HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA

Dr. Ramiro Lara R.

National Heart, Lung, and Blood Institute National High Blood Pressure Education Program

U.S. Department of Health and Human Services

National Institutes of Health

Sptimo Informe del Joint Nacional Comit sobre Prevencin, Deteccin, Evaluacin y Tratamiento de la Hipertensin Arterial (JNC 7)

National Heart, Lung, and Blood Institute

Por que el JNC 7?

Publicacin de muchos y nuevos estudios.

Necesidad de una gua clara y concisa til para clnicos.

Necesidad de simplificar la clasificacin de la tensin arterial.

Riesgo de Enfermedad Cardiovascular

Prevalencia HTA ~ 50 millones personas en los EE.UU. La relacin de presin arterial y riesgo de ECV es continua, consistente e independiente de otros factores de riesgo. Cada incremento de 20 mmHg en PAS 10 mmHg en PAD dobla el riesgo de ECV en todo el rango de TA a partir de 115/75. La prehipertensin, seala la necesidad de incrementar la educacin para reducir los niveles de PA y prevenir el desarrollo de HTA JAMA Mayo 21, 2003

Beneficios de la Reduccin de la TA

Reduccin porcentual en promedio Incidencia Ictus Infarto de miocardio 3540% 2025%

Insuficiencia Cardiaca

50%

Evaluacin del paciente

La evaluacin de los pacientes con hipertensin arterial documentada tiene tres objetivos: 1. Confirmar el estilo de vida e identificar otros factores de riesgo cardiovascular o enfermedades concomitantes que afectan al pronstico y condicionan el tratamiento. 2. Investigar las causas identificables de TA elevada. 3. Confirmar la presencia o ausencia de lesin en rgano diana y/o enfermedad cardiovascular.

EVALUACION CLINICA DEL PACIENTE CON HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA

Interrogatorio
Examen fsico : Toma de TA

Exmenes Paraclinicos

FACTORES DE RIESGO CV
Hipertensin* Tabaco Obesidad* (IMC >30 kg/m2) Vida sedentaria Dislipemia*

Diabetes mellitus* Microalbuminuria o TFG estimada <60 ml/min Edad (varones > 55 aos, mujeres > 65 aos) Antecedentes familiares de enfermedad CV prematura
(en varones de < 55 aos o mujeres < 65)
*Componentes del sndrome metablico.

Medida de la PA en la consulta
Utilizar un mtodo auscultatorio con un aparato adecuadamente calibrado y validado. El paciente debe estar tranquilamente sentado durante 5 minutos en una silla (no en una camilla de exploracin), con los pies en el suelo y el brazo apoyado y a la altura del corazn. Se debe utilizar un manguito de tamao adecuado para asegurar la exactitud de la medida. Deben hacerse al menos dos medidas. El personal sanitario debe proporcionar al paciente sus cifras exactas de TA y los objetivos a alcanzar, tanto verbalmente como por escrito.

Tcnicas de medida de la PA
Mtodo Descripcin breve

En consulta

Monitorizacin Ambulatoria de la Presin Arterial (MAPA)

Automedida de la PA

Dos tomas, con 5 minutos de diferencia, sentado. Si cifras altas, confirmar en el brazo contralateral. Indicado para evaluar la hipertensin de bata blanca. Si la PA no disminuye un 1020% durante el sueo, puede indicar incremento en el riesgo cardiovascular. Proporciona informacin sobre la respuesta al tratamiento. Puede contribuir a mejorar la adherencia al tratamiento y a evaluar la hipertensin de bata blanca.

Clasificacin de la Tensin Arterial

Clasificacin TA
Normal Prehipertensin Hipertensin Estadio 1 Hipertensin Estadio 2

TAS mmHg
<120 120139 140159 >160 y o o o

TAD mmHg
<80 8089 9099 >100

Causas identificables de Hipertensin

Apnea del sueo Inducida por frmacos u otras causas relacionadas Enfermedad renal crnica

Aldosteronismo primario Enfermedad renovascular

Tratamiento crnico con esteroides y sndrome de Cushing Feocromocitoma Coartacin de la aorta Enfermedad de tiroides o paratiroides

Lesin de rganos diana

Corazn Hipertrofia ventricular izquierda Angina o infarto de miocardio previo Revascularizacin coronaria previa Insuficiencia cardiaca Cerebro Ictus o A.I.T. Enfermedad renal crnica Enfermedad arterial perifrica

Retinopata

Pruebas de Laboratorio
De rutina: Electrocardiograma Anlisis de orina Glucemia y hematocrito Potasio srico, creatinina o la estimacin de TFGR y calcemia Perfil lipdico, tras 9- a 12-horas de ayuno, que incluye HDL, LDL, colesterol, y triglicridos

ECOCARDIOGRANA

Objetivos del tratamiento

Reducir la morbilidad y mortalidad por enfermedad cardiovascular o renal.

Conseguir los objetivos de presin arterial sistlica especialmente en personas de >50 aos.

Modificacin del estilo de vida

Intervencin Reduccin de peso Plan de comidas DASH Efecto aproximado en la reduccin de la presin arterial sistlica (rango)
520 mmHg/por cada 10 kg perdidos

814 mmHg

Reduccin del sodio de la dieta Actividad fsica

Moderar el consumo de alcohol

28 mmHg
49 mmHg 24 mmHg

Algoritmo de tratamiento de la hipertensin

Modificacin del estilo de vida

Si no se consiguen los objetivos de presin arterial (<140/90 mmHg <130/80 mmHg en pacientes con diabetes o enfermedad renal crnica)

Elegir inicialmente un frmaco

Sin indicaciones o contraindicaciones especficas Hipertensin grado 1

(PAS 140159 or PAD 9099 mmHg) Diurticos tiazdicos en la mayora de los casos. Se puede considerar IECA, ARA, BB, CCB, o combinacin

Con indicaciones o contraindicaciones especficas Frmaco (s) para las situaciones especficas
Otros frmacos antihipertensivos (diurticos, IEAC, ARA, BB, CCB)

Hipertensin grado 2
(PAS >160 o PAD >100 mmHg) Combinacin de 2 frmacos en la mayora de las situaciones (generalmente diurticos tiacdicos y IECA, o ARA, o BB, or CCB)

No se consiguen los objetivos de presin arterial Optimizar dosis o aadir frmacos adicionales hasta conseguir los objetivos de presin arterial. Considerar la consulta con especialista en hipertensin.

Clasificacin y manejo de la tension arterial en adultos

Clasificacin de TA Normal TAS* mmHg <120 TAD* mmHg y <80 Modificacin del estilo de vida Estimular S No est indicado utilizar frmacos antihipertensivos. Frmaco (s) de las indicaciones especificas. Iniciar el tratamiento farmacolgico Sin contraindicaciones absolutas Con indicaciones especficas

Prehipertensin 120139 o 8089

Hipertensin grado 1

140159 o 9099

Hipertensin grado 2

>160

o >100

*La categora est determinada por las cifras ms altas de tensin arterial. El inicio de la terapia combinada debe cauteloso en aquellas situaciones de riesgo de hipotensin ortosttica . Tratar a los pacientes con enfermedad renal crnica o diabetes para conseguir unas cifras de PA < 130/80 mmHg.

Diurticos tiazdicos en la Frmacos para mayora de casos. Se puede indicaciones considerar ACEI, ARB, BB, especficas. CCB, o la combinacin. Se necesitan otros Combinacin de dos frmacos frmacos en la mayora de antihipertensivos casos (generalmente (diurticos, ACEI, diurticos tiazdicios y ACEI ARB, BB, CCB) or ARB or BB or CCB).

Seguimiento y control
Los pacientes deben acudir para el seguimiento y ajuste de la medicacin hasta que se alcance el objetivo de TA. Se necesitan visitas ms frecuentes en el estadio 2 o cuando existan condiciones de comorbilidad. El potasio srico y la creatinina se deben monitorizar 12 veces al ao.

Seguimiento y control
(continuacin)
Tras alcanzar el objetivo de TA de forma estable, las visitas de seguimiento sern a intervalos de 3 a 6 meses. Comorbilidades, tales como la insuficiencia cardiaca, enfermedades asociadas tales como la diabetes y la necesidad de pruebas de laboratorio, influyen en la frecuencia de las visitas.

Urgencias y Emergencias Hipertensivas

Pacientes con marcados aumentos de TA y dao agudo de rganos diana (p.ej., encefalopata, infarto de miocardio, angina inestable, edema pulmonar, eclampsia, ACV, trauma craneal, hemorragia arterial amenazante para la vida, o diseccin artica) requieren hospitalizacin y tratamiento farmacolgico por va parenteral. Pacientes con PA marcadamente alta pero sin dao agudo de rganos diana no suelen requerir hospitalizacin, pero deberan recibir inmediatamente tratamiento antihipertensivo combinado.

Causas de hipertensin refractaria

Toma inadecuada de la tensin arterial Exceso de sodio en la dieta Terapia inadecuada con diurticos Medicacin Dosis inadecuadas

Interacciones medicamentosas y efectos de ciertas sustancias sobre la tensin arterial (e.j., antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), drogas de abuso, simpaticomimticos, anticonceptivos orales) Automedicacin y productos de herbolario Exceso de la ingesta de alcohol Hipertensin arterial secundaria a otras patologas

CONCLUSIONES
Para las personas mayores de 50 aos la Tensin arterial sistlica (TAS) es ms importante que la diastlica como factor de riesgo cardiovascular
A partir de 115/75 mmHg, el riesgo cardiovascular se dobla con cada incremento de 20/10 mmHg para cualquier rango de Tensin arterial. Las persona que son normotensos a la edad de 55 aos tiene un riesgo del 90% de desarrollar HTA en el resto de su vida. Aquellos con una TAS de 120139 mmHg o TAD de 8089 mmHg deben ser considerados prehipertensos y requeriran modificaciones hacia estilo de vidas saludables para prevenir enfermedades cardiovasculares.

CONCLUSION (cont)
Los diurticos tipo tiazidas deberan ser la opcin teraputica inicial para la mayora de los hipertensos, bien solos o combinados con medicamentos de otras categoras. Ciertas condiciones de alto riesgo son indicaciones obligatorias para medicamentos de otras categoras. La mayora de los pacientes requerirn dos o ms medicamentos antihipertensivos para conseguir el objetivo de control de la tensin arterial. Si la presin arterial esta 20/10 mmHg por encima del objetivo, se debe iniciar el tratamiento con dos medicamentos, uno de los cuales debera ser un diurtico tipo tiazida

CONCLUSION (cont)
La terapia ms efectiva prescrita por el mdico mas concienzudo controlara la TA, solo si el paciente esta suficientemente motivado. La motivacin mejora cuando los pacientes tiene experiencias positivas con , y confan en, el mdico. La empata forja la confianza y es un poderoso motivador. El buen juicio de un medico responsable continua siendo primordial.