Glomerulonefrite cronice

Glomerulonefrita cronica
Anomalii urinare progresive

- proteinurie nefritica (<3,5 g/zi/ 1,73m2) - proteinurie nefrotic (>3,5 g/zi/ 1,73m2) si/sau - hematurie - HTA
- declinul functiei renale - Biopsia renala diagnostic histologic

Glomerulonefrita cronica
-Etiologie
- post infectioasa: GN poststreptococica, sifilis,

endocardita, infectie HIV - diabet - neoplazii: Hodgkin, limfoame, melanom - boli sistemice: LED, PR, Sogren, dermatomiozita, Goodpasture, sarcidoza, amiloidoza - rejectie cronica de grefa renala, - sindromul Alport - toxice: Au

Diagnosicul glomerulonefrita cronica

- urmarirea evolutiei GNA - sindrom nefritic/nefrotic - HTA - evolutie uneori severa - anemie + HTA - IRC - greu de diferentiat de alte nefropatii cronice Sugereaza GNC: - proteinuria + microhematurie - eco: rinichi simetrici, mici + calice normale

Anatomopatologic

Aspect histologic in GNC

1. glomerulopatia cu modificri minime 2. glomeruloscleroza focal segmentar 3. glomerulonefrita mesangioproliferativ 4. glomerulonefrita membranoproliferativ 5. glomerulopatia membranoas 6. nefropatia diabetic 7. S Alport

Nefropatia glomerular cu modificri minime

80% din cazurile de sindrom nefrotic ntlnite la copii sub 16 ani i 20% din cazurile aprute la aduli. inciden maxim ntre 6-8 ani

Etiologie
Idiopatic Cresterea incidentei HLAB12 sugereaza predispozitie genetica

Asociat cu medicamente ce determina nefrita interstitiala (rifampicina,AINS) HIV Consum de heroina, Boala Hodgkin si alte limfoame

Prezentare clinic
Sindrom nefrotic :
Proteinurie >33,5 g/yi (la copii proteine cu GM mare IgG si 2-macroglobulina) Hipoalbuminemie Edeme Hiperlipidemie Lipiduria diateza trombotic Declin n GFR n 1030%.

Diagnostic anatomopatologic
MO : Arhitectura normal IF : -tipic fr depozite de imunoglobuline i complement -uneori moderat hipercelularitate mezangial i rare depozite de C3 i Ig M -ocazional depozite de IgA la fel ca n nefropatia cu Ig A

ME : distrugerea difuz a proceselor podocitare

(considerat anterior fuziunea proceselor podocitare)

Nefron normal

MCD

ME: distrucia (fuzionarea) proceselor podocitare

IF: mici depozite mezangiale de Ig M

Tratament
prognostic bun remisie spontan 30-40% copii, mai puin la aduli.

Glucocorticoizi: 90% copii i 50% aduli au remisie dup 8 spt. de prednison - copii 60 mg/m2/zi 4 spt urmat de 40 mg/m2 nc pt 4 spt; - adultii 1-1.5 mg/kg /zi 4 spt, urmat de 1 mg/kg nc 4 spt; 90% aduli au remisie dac terapia dureaz 20 -24 spt.

Ageni alkilani: Ciclofosfamida (2-3 mg/kg/zi) sau clorambucil (0.1-0.2 mg/kg/zi) se ncep dup remisia indus de GS, se continu 8 - 12 spt. Ciclosporina induce remisiune n 60 - 80% cazuri. Agenii citotoxici pot induce remisie la cazurile steroid rezistente. Efecte secundare: risc de infertilitate, cistit, alopecia, infecie i cancer.

Glomeruloscleroza focal segmentar

Diagnostic anatomopatologic
MO: colaps segmentar glomerular afectnd < 50% din glomeruli, cu depunere de material hialin amorf, proces ce afecteaz preponderent glomerulii juxtamedulari. ME constat alterarea epiteliului glomerular.

Nefron normal

GSFS

GSFS HIV :disparitia anselor capilare, colapsul matricei mezangiale, hipertrofia cel.epiteliale

Etiologie
Idiopatic (majoritatea) n asociere cu boli sistemice sau medicamente: HIV, DZ, boala Fabry congenital (hipertensiune capilar glomerular): oligonefropatie, agenezie unilateral renal.

Etiologie
Ctigat: nefropatie de reflux, glomerulonefrite sau nefrita tubulointerst.

Alte boli ca rspuns adaptativ: obezitatea din sleep apneea, disautonomia familial. Consumul de heroin.

Prezentare clinic
Sindrom nefrotic 66% din cazuri: Proteinurie neselectiv >33,5 g/24 ore, edeme, lipidurie, hipoalbuminemie, hiperlipidemie, diatez trombotic, declin lent n GFR n 1030%. HTA IRA uoar. Sediment urinar anormal:hematii, cilindrii hematici, leucocite.

Tratament
Remisie spontan rar. Glucocorticoizi: proteinuria se remite dup 8 spt la 20-40% din pacieni i dup 16-24 spt rspund 70%. Ciclofosfamida i ciclosporina, induc remisia parial/complet la 50-60% cazuri. Mycophenolate mofetil este o optiune la cazurile rezistente.

Tratament
Transplantul renal este complicat de recurena GSFS n 50% din cazuri i de pierderea grefei.

Factori asociai cu risc crescut de recuren: - interval scurt ntre debutul GSFS i ESRD, - vrsta tnr la debut, - hipercelularitate mezangial.

Factori de prognostic nefavorabil

Hipertensiunea arterial Funcia renal anormal Rasa neagr

Proteinuria de rang nefrotic

Glomerulonefrita proliferativ mezangial

La 5-10% din pacienii cu sindrom nefrotic idiopatic biopsia renal constat creterea difuz a celularitii glomerulare prin proliferarea mesangial, endotelial i infiltrare cu monocite.
IF: depozite de IgA, IgG, IgM

GPM - IF

Glomerulonefrita membranoproliferativ (mezangiocapilar)

GNMP - creterea grosimii MBG i a nr. celule

Diagnostic anatomopatologic
proliferare difuz: celule mezangiale i infiltrarea glomerulilor cu macrofage; expansiunea matricei mezangiale, ngroarea i duplicarea membranei bazale glomerulare (ina de tramvai).

Etiologie:

Tip 1

Idiopatice
Tip I: cu depozite imune subendoteliale i mezangiale (complexe imune fara complement) (90%) Tip II: cu depozite dense intramembranoase (C3 fara complexe imune) Tip III: caracteristici mixte ntre GNMP i nefropatia membranoas

Tip 2

 Boli sistemice imunologice: SLE, crioglobulinemia mixt, sdr Sjgren

Infecii cronice: hepatita cronica activa si ciroza (de obicei asociata cu hepatita B sau C), HIV, endocardita infectioas, abcese viscerale.

Cancere, leucemii, limfoame. Consum de heroin, sarcoidoz, microangiopatia trombotic

Prezentare clinic:
Combinaii variabile de sdr nefritic i nefrotic. Declin acut sau subacut n GFR. Sediment urinar microhematurie
Proteinurie frecvent de rang nefrotic

Tratament
Corticosteroizi Imunosupresoare Anticoagulante i antiagregante plachetare Plasmaferez (nlturarea anticorpilor, antigenelor i CIC) Ciclosporina A (ntrerupe rspunsul imun inhibnd producia de mRNA al IL2) *n toate situaiile n care GNMP asociaz o infecie, gestul terapeutic iniial const n eradicarea acesteia !!!

Glomerulopatia membranoas

 MO: ngroarea difuz a MBG, mai evident dup colorarea cu acid periodic Schiff (PAS). Boala de complexe imune

GNM Diagrama comparativa intre stadiile evolutive

Etiologie
Principala cauz a SN la aduli (3040%). Incidena maxim la 30-50 ani, Raport F:B=2:1, Hipertensiunea apare la 10 -30% din cazurile n IRC

Etiologie
Idiopatica (majoritatea) Boli sistemice sau medicamente: hepatita B i C, sifilis, malaria, schistosomiaza, filariaza, endocardita. Neoplazii: carcinom de sn, plmn, colon, stomac i esofag; melanom; neuroblastom.

Medicamente : penicilamine, captopril, AINS, probenecid,

Etiologie
Boli autoimune sistemice: SLE, artrita reumatoida, sdr Sjgren, boala Hashimoto, boala Graves, boala mixta de tesut conjunctiv, ciroza biliara primitiv, spondilita ankilopoetica, dermatita herpetiforma, miastenia gravis, sarcoidoza, DZ, boala Crohn, sdr Guillain-Barr, boala WeberChristian, sdr Fanconi, deficit 1 antitripsin.

Diagnostic clinic:
Sindrom nefrotic

Evoluie:
Sdr nefrotic se remite spontan sau complet la 40% din pacienti. 30- 40% fac recderi repetate. 10 20% sufer declin progresiv lent n GFR cu ESRD n 1015 ani.
Factori de prognostic grav : - sex masculin - vrst naintat - HTA - proteinuria sever - hiperlipidemia

Tratament
Trialuri controlate cu glucocorticoizi nu au aratat ameliorarea proteinuriei sau protectie renal. Ciclofosfamida, clorambucil i ciclosporina au artat reducerea proteinuriei i/sau declinului n GFR. Transplantul este tratamentul la pacieni cu ESRD.

NEFROPATIA DIABETIC

 Principala cauz a insuficienei renale de stadiu terminal. nefropatia complic 30% din cazurile de DZ tip 1 i 20% din cazurile de DZ tip 2. Diagnostic morfopatologic Glomeruloscleroza diabetic difuz Glomeruloscleroza nodular = Boala Kimmelstiel Wilson : patognomonic pt.nefropatia diabetica

Factorii de risc ai afectrii glomerulare:

Hiperglicemia Hipertensiune glomerular i hiperfiltrare Hipertensiune sistemic Proteinuria Fumatul Polimorfismul genelor implicate n activitate axei RAA Hiperlipemia

Etiopatogenie
hipertensiunea i hiperfiltrarea glomerular microalbuminuria (30-300 mg/24 ore) apare dup min 5 ani de evoluie a DZ 1. proteinuria apare dup 5-10 ani de la instalarea microalbuminuriei. ESRD apare dup 5-10 ani de la instalarea nefropatiei.

Diagnostic

Pacient cu diabet zaharat rinichii de dimensiuni normale sau crescute retinopatie diabetic proliferativ sediment urinar

Diagnostic anatomopatologic
MO: ngroarea membranei bazale i expansiunea mesangial prin acumulare de matrice extracelular (glomeruloscleroza PAS pozitiv). Aterosclerova vaselor renale dimensiuni normale sau crescute ale rinichilor IF: depunere de IgG n MBG n patern liniar

Glomeruloscleroza difuz

Glomeruloscleroza difuz i arterioloscleroza

Boala Kimmelstiel-Wilson

Coloraie PAS : ngroarea membranei bazale tubulare

Factorii trigger ai hiperproduciei de matrice extracelular:

hipertensiune glomerular
efect direct al hiperglicemie pe cel mesangiale
produi finali de glicare avansat

factori de cretere (GH, ILGF 1, Ag II)

citokine TGF-

hiperlipidemia

 glicozuria induce reabsorbia glucozei legat de Na din tubii proximali, crescnd volumul extracelular i Na din organism. eliberare de peptid natriuretic din Mo cardiace induce natirureza prin dilatarea arteriolei aferente, ceea ce crete presiunea intraglomerular i RFG. hipertensiunea glomerular susinut duce la ngroarea MBG, creterea produciei de matrice extracelular i glomeruloscleroz

Alte leziuni renale in DZ

Pielonefrita cronica
Necroza papilar macro- i microscopic

Tratament
Scopul este de a ncetini progresia nefropatiei prin controlul glicemiei *HbA1C ~ 6,5% HTA (<140/90 mmHg) presiunii capilare glomerulare (medicaie) Glicemia: dieta, ADO i insulin. IECA i BRA medicaia de ales ptr controlul HTA i cea intraglomerular.

Toi patientii cu diabet trebuie urmarii anual pt depistarea microalbuminuriei !

Mecanismul de aciune al IECA i BRA: inhib aciunea Ag II vascular sistemic i arteriolele

eferente.
atenueaz efectul stimulator al Ag II asupra proliferrii celulare glomerulare i producerii de matrice.

beneficii:

ntrzie timpul de instalare a ESRD cu 50% la pacienii cu DZ 1. independente de valorile TA Pacienii cu nefropatie peste 12 ani trebuie s primeasc

Tratament
80% pacienii cu DZ au nevoie de mai multe medicamente pt controlul HTA i nefroprotectie. dializa peritoneal sau hemodializa transplant renal, cu/fr transplant de pancreas

AMILOIDOZA RENAL

Tipuri de amiloid
Tipul AA : structura beta-pliat polipeptid asociat amiloidului, derivat din proteine serice plasmatice (SAA = serum associated amyloid) depunere : ficat, splin, rinichi Tipul AL : structura beta-pliat polipeptid derivat din poriunile N-terminale ale lanurilor uoare de IgG depunere : cord, tub digestiv, piele, muchi

 Cea mai frecv boal infiltrativ glomerulara Amiloidul se depoziteaz n glomerul i membran bazal tubular La coloraia rou Congo, n lumin polarizat, apar cristale birefringente de culoare verde crud (Granny Smith apple). Diagnosticul de amiloidoz se stabilete prin biopsie rectala, renala

Amiloidoza localizata
Rinichiul este mrit de volum, cu consisten ferm, palid-albicios translucid (rinichi mare slninos).
Microscopic - depunere selectiv la nivelul capilarelor glomerulare, mezangiu, n peretele arterelor mici, subendotelial i la nivelul membranei bazale n tubii contori, ce conin n lumen cilindri hialini. Evoluia este spre sindrom nefrotic, cu insuficien renal cronic i deces.

Splina este mrit, dur, palid-albicioas

Sindromul Alport
Boal cu caracter ereditar, ntlnit mai frecvent la vrsta tnr i n special la sexul masculin. Transmiterea genetic: variabil, fie autosomal dominant, fie autosomal recesiv, fie uneori legat de cromozomul X

Clinic:
Surditate
tip neuro-senzorial

de

Afectare ocular (mai rar): sferofakie, conus cornean, rareori disfuncie cerebral Afectare renal: hematurie microscopic sau macroscopic cu caracter recurent asociat uneori cu proteinurie redus

Boala cronica de rinichi

Pierdere progresiva a functiei renale in luni/ani Sindr de retenie azotata
HTA, DZ, obezitate, glomerulonefritele, boala lupica Rinichi polichistic, adenom de prostata Infectii HIV, Ateroscleroza nefropatia ischemica Medicamente (AINS) heroina

Simptome nespecifice initial Poate fi identificata in prezenta complicatiilor Boala cardiovasculara Anemie Pericardita

Simptome si semne
Initial simptome nespecifice Crestrea creatininei, uree, K-emia HTA si/sau insufcienta cardiaca Astenie anemie (deficit de eritropoietina) Retentie volumica risc de EPA Hipocalcemie ( defict de 1,25 hydroxyvitamin D3) Hiperfosfatemie (reducerea excretie de fosfati) cu hiperparatiroidism secundar
Osteodistrofia renala

Ateroscleroza accelerata (calcificari vasculare), disfunctie cardiaca agravata prognostic grav prin deces CV si evenimente cardiovasculare majore Greta, senzatie de voma Acidoza metabolica

Stadiile bolii cronice renale

Stadiul 1
Usoara diminuare a functiei renale GFR (90 mL/min/1.73 m2). Modificari in examenul de urina

Stadiul 2
Reducere usoara GFR (60-89 mL/min/1.73 m2) Modificari examen de urina, imagistica renala

Stadiul 3
Reducere medie GFR (30-59 mL/min/1.73 m2 stadiul 3A (GFR 45-59) si stadiul 3B (GFR 30-44)

Stage 4
Reducere severa GFR (15-29 mL/min/1.73 m2) pregatirea pentru terapia de substitutie renala

Stage 5 (EDRS)
IR definita (GFR <15 mL/min/1.73 m2, cu terapie permanenta de substitutie renala

Investigatii paraclinice
Ex urina
microalbuminurie/ macroalbuminurie hematurie

Ecografia renala Creatinia, eGRF, uree, cystatin C ionograma

Screening pentru boala cronica renala

Varsta > 60 ani HTA Diabetul Obezitatea Antecedentele de boala renala Screening GFR e /1.73 m2 din creatinina serica masurarea albumina / creatinina urinara dipstick pentru hematuria.

Screening pentru boala cronica renala

Referirea pacientului spre nefrolog
eGFR/1.73m2 < 30 sau descrestere > 3 mL/min/an, urine albumin/creatinine > 300 mg/g TA este greu de controlat Hematurie sau alte date ce sugereaza GNC Terapia de substitutie renala

Tratament
Obiective
Incetinirea progresiei deteriorarii functiei renale Cresterea supravietuirii

Masuri terapeutice
IECA si BRA Controlul HTA <140/90, 135/85 in DZ
Asocierea la IECA, BRA a ACa nondihidropiridinici

Controlul dilipidemiei
statine

Eritropetina, calcitriol (D3)