INFECCION RESPIRATORIA AGUDA

Es el conjunto de infecciones del aparato respiratorio causadas por microorganismos virales, bacterianos y otros, que adems presente:
1. Perodo inferior a 15 das, 2. Presencia de uno o ms sntomas o signos clnicos como, tos, rinorrea, obstruccin nasal, odinofagia, otalgia, disfona, respiracin ruidosa, dificultad respiratoria, 3. Puede estar o no acompaada de fiebre..

EPIDEMIOLOGA
Primera causa de morbilidad y mortalidad general en nuestro medio, Primera causa de consulta a los servicios de salud e internacin en menores de cinco aos. Los nios desarrollan entre tres a siete IRAs cada ao, que, dependiendo de la intensidad y el estado general, pueden ser leves, moderados o graves, Estas ltimas responsables de una mortalidad importante en lactantes y menores de cinco aos

Incidencia relativa de las IRAs

SUBREGIN CENTROAMRICA: MORTALIDAD INFANTIL POR SEXO, 1995-2005

Total Costa Rica 12.1

Hombres 13.7

Mujeres 10.5

El Salvador Honduras

32.0

34.9

29.0

35.0

39.7

30.2

Nicaragua

43.4

48.5

38.0

Guatemala
Fuente: CEPAL

46.0

50.5

41.3

Diez primeras causas de mortalidad general (Tasa por 100,000 habitantes) 1997-1998
No.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Causas en hombre
Neumonas Diarreas Homicidios Infarto agudo del miocardio Cncer Desnutricin Heridas/Fracturas/Traumas Cirrosis heptica Evento Cerebro Vascular Septicemia

Causas en mujeres
Neumonas Diarreas Desnutricin Cncer Infarto agudo del miocardio Septicemias Evento Cerebro Vascular Heridas/Fracturas/Traumas Anemias Cirrosis heptica

Fuente: CEPAL, 66% de mortalidad total (7.4) corresponde a la mortalidad infantil.

Mortalidad infantil y en nios de 1-4 aos

Causa Afecciones perinatales Neumonas Diarrea Desnutricin Total Infantil 1-4 aos 46 2.3 50.5 16.5 08.8 02.3 78.6 26.0 24.3 10.6 60.3

Fuente: OPS, disponible en http://www.ops.org.gt/docbas/Guatemala.pdf

Factores relacionados con la infeccin respiratoria aguda

Variacin climtica: con aparicin epidmica en las pocas de mayor humedad ambiental. Hacinamiento. Desnutricin. Contaminacin del medio ambiente. Uso inadecuado de antibiticos y autoformulacin. Factores intrnsecos del husped. Sexo y edad, Ms frecuentes en los varones? Falta de alimentacin materna.

EPIDEMIOLOGA
1. Resfriado comn. 2. Faringoamigdalitis. 3. Otitis media. 4. Crup. 5. Neumona.

IRAs Y TRATAMIENTO
68% de los antibiticos prescritos por mdicos se considera inadecuado. 39% de pacientes recibieron tratamientos de accin cuestionada o no comprobada (Descongestionantes, expectorantes, mucolticos y antitusivos). Abuso de broncodilatadores, 40% de <1 a y 30% 1-2 a recibieron 1 ms drogas antiasmticas.
Ferro Bricks L, Leone C; Teraputica de las infecciones respiratorias agudas: Problemas y desafos en la mejora de las prescripciones peditricas. Investigacin IRA (001-188) OMS programa AIEPI, 2003

Resfro Comn (Flu)

Aliviar la obstruccin nasal. Controlar la fiebre (Acetoaminofn) Alimentacin normal. Ofrecer lquidos con frecuencia. Detectar complicaciones.

Resfro Comn (Flu)

USO DE ANTIVIRALES
Prevencin: FDA ha aprobado 3 medicamentos antivirales (amantadina, rimantadina y oseltamivir). Tratamiento: Aprobados 4 medicamentos (amantadina, rimantadina, zanamavir y oseltamivir).

Lo anterior exclusivamente para casos de influenza.

Resfro Comn (Flu)

QUIENES DEBEN SER TX Personas de 65 aos de edad en adelante; Nios de 6 a 23 meses de edad; Personas con afecciones mdicas crnicas (cardiopata, enfermedad pulmonar, diabetes) y mujeres embarazadas. No aprobadas para menores de un ao.

EFECTOS COLATERALES
Amantadina y Rimantadina
Efecto incluyen SNC como nerviosismo, ansiedad, dificultad de concentracin y mareos. Los efectos se observan ms con la amantadina que rimantadina. Gastrointestinales: Nausea y prdida del apetito. En personas con enfermedades prolongadas puede observarse efectos secundarios ms severos como alucinaciones, agitacin y convulsiones. Los efectos secundarios disminuyen o desaparecen despus de una semana.

Zanamivir
Es inhalada y puede provocar efectos colaterales, especialmente en asmticos o con otra enfermedad pulmonar crnica. Disminuye la funcin pulmonar y ha sido reportado broncoespasmo. No se recomienda en personas con enfermedades pulmonares subyacentes como asma y enfermedad pulmonar crnica obstructiva.. Otros efectos (<5%) son diarrea, nusea, sinusitis, infeccin nasal, bronquitis, cefalea y vrtigo).

Oseltamivir
Los principales efectos colaterales reportados incluyen nusea y vmitos, los cuales disminuyen su severidad si se toma el medicamento con los alimentos. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR), April 25, 2003 / Vol. 52 / No. RR-08.

Faringoamigdalitis Aguda
Enfermedad ms vista por mdicos. Sobrediagnosticada Mayoritariamente de origen viral Ms frecuente en los meses fros y lluviosos. Estreptococo hemoltico grupo A

Uso de antibiticos
Estudios en CR y USA sugieren que el uso de antibiticos reducen el riesgo de FR y ERC. Gordis L. Effectiveness of comprehensive-care
programs in preventing rheumatic fever. N Engl J Med 1973;289:3315. Arguedas A, Mohs E. Prevention of rheumatic fever in Costa Rica. J Pediatr 1992;121:56972.

En pases desarrollados se realiza cultivo antes de iniciar el antibitico. Pases en desarrollo no siempre es posible realizarlo por costos o disponibilidad. Estudios demuestran que los signos y sntomas del EBHGA no son especficos para hacer un diagnstico confiable clnicamente. Ebell MH, Smith MA Barry HC, et al. The rational clinical examination.
Does this patient have strep throat? JAMA 2000;284:291218. Shulman ST. Streptococcal pharyngitis: diagnostic considerations. Pediatr Infect Dis J 1994;13:567 71.

Solo 10-20% de pacientes con dolor de garganta tienen EBHGA. McIsaac JW, et al A clinical score to reduce unnecessary antibiotic use in patients with
sore throat, Can Med Assoc J 1998;158:75-83

Situacin actual de la FR/ERC

En contraste con los pases con alto ingreso per cpita, la incidencia de FR es de 5/100,000 habitantes anual y la ERC es de 1-10/1000. OMS estima que anualmente la FR/ERC afecta a 12 millones de personas de pases con bajos o bajo-medio ingresos per cpita. Muertes anuales por FR/ERC es de 40,000 anuales en esos pases (OMS). Representa una carga enorme para los servicios mdicos y quirrgicos, adems causan dificultad a los pacientes y a sus familias, con hospitalizaciones repetidas, incapacidad y muerte prematura. Rimoin, A W et al. Arch Dis Child
2005;90:1066-1070

Algunas conclusiones en la literatura mundial

Conclusin: Los antibiticos son modestamente eficaces en reducir los sntomas de la faringitis aguda. Su eficacia es menor en prevenir las complicaciones de la misma.
Del Mar CB, Glasziou PP, Spinks AB Antibiticos para la faringitis (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Nmero 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible a: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). [Biblioteca Cochrane] Sharland M, Kendall H, Yeates D, Randall A, Hughes G, Glasziou P, Mant D Antibiotic prescribing in general practice and hospital admissions for peritonsillar abscess, mastoiditis, and rheumatic feber in children: time trend analysis BMJ 2005; 331:328-9 [Medline]

Comentario: Estudio en adultos, UK informa reduccin de FR y ERC a pesar del descenso en el uso de antibiticos, recordar que hay otros factores asociados a FR y ERC (estndares de vida). Estos datos son en adultos, precaucin al extrapolarlos a nios.

Criterios de OMS (CDR)

FARINGITIS < 5 AOS Dolor de garganta Rinorrea Tos Fiebre

Criterios

Exudado Farngeo + Adenopata Cervical

Alta sospecha de EBHGA

Uso de antibiticos para prevenir FR y ERC

SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE REGLAS CLNICAS SELECCIONADAS

Los CDR actuales de OMS son altamente especficos pero muestran una baja sensibilidad , adems no detecta cerca del 96% de nios con SBHGA demostrado por cultivo y que dejaran de ser tratados.

Para pases con prevalencias altas de FR y ERC se requieren de criterios sensibles.

Rimoin, A W et al. Evaluation of the WHO clinical decision rule for streptococcal pharyngitis Arch Dis Child 2005;90:1066-1070
Copyright 2005 BMJ Publishing Group Ltd.

Faringoamigdalitis Aguda
CRITERIOS CLNICOS PARA DECIDIR EL USO DE ANTIBITICOS
McIsaac JW, et al A clinical score to reduce unnecessary antibiotic use in patients with sore throat, Can Med Assoc J 1998;158:75-83

Paso 1
CRITERIO Temperatura > 38.5 C No tos Adenopata cervical anterior Edema amigdalino o exudado Edad 3 14 aos Edad 15 44 aos Edad 45 aos PUNTAJE 1 1 1 1 1 0 -1

Paso 2

OTITIS MEDIA AGUDA

OTITIS MEDIA AGUDA

OTITIS MEDIA AGUDA

Las drogas de segunda lnea se reservan para:

Fracaso del tratamiento inicial (persistencia de fiebre u otalgia 48-72 horas). Infeccin persistente a pesar del tratamiento inicial de 10-14 das. Poca tolerancia a antibiticos de primera lnea. Alta incidencia de organismos resistentes en la comunidad. Cultivo de secrecin tica positivo para bacterias resistentes, mediante antibiograma. Coexistencia de conjuntivitis ipsilateral.

EPIDEMIOLOGA

 La tasa de mortalidad por neumona es 16.5% (<1 ao) y 26% (1-4 aos) para Guatemala, 2 causa de muerte despus de eventos perinatales. Para Latinoamrica 2 a 7 %. Se estima que ms de cuatro millones de nios mueren anualmente por esta condicin. Los factores de riesgo para morbilidad y mortalidad en neumona son: edad, bajo peso al nacer, alto grado de desnutricin, bajo nivel socioeconmico, hacinamiento, no lactancia materna, inmunizaciones incompletas y tabaquismo

DIAGNSTICO
Clnica Radiologa Cultivo Otros
Hemograma Velocidad de sedimentacin Protena C Reactiva

Diagnstico Radiolgico

Absceso pulmonar

Nivel hidroareo

Atelectasia lbulo inferior izquierdo

Cuerpo Extrao

Cuerpo Extrao

bronquiectasias

Colapso pulmonar derecho

Edema agudo del pulmn

neumomediastino

Neumona (legionela)

Neumona lbulo derecho

Neumona lbulo derecho

Neumona lbulo medio

Neumona atpica

Neumona tpica

Neumona por micoplasma

Patrn intersticial

Patrn mixto

Placa espirada

Placa inspirada

Tuberculosis

Neumona estafiloccica

CRITERIOS DE INGRESO
Menores de 2 meses FR> 60 por minuto Tiraje intercostal Fracaso teraputico ambulatorio Neumona multilobar Enfermedad subyacente o extrapulmonar Neumona recurrente Dificultad para mantener la hidratacin Inmunocomprometidos Incapacidades familiar para cuidar al nio (Riesgo social). Leucocitos < 4,000 >20,000 por mm Neutrfilos <1,000 mm Saturacin de O2 <89% por oximetra de pulso o PaO2 < 60 mmHg

TRATAMIENTO DE SOSTN
Hidratacin:1200-1500 mL/m/da. Electrlitos: sodio: 40-50 mEq/L, Potasio: 30 mEq/L. Oxgeno en caso de dificultad respiratoria, a 3 Litros por minuto. Uso de antipirticos, acetaminofn: 10-15 mg/kg/dosis cada 6 horas. Hidratacin nasal (S/S) Aporte calrico adecuado JUSTIFICAR uso de broncodilatadores presurizados.

TRATAMIENTO ANTIBITICO EMPRICO

La decisin del tipo de antibitico a utilizar, al igual que en todos los procesos infecciosos, est influenciada por : 1. Eficacia y seguridad clnica, 2. Comodidad posolgica, 3. Toxicidad y disponibilidad del mismo en presentaciones adaptadas a la poblacin peditrica y 4. Costos, lo cual es un factor de vital importancia en nuestro medio.

 PROFILAXIS REDUCCIN DE FACTORES DE RIESGO PREVENCIN DEL HUESPED. REDUCCIN DE FACTORES DE RIESGOS AMBIENTAL.