HOMBRO MANGUITO DE LOS ROTADORES

Desde 1834 J.G SMISH, expuso las roturas tendinosas del manguito y CODMAN en 1940, publico tratamientos especficos entre otros. ANATOMA: El manguito rotador est formado por 4 tendones que funcionan como una compleja unidad, en la parte distal se unen unos a otros y estos con la capsula. El fascculo del supraespinoso cruza el surco en direccin al subescapular formando el techo de la corredera bicipital, El subescapular forma el piso de la corredera y termina en el supraespinoso.

 El supraespinoso se inserta en el troquiter en un tendn comn con el infraespinoso, es activo en la abduccin del brazo hasta los 90 y funciona como polea en la cabeza humeral para resistir la fuerza de ascenso del deltoides es inervado por el supraescapular C5 C6 El infraespinoso es el segundo en fuerza, produciendo el 60% de la rotacin externa, nace de la fosa infraespinosa y sobre la espina, y se inserta en forma comn en la regin superior y posterior de la tuberosidad mayor con el supraespinoso es inervado por el supraescapular El redondo menor nace del borde lateral de la escpula y con la fascia del infraespinoso se inserta en la parte posterior del troquter, esta adherido a la capsula y es el techo del espacio cuadrilateral, por donde transcurren el nervio axilar y la arteria circunfleja posterior, es otro rotador externo del hombro es inervado por una rama del nervio axilar C5

El subescapular se origina en la cara anterior de la escpula se inserta 60 % superior al troqun y 40% en la metfisis del hmero,la arteria circunfleja anterior marca la divisin, es estabilizador anterior del hombro, es inervado por dos fuentes subescapulares superiores e inferiores. El tendn largo del bceps es considerado parte funcional del manguito, ayuda a comprimir la cabeza humeral. Arco coracoacromial: articulacin artrodial de deslizamiento entre el arco y el manguito El hombro tiene 5 articulaciones 3 reales y 2 virtuales. El manguito rotador tiene 3 funciones: 1. Es estabilizador dinmico, previene la traslacin anteroposterior y superoinferior durante la movilidad 2. Rotador del hmero 3. provee balance muscular dentro de una unidad motora

 ETIOLOGA
Representa una gama de patologas que incluyen la inflamacin del tendn, fibrosis, rupturas parciales o totales y hasta la artropata por ruptura del manguito Se han descrito 2 mecanismos patognicos: 1. Etiologa vascular o intrnseca 2. Mecnica por el pinzamiento. La microcirculacin que es controversial, Codman , describi una rea a vascular sujeta a isquemia a 1 cm de insercin del supraespinoso ( rea crtica) que da degeneracin del tendn. La presencia de osteofitos es secundaria a la bursitis. Uhthoff concluye que el envejecimiento es por si solo un factor La incidencia de desgarros es mayor sobre los 50 aos de edad, mayor frecuencia en mujeres que en hombre. Neer mantiene la teora mecnica con tres estados 1.edema y hemorragia 2.- fibrosis y tendinitis 25 y 40 aos 3.-ruptura parcial o total 40 aos y mas

3.- Signo de abduccin entre 60 y 120

Si los 3 signos son positivos indican tendinitis del manguito rotador No hay correlacin entre dolor, sensibilidad y debilidad con el tamao de la ruptura del manguito Al evaluar el hombro hay que recordar que el manguito contribuye con el 30 o 40% del poder de fuerza de elevacin y con el 80 a 90% con el poder de fuerza de rotacin externa Hay un test clnico especial para el diagnstico de la lesin del tendn especfico. La prueba de Yergazon es positiva el paciente presenta dolor en el surco bicipital al resistir la supinacin del codo a 90 y antebrazo en pronacin

Cuadro clnico
En jvenes se observa cuadros agudos como consecuencia de traumas, o carga repetitiva por sobre uso en deportistas de raqueta o lanzadores. Los sntomas son insidiosos, el sntoma cardinal es dolor especialmente con movimientos sobre la cabeza incrementndose por la noche, no deja dormir y peor si se descansa de ese lado, debilidad muscular, rigidez que limita el arco de movimiento, inestabilidad sin tener lesin de

 Las lesiones del manguito son el

acompaamiento natural del envejecimiento, 50% a los 50 aos y 80% a los 80 aos. La ocupacin como desencadenante en poda de arboles, recoleccin de fruta, enfermera, estibadores, carpinteros, pintura de brocha gorda, tenis y en nadadores, se calcula 500 mil ciclos en todo el entrenamiento.

Debilidad muscular --- abduccin rotacin externa Rigidez, produce dolor con la rotacin interna. Perdida de fuerza, la contraccin muscular limita la funcin del hombro con rupturas asintomticas, la luxacin de hombro en mayores de 40 aos puede producir ruptura del manguito.

Inestabilidad, la perdida crnica del efecto compresor del manguito da inestabilidad glenohumeral superior. Crepitos subacromiales pueden representar una hipertrofia de la bursa, dao en el manguito, cambios en el arco coracoacromial, artropata.

EXAMEN FSICO
Se

encuentra espina escapular prominente (atrofia del supraespinoso) Dolor en la palpacin del hombro al palpar la coracoides y el ligamento coracoacromial, el acromion y la tuberosidad mayor. Los arcos de movilidad deben valorarse en la historia Clnica. 3 signos de pinzamiento han sido descritos:

 Signo de Neer es positivo cuando el paciente experimenta dolor con la flexin anterior mayor de 120 grados el manguito se pinza con el borde lateral del acromin El signo de hawkins es positivo cuando al realizar la rotacin interna a 90 grados de abduccin el manguito se pinza con el ligamento coraco-acromial dando dolor El ultimo test es de abduccin del plano coronal en el arco de 60 a 120 grados

1. El signo de Neer, es + con flexin anterior mayor de 120.

2.- Signo de Hawkins es + con la rotacin interna a 90 de abduccin.

Brazo elevado a 90, codo extendido y pulgar sealando el piso , el examinador hace resistencia a la elevacin, dolor, debilidad = patologa del supraespinosos

3.- TEST DE SPEED Hombro en flexin anterior, codo extendido, antebrazo supinado, el examinador ofrece resistencia
a la elevacin = Patologa del bceps.

Signos tendinosos. A.- Signo del tendn supraespinosos. B.-Subescapular C.Infraespinoso

Es positivo cuando el paciente es incapaz de mover su mano hacia atrs colocado en su espalda

AYUDAS DIAGNOSTICAS
Radiografa en 4 posiciones: AP, axilar, de

salida y proyeccin de pinzamiento. En etapas avanzadas se ve esclerosis del troquiter y del acromion, quistes seos, osteofitos, etc. Artrografa R.M.N.- Detecta rupturas parciales e intrasustancia, da el tamao de la ruptura y grados de atrofia muscular. Ecografa.- Exploracin dinmica .

Exploracin digital del manguito rotador

TRATAMIENTO
El tratamiento es especfico a cada entidad clnica: A.- Rotura asintomtica del manguito Tratamiento quirrgico mejora la fuerza B-.-Tensin capsular posterior. Programa de fisioterapia C.- Abrasin subacromial Tratamiento no quirrgico con estiramientos y ejercicios de refuerzo.

D.- Acromioplastia fallida Se requiere adoptar medidas conservadoras y observacin E.- Lesiones parciales del manguito Ciruga abierta electiva F.- Desgarro totales del manguito No quirrgico Vs quirrgico G.- Reparacin fallida de dicho complejo H.- Artropata por desgarro del manguito