METRORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DE LA GESTACIN

Internado Ginecologa y Obstetricia 2014 Interna Nathalie Fierro Guerrero VII Medicina UV CSF

INTRODUCCIN

Definicin: Sangrado cavidad endometrial posterior a 24 semanas EG.

*Esto se deba que antes la posibilidad de sobrevida fetal es muy baja

2-5% embarazadas Condiciones de riesgo madre (Morbilidad materna) y feto (prematurez, asfixia y muerte)

Metrorragia: Sangrado desde la cavidad uterina

Genitorragia: Sangrado vaginal

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Metrorragias
DPPNI Placenta Previa Rotura Uterina Rotura de vasa previa

Ginecolgicas
Cervicitis Erosiones cervicales Plipos endocervicales Cncer cervicouterino Infecciones vaginales Vrices vaginales y/o vulvares Cuerpos extraos Laceraciones genitales

Otras causas obsttricas

Tapn mucoso hemorrgico RPM

Extra Ginecolgicas
Va urinaria Tracto digestivo

ETIOLOGA
Causas Metrorragia durante la segunda mitad del embarazo Metrorragia Idioptica Desprendimiento Prematuro de placenta

ANTEPARTO

Placenta Previa
Rotura de las membranas Desprendimiento prematuro de placenta INTRAPARTO Placenta Previa Rotura Uterina Vasa Previa

EVALUACIN INICIAL

HISTORIA CLNICA
Caractersticas hemorragia, inicio, color Dolor Contracciones uterinas Antecedentes de traumatismo o coito reciente Presencia de patologas coexistente (hipertensin arterial) Compromiso fetal Episodios previos de genitorragia Resultado ltimo PAP Antecedentes cirugas uterinas (cesreas) Consumo cocana y tabaquismo.

Condicin hemodinmica

Evaluacin Materna Nivel Conciencia Evaluacin Fetal

Signos Vitales

Bienestar Fetal - RBNE

Examen Obsttrico

Altura Uterina
Especuloscopa

Tono Uterino

Precisar cuanta

Excluir causas ginecolgicas

Tacto vaginal

Edad gestacional

Ecotomografas previas y/o actual

Importante:
Colocar va venosa permeable Exmenes mnimos: Hematocrito y clasificacin grupo y Rh, pruebas de coagulacin. Dependiendo cuanta: Transfusin

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE
PLACENTA NORMOINSERTA

Definicin: Separacin accidental parcial o total de la placenta desde su lecho de insercin despus de las 20 semanas y antes del momento del parto.

Slo se diagnosticar cuando se determina vialidad fetal

Ocurre 1-2% de los embarazos.

Riesgo mortalidad materna Riesgo mortalidad perinatal

FISIOPATOLOGA

Condicin predisponente: dao vascular a nivel de los vasos coriodeciduales.

Disrupcin vasos deciduales

Hematoma Retroplacentario

Hemorragia fetomaterna materno-fetal

Infiltracin miometrial

CID

Hipertona polisistlica

Hipoxia intrauterina

Alto Riesgo Obsttrico, 2da edicin 2013, Dr. Oyarzn, Dr. Poblete

FACTORES DE RIESGO

50-60% tiene algn FR

Condiciones mdico obsttricas

SHE, especialmente preeclampsia e HTA crnica severa (45%) Descomprensin uterina repentina (RPM, en especial si esta sobredistendido como oligohidromanios o embarazo gemelar) Antecedente DPPNI en embarazos previos Malformacin uterina Cordn umbilical corto

Evento Agudo
Traumatismos abdominales PHA

Condiciones sociodemogrficas y conductuales

Madre fumadora Abuso de sustancias (cocana y alcohol)

CUADRO CLNICO

Sangre vaginal fresca (78%) oscura. Inicio brusco, cuanta variable Dolor uterino, debido a la formacin hematoma retroplacentario y a la dinmica uterina debido a la infiltracin hemtica de miometrio Contractibilidad uterina anormal (hipertona y/o polisistola Todo esto puede llevar a un compromiso del bienestar fetal de diferentes magnitudes, hasta la muerte fetal. De forma inhabitual se puede acompaar de Coagulacin Intravascular Diseminada. Generalmente asociada a desprendimientos de gran magnitud (>50% superficie) por lo que comnmente se acompaa de muerte fetal y concentra casos de mortalidad materna.

Evidencia sonogrfica de DPPNI: imagen retroplacentaria ecorrefringente, heterognea, que puede aumentar el grosor placentario, con o sin diseccin de las membranas ovulares. La imagen puede evolucionar hacia la ecolucencia en la medida que el cogulo se desorganiza. Pero principalmente sirve para descartar placenta previa

GRADOS DE SEVERIDAD (SHER)

G I - Leve Hemorragia Hematoma Retroplacentario Estado Materno Estado Fetal Escasa 100 a 500 cc Bueno Bueno

G II - Moderada Variable > 500 cc Compensado SFA

G III - Severa Variable 500 a 3000 cc Shock, CID Muerto

MANEJO
Feto Vivo (80%) Emb >34 semanas Emb < 34 semanas Hipertona
* Hipoxia Intrauterina (90%)
* <50% desprendimiento

bito Fetal
* Indicador de Gravedad >50% desprendimiento * CID 30%

Compensacin

Interrupcin
* Ausencia Hipertonia y buenas condiciones cervicales va vaginal

Tono Normal

Interrupcin
* Favorecer va vaginal

Expectante
* Vigilancia estricta y maduracin pulmonar

Interrupcin
* Cesrea

COMPLICACIONES

Maternas
Shock Hipovolmico Necesidad Transfusin CID IRA- NTA Sd. Sheehan Utero Couveliere Falla Multisistmica SDRA

Fetales

RCIU Asfixia Parto Prematuro bito - Mortineonato

PREVENCIN
Buen control prenatal Incentivar cese tabaco, cocana, uso de anfetaminas Control SHE PE durante parto usar Sulfato de Magnesio, disminuye incidencia DPPNI

DPPNI crnico deben tener control ecogrfico y evaluacin bienestar fetal seriado III trimestre.

PLACENTA PREVIA

Definicin: Corresponde a la implantacin y desarrollo de la placenta en el segmento inferior (termino II trimestre) y cuello uterino.

Diagnostico tiene validez cuando es viable un embarazo.

Incidencia:
6% ECO II Trimestre placenta puede relacionarse con OCI, no es alarma si es asintomtico. 90% Placenta Previa diagnosticadas antes de las 20-24 sem estn normoinsertas al trmino. 0,5-1% embarazos >32 sem

Mortalidad materna es rara, debe ocurrir sangrado masivo con o sin CID

CLASIFICACIN

Depende de su ubicacin en relacin al orificio cervical interno.

Tipo
Previa Total Previa Parcial Previa Marginal Previa de Insercin Baja

Descripcin
Orificio cervical interno est cubierto completamente por la placenta Orificio cervical interno est cubierto parcialmente por la placenta Borde de la placenta est prximo al orificio cervical interno, pero no alcanza a cubrirlo Borde placentario se encuentra a menos de 2 cm del orificio interno, pidiendo ser palpado digitalmente a travs del crvix.

Previa Total

Previa Parcial

Marginal

Insercin Baja

SEMINARIO 63: EVALUACION ECOGRAFICA DE LA PLACENTA http://www.cerpo.cl/_items/File_002_00120_0010.pdf

FACTORES DE RIESGO
Antecedente de cicatrices anteriores (incidencia aumenta con cesreas) Edad mayor a 35 aos Mutiparidad Antecedente de legrado uterino Embarazo Gemelar Tabaquismo Residencia en altura Miomas uterinos HTA crnica Malformaciones uterinas

FISIOPATOLOGA

No se conoce la causa exacta de la condicin. Se asocia a situaciones en que la masa placentaria es de mayor tamao extendindose al OCE existen alteraciones a nivel endometrial que favorecen la implantacin placentaria en el segmento Importante la asociacin Placenta Previa y CCA, ya que se favorece invasin anormal de la placenta, aumentando el riesgo de acretismo. (60% en 4CCA)

CLNICA

Sangrado recurrente rojo rutilante y magnitud variable Inicio insidioso Aumento progresivo Indoloro Sin alteracin contractibilidad uterina, y de existir DU no se acompaa de hipertona. Sin alteracin hemodinmica materna ni fetal, directa relacin magnitud del sangrado (proporcional).

Primer Episodio:

33% < 32 sem 33% 32-36 sem 33% > 36 sem

Un 10% llegar a termino asintomtica Condiciones Asociadas

Placenta acreta: 5 a 10% Distocia de presentacin Ruptura prematura de membranas Restriccin del Crecimiento Intrauterino: 16% Vasa previa

DIAGNSTICO

Sospecha Clnica

Elementos Clnicos
Evaluacin Hemodinmica Factores de riesgo Especuloscopia (Diagnstico Diferencial) No tacto vaginal * Evaluacin del Bienestar Fetal

Ecografa tiene rol fundamental diagnostico de la insercin de la placenta.

Ideal posterior a las 26 semanas, ya que antes muestra desplazamiento a posterior EG. Ecografa Transabdominal ( S 93%) Ecografa Transvaginal ( S 98-99%)

MANEJO

Depende de la cuanta sangrado y de la edad gestacional. Va del parto se ver de acuerdo al tipo de placenta previa t a la magnitud del sangrado.
Asintomticas Sintomticas Metrorragia Severa Compromiso HD

Oclusiva total o parcial

Marginal o insercin baja

> 34 semanas

< 34 semanas Sangrado moderado

Estabilizacin HD

Interrupcin con previa maduracin pulmonar * Cesrea

Parto a trmico * Vaginal

Interrupcin * Cesrea Leve puede esperar hasta 36 sem

Expectante Hospitalizada para maduracin (32-34 s)

Interrupcin embarazo * Cesrea.

RIESGOS
OR

Materno

Histerectoma Periparto Hemorragia 2do trimestre Transfusin Sangunea materna Sepsis Materna

154.8 99,7 22.8 22.5 2.7 2.4

Perinatal
OR
Bajo peso al nacer (<2500gr) Mortalidad perinatal 5.7 5.6

Hemorragia postparto Acretismo placentario

Apgar <7 al min

Apgar < 7 a los 5min Malformaciones Congenitas

5.4
2.9 2.4

Norgaard LN et al. Acta Obstet Gynecol Scandinavica 2012; 91:546551 Rosenberg T et al. Arch Gynecol Obstet 2011; 284:4751

ROTURA UTERINA

Definicin: Solucin de continuidad que se produce en pared uterina, generalmente a nivel segmento. Incidencia
S/cicatrices 0,7/10.000 partos C/cicatrices 5/10.000 partos

Tipos:

Completa: compromiso peritoneo visceral con extrusin de partes fetales en la cavidad peritoneal. Incompleta: lesin slo afecta miometrio, respetando peritoneo visceral.

Direccin
Longitudinal del cuerpo (rara) Transversal del segmento (ms frecuente) Longitudinal de un borde. Siempre con hematoma del ligamento ancho Extrellada, rara. Vaginal, rara

Momento ciruga
Durante el embarazo, relacionada con la etiologa. Durante el parto, es lo ms frecuente.

La mayora por dehiscencia de cicatriz de cesrea anterior.

FACTORES DE RIESGO
Cicatrices Uterinas Macrosomia Fetal Trabajos de parto prolongados (con desproporcin cefalopelviana). Uso de drogas oxitcicas Realizacin maniobras obsttricas (Kristeller, versin fetal) Frceps medios o altos Traumatismo uterino (accidente automovilsticos, heridas a bala o arma blanca)

CLNICA

Dolor abdominal sbito que se acenta con la contraccin Metrorragia Alteracin monitoreo (bradicardia, desaceleraciones variables)

Alteracin de la dinmica uterina.

Detencin trabajo de parto Palpacin fcil de partes fetales Signos de Shock hipovolmico, inestabilidad HD Signos derivados de hemoperitoneo.

MANEJO

Estabilizar - Reponga volumen

Suero fisiolgico o lactato de Ringer, antes de la ciruga.

Cuando la mujer est estable, realice de inmediato una cesrea y extraiga el bebe y la placenta

Ciruga
Si el tero esta en condiciones, repararlo. Esto implica menos tiempo y menor prdida de sangre que una histerectoma. Si el tero no se puede reparar, realice una histerectoma subtotal. Si el desgarro se extiende a travs del cuello uterino y de la vagina, puede ser necesaria una histerectoma total

Pacientes con paridad cumplida es recomendable practicar salpingoligadura bilateral si se ha decidido conservar tero.

ROTURA VASA PREVIA

Definicin: Se produce vasa previa cuando existe insercin velamentosa del cordn umbilical, situacin en que el cordn se inserta en un margen de la placenta y lo vasos umbilicales tienen un trayecto a travs de las membranas ovulares en el segmento inferior del tero y por delante de la presentacin fetal, desprovistos de gelatina de Wharton. Incidencia desconocida app <0,1%

Se asocia:

Placenta Previa Embarazo mltiple Placenta Succenturiata

Diagnostico es difcil de realizar, siendo la mayor parte de las veces retrospectivo.

CLNICA
Sangrado durante parto y en estrecha relacin con Rotura de las membranas Sin alteraciones contractibilidad uterina, tero relajado. Sbito y dramtico sufrimiento fetal agudo (sin relacin cuanta)

Monitoreo fetal: bradicardia sinusoidal (Anemia Fetal)

severa

patrn

Se certifica luego el diagnostico con el anlisis de la placenta y sus membranas

Test Apt: determina sangre que se pierde por vagina es de origen fetal o materno.

5 gotas KOH + 3 gotas sangre

Sangre materna color amarillo-verdodo Sangre Fetal color rosado

MANEJO

Interrupcin embarazo de forma inmediata y por la va ms expedita.

Mortalidad Fetal asociada es hasta 100%

METRORRAGIAS IDIOPTICAS

Hemorragia que en estudio clnico y ecogrfico no logra demostrar origen del sangrado. Causa frecuente de consulta Episodios autolimitados y de poca cuanta 10-15% es portadora de una infeccin intrauterina, por lo que puede plantearse una amniocentesis si el sangrado es de cuanta moderada o severa o se presenta de forma repetida.

DPPNI Incidencia
Inicio Hemorragia Sangrado Hipertensin Shock Dolor tero Feto palpacin Cicatriz uterina Ecografa Dinmica uterina

Placenta Previa 0,2 a 0,5%

Insidioso Externa Roja Brillante No Ocasional No Relajado Normal Eventualmente Placenta previa

Rotura Uterina inhabitual

Brusco Interna o mixta Roja No Frecuente Si No se palpa Partes Superficiales Habitual Variable

0,5 a 1%
Brusco Interna o mixta Roja Oscura Frecuente Frecuente Si Hipertnico Palpacin difcil No Placenta normoinserta Si

Generalmente no Si Infrecuente Frecuente

Sufrimiento Fetal Variable

BIBLIOGRAFA
Gua perinatal 2014 en revisin Gua perinatal 2001 Libro Alto Riesgo Obsttrico Oyarzun 2013.