SNDROME HEPATOPULMONAR

Dr. Carlos Colonia R1N

INTRODUCCIN.
El trmino SHP fue usado por primera vez en 1977 para describir la vasodilatacin microvasculra intrapulmonar que conduce a anormalidades en el intercambio gaseoso en el contexto de dao heptico. Dos sndromes pulmonares con caractersticas propias: El sndrome hepatopulmonar (S.H.P) y la hipertensin portopulmonar (H.T.P.P). Guardan relacin patognica en la hipertensin portal, pero sus ecanismos fisiopatolgicos son distintos.

AUTORES

AO

TIPO DE ESTUDIO

PREVALENCIA SHP (%) 4 17,5 6,7 22

Stoller et al[62] Abrams et al[63] Binay et al[79] Aller et al[80]

1995 1995 1999 1999

R P P P

98 C 40 NC 45 NC 88 NC

Aller et al[49]
Martnez et al[81]

1999
2001

P
P

71 NC
80 C

18/22
17,5

Shenk et al[42]

2002

127 C

32,31,28
19,15,15

Schenk et al[36] Lima et al[33] Schiffer et al[32] Przybylowsky et al[82] Arguedas et al[69]

2003 2004 2006 2006

P P R P

111 C 55 C 90 C 104 C

24 16 10 24

2007

127 C

32

Fallon et al[35] Grilo,Pascasio et al[39]

2008 2010

p P

218 C 316 C

33 25,6

SNDROME HEPATOPULMONAR. Se trata de una entidad clnica caracterizada por la trada de: 1) hepatopata crnica, 2) defecto de oxigenacin arterial y 3) dilataciones vasculares pulmonares. Se presenta sobre todo en la cirrosis heptica de cualquier causa y tambin, en otras hepatopatas crnicas. Pronostico malo: mortalidad del 41% a los 2,5 aos.

FISIOPATOLOGIA Tres posibles mecanismos (hipoxemia): 1. Alteracin de la ventilacion-perfusion 2. Shunt intrapulmonar. 3. Alteracin de la difusin.

Se produce dilatacin vascular Intrapulmonar por: Fallo de aclaramiento de sustancias vasodilatadoras. Produccin de sustancias vasodilatadoras (NO). Inhibicin de sustancias vasoconstrictoras (endotelina, tirosina, serotonina, prostaglandina F2y angiotensina 1.)

Este desbalance ocasiona incremento del gradiente alvolo-arterial de oxgeno y a un estado hiperdinmico. La hemodinmica pulmonar se caracteriza por gasto cardaco aumentado, PAP normal o baja y resistencia vascular pulmonar reducida

La alteracin en la rel. V/Q ha sido demostrada con la tcnica de eliminacin de gases inertes, mediante la cual se ha comprobado que los pacientes con SHP son incapaces de responder a la hipoxia.

Roberto Rodrguez-Roisin, M.D., and Michael J. Krowka, M.D.Hepatopulmonary Syndrome . A Liver-Induced Lung Vascular Disorder. N Engl J Med 2008;358:2378-87.

MANIFESTACIONES CLNICAS
Sintomatologa propia de la enfermedad Heptica. Sintomas Respiratorios: DISNEA PROGRESIVA PLATIPNEA ORTODEOXIA hipocratismo digital telangiectasias aracniformes

Las telangiectasias son un indicador de gravedad del sndrome, se asocia a hipoxemia grave (PaO2al aire ambiente menor de 50 mmHg), a mayor vasodilatacin vascular intrapulmonar y a falta de respuesta al oxgeno suplementario.

DIAGNOSTICO El SHP debe de sospecharse en los pacientes con dao heptico crnico que cursen con hipoxemia por debajo de 60 mmHg. Gasometra arterial: alcalosis respiratoria con hipoxemia, la PaO2 es menor de 60 mmHg al aire ambiente. Prueba de funcin respiratoria: patrn restrictivo, disminucin de la CVP disminucin de la capacidad de difusin, ensanchamiento del gradiente alvolo-arterial y enestadios avanzados puede observarse obstruccin al flujo de aire

La diferencia entre la saturacin de oxgeno en posicin supina y de pie medida por oximetra de pulso, demostr una prueba de diagnstico razonablepara la deteccin de Dilataciones vasculares intrapulmonares .

Voiosu A, Voiosu T, Stnescu CM, Chiril L, Bicu C, Voiosu R.Novel predictors of intrapulmonary vascular dilatations in cirrhosis: extending the role of pulse oximetry and echocardiography.Acta Gastroenterol Belg. 2013 Jun;76(2):241-5.

Rx de Torax: Es posible observar un patrn reticulonodular bibasal o subpleural que est relacionado a las comunicaciones arteriovenosas anmalas. Ecocardiograma: mediante la tcnica contrastada con micro-burbujas. Es la ms sensible para detectar vasodilatacin pulmonar . Las burbujas se visualizan en las cavidades izquierdas entre el tercer y sexto latidos desde que se objetivaron en las cavidades derechas

Abrams GA, Jaffe CC, Hoffer PB, Binder HJ, Fallon MB. Diagnostic utility of contrast echocardiography and lung perfusion scan in patients with hepatopulmonary syndrome. 1995

Una vez se constata la existencia del shunt, se ha de cuantificar la magnitud del mismo.

La gammagrafia pulmonar de perfusin con 99mTcMacroagregados de albmina (99mTc-MAA) permite observar la captacin en caso de shunt derechaizquierda, pasa a circulacin sistemica. La positividad de esta prueba para diagnstico de SHP es del 10 al 70% . Depende del dimetro d las comunicaciones arteriovenosas

Abrams GA, Jaffe CC, Hoffer PB, Binder HJ, Fallon MB. Diagnostic utility of contrast echocardiography and lung perfusion scan in patients with hepatopulmonary syndrome. V Izquierdo Muro, D Gmez Durn, E Macas Fernndez Et. Al.Sndrome hepatopulmonar y gammagrafa de perfusin pulmonar. Rev. Esp. Med. Nuclear, 17, 2 (116-119), 1998

Se mide la radiactividad cerebral y su relacin con la radioactivadad pulmonar, permite cuantificar la patologia vascular pulmonar (normal < 5%) . Estudios reportan que TC-MAA esms sensible que el ecocardiograma constrastado en la deteccin de los cortocircuitos intrapulmonares.

Khabbaza JE, Krasuski RA, Tonelli AR. Intrapulmonary shunt confirmed by intracardiac echocardiography in the diagnosis of hepatopulmonary syndrome. Hepatology. 2013 Oct;58(4):15145. doi: 10.1002/hep.26482. Epub 2013 Aug 22.

Gammagrafa pulmonar con macroagregados de albmina. A la izquierda con captacin cerebral menor al 6 % (negativo). A la derecha con captacin cerebral superior al 6 % (positivo).

ARTERIOGRAFA PULMONAR
Es el estndar de oro para localizar y valorar de manera dilataciones vasculares y las comunicaciones arteriovenosas, permite determinacin del estado hemodinmico la medicin de la presin y cortocircuito pulmonares. Se reserva para los pacientes con escasa respuesta al tratamiento con 02 al 100% ,en los casos de sospecha de comunicaciones intrapulmonares.

Dos patrones: El tipo 1 en el que la angiografa puede parecer normal o mostrar un infiltrado reticular difuso finodando un aspecto espongiforme, si las dilataciones son mayores y mostrando buena respuesta al oxgeno al 100%. El tipo 2 con discretas comunicaciones arteriovenosas y pobre respuesta al oxgeno al 100%

TRATAMIENTO Observar si el paciente responde a O2. Si responde a oxgeno :O 2 continuo con flujos de 2-5 litros / min con lo cual se ha observado mejora en la calidad de vida y en la sintomatologa.

Se han publicado casos de SHP tratados con oxigenoterapia domiciliaria en los que se observ una mejora de la funcin heptica
Fukushima KY, Yatsuhashi H, Kinoshita A, Ueki T, et al.Two cases of hepatopulmonary syndrome with improved liver function following longterm oxygen therapy. J Gastroenterol 2007; 42:176180.

de somatostatina, betabloqueantes, inhibidores de la cicloxigenasa, corticoides e inmunosupresores, vasoconstrictores pulmonares, inhibidores del xido ntrico, antibiticos y preparados de ajo. Ninguno de ellos ha demostrado de manera consistente mejora de la oxigenacin .

Trasplante heptico: El trasplante de hgado es la modalidad teraputica que mejores resultados. Se observ mejora significativa del SHP con el trasplante heptico, aunque hay algunos casos reportados en los cuales el SHP recae meses despus del trasplante.

Recientemente, se ha realizado un estudio con pentoxifilina sin mostrar mejora en los parmetros gasomtricos y con muy baja tolerancia al tratamiento por toxicidad gastrointestinal.

Tanikella , Philips GM, Faulk DK, Kawut SM et al. Pilot study of pentoxifylline in hepatopulmonary syndrome. Liver Transpl 2008; 14: 1999-1203.

SUPERVIVENCIA

Schenk et al, observaron que la presencia del SHP aumenta la mortalidad de forma significativa tanto en pacientes trasplantados como en no trasplantados. Realiza un subanlisis en los pacientes no trasplantados manteniendo la significacin estadstica (p=0,005), con una mediana de supervivencia de 4,8 vs 35,2 meses.

Schenk P, Schoniger-Hekele M, Fuhrmann V, Madl C, Silberhumer G et al. Prognostic significance of the hepatopulmonary syndrome in patients with cirrhosis. Gastroenterology 2003;125:1042-1052.

SUPERVIVENCIA

Fallon et al en un estudio prospectivo multicntrico y con una muestra de 72 pacientes con SHP, demostraron que el riesgo de muerte es 2 veces superior frente a los que no lo tienen (RR=2,03; IC 95%, 1,15-3,60; p = 0,015). Estos resultados no se modificaban despus de ajustar segn la edad, sexo o raza, o probabilidad de TH. Este riesgo aumentaba incluso cuando se ajustaba segn el ndice MELD. No se observ asociacin entre los niveles de hipoxemia o el AaO2 y el riesgo de mortalidad a diferencia del estudio de Schenk
Fallon MB, Krowka MJ, Brown RS, Trotter JF et al. Impact of hepatopulmonary syndrome on quality of life and survival in liver transplant candidates. Gastroenterol 2008; 135: 1168-1175.

SUPERVIVENCIA POSTRASPLANTE HEPTICO

Las tasas de mortalidad posTH obtenidas en estos estudios se sitan entre un 7,7% y un 33%. Estudios retrospectivos observaron que la mortalidad era superior en los pacientes con hipoxemia menor a 50 mm de Hg y con una captacin cerebral en la GPMA elevada.

Egawa H, Kasahara M, Inomata Y, Uemoto S, et al. Long-term outcome of living related liver transplantation for patients with intrapulmonary shunting and strategy for complications. Transplantation. 1999;67:712717

Un estudio prospectivo estableci que una hipoxemia menor o igual al 50 mm de Hg y una captacin cerebral en la GPMA mayor o igual a 20% eran predictores de mortalidad postoperatoria.

R guedas MR, Abrams GA, Krowka MJ, Fallon MB. Prospective evaluation of outcomes and predictors of mortality in patients with hepatopulmonary syndrome undergoing liver transplantation. Hepatology 2003;37:192-197.

Pascasio JM analiz la reversibilidad del SHP Se observ que la reversibilidad del SHP es completa a los 12 meses y que esta reversibilidad es precoz, ya que a los 6 meses en el 95,8 %. Con respecto a la evolucin de los parmetros que definen el SHP, mejoran ms rpidamente de forma respectiva la pO2 y el AaO2 que la presencia de shunt intrapulmonar demostrada mediante ecografa con burbujas.

Pascasio JM, Grilo I, Rodrguez- Becerra E, Lpez Pardo F, et al. Prevalence and severity of hepatopulmonary syndrome in cirrhotic patients under evaluation for liver transplantation. Influence on survival and outcome after transplant. [Abstract] Hepatology 2010; 52 (S1); 886.

CONCLUSIONES El SHP es una entidad de reciente conocimiento que presenta una prevalencia elevada en los pacientes cirrticos, aunque la mayora de los casos son leves. Su presencia parece empeorar la supervivencia de los pacientes cirrticos lo cual puede tener implicaciones en la gestin de las listas de TH. El TH consigue la reversibilidad completa y precoz del SHP sin empeorar la supervivencia tras el mismo en la mayora de los casos.