LIZ CABALLERO GARCIA MEDICO RADIOLOGA HNGAI

EVALUACION POR RM DE LA VESICULA BILIAR

INTRODUCCION

Los desordenes mas completos en la VB se deben a los clculos , colecistisis aguda y crnica asi como carcinoma de vescula. Otras condiciones incluyen discinecia biliar ( funcional) adenomiomatosis (hiperplasia) y cambios post operatorios o complicaciones (iatrogenia). La ecografa tiene alta sensibilidad y especificidad para la evaluacin de litiasis biliar e inflamacin. La ecografia es limitada en pacientes obesos con degradacin de la imagen y detalle anatomico. La RM tiene un papel en la evaluacin de la VB primariamente en pacientes obesos incompletamente evaluados con ecografa La RM permite la evaluacion simultnea de la anatoma y fisiologia de la VB y tracto biliar .

ANATOMIA

La VB se ubica en el espacio visceral del hgado ( segmentos IV y V) , conectado al conducto hepatico a travs del conducto cstico para formar el conducto biliar comun. La VB esta formada por el fondo , el cuerpo y el cuello . Usualmente mide 7 a 10cm de longitud y 2.5cm de ancho , y la pared menos de 3mm en grosor. La VB sirve como un receptaculo de bilis producida en el hgado , con un volumen promedio de 30-50ml. La ecografia es la modalidad de imagen inicial . Los avances tecnologicos permiten la evaluacin inicial con RM de la VB ,

TECNICA EN IMAGEN

Secuencias: FSE T2 con gating respiratorio ( pared de la vescula biliar , sistema biliar y estructuras blandas adyacentes). El grosor de corte debe ser menor de 5mm , con 12mm de intervalo de seccin . ColangioRM : til para evaluar el rbol biliar. SE T1. Estudio dinmico con contraste en T1 y supresin grasa : mejora la delineacin de la pared vesicular , conducto biliar, y entidades como inflamacin y neoplasias , evala el parnquima heptico por invasin tumoral y metstasis.

Evaluacin funcional de la VB: Dos agentes de contraste (hepatobiliares) : - ( mangafodipir trisodium ) MNDPDP - (gadolinio benzyloxyproprionictetraacetate) gadolinio BOPTA . Se administran IV , son especficamente captados por los hepatocitos y luego excretados por el arbol biliar y VB . La via biliar se muetsra hiperintensa en T1 , este fenomeno permite la evaluacion funcional de la VB y arbol biliar. (colangiografia funcional).

APARIENCIA NORMAL DE LA VB
Ayuno de 8-12h, permite la distension fisiolgica. T2 : la pared de la VB tiene baja seal . La via biliar se muestra hiperintensa . T1 : la pared tiene seal intermedia , realce uniforme despus de la administracin de contraste . Bilis: T2: uniformemente hiperintensa . T1 : varia en intensidad de seal.

Paciente en ayuno : la blis se muetsra hiperintensa en T1. El barro biliar : T2: iso a moderadamente hiperintenso . T1: hiperintenso .

ANOMALIAS CONGENITAS DE LA VB
Vesicula bilobulada y duplicacin verdadera. Predisponen para complicaciones como colelitiasis y colecistitis. El dx anatmico es importante para el planeamiento quirrgico y evitar el dao de la via biliar.

PATOLOGIA DE LA VB

COLELITIASIS

2 M: 1V Se incrementa con la edad. Factores de riesgo : obesidad , la prdida de peso , embarazo y estrogenos. Clasificacin : Clculos de colesterol : aprox.el 50% de colesterol . Mas frecuentes. Clculos pigmentados : menos colesterol y alto porcentaje de otros constituyentes como bilirrubinato de calcio y glicoproteinas. La ecografia : alta especificidad ( 95%) y sensibilidad ( 95%) para clculos de mas 2mm.

RM:

T2 : vacos de seal. Clculos de colesterol : hipointenso en T1 . Clculos pigmentados : hiperintensos en T1.

COLECISTITIS AGUDA

Es la complicacin aguda de la litiasis vesicular. 90% de casos se debe a la impactacin del calculo en el conducto cstico. 10% colecititis acalculosa , generalmente en pacientes criticamente enfermos.

La pared vesicular se muestra edematosa y engrosada (3mm) . La ecografia es el mtodo de eleccion . En pacientes obesos es limitada. RM : La pared engrosada (>3mm), hiperintensa en T2. Lquido inflamatorio perivesicular. Edema periportal. Bilis marcadamente hipointensa en T1.

El signo del anillo interrrumpido o realce parchado de la mucosa vesicular representa reas de necrosis. Colecititis gangrenosa se sugiere por el engrosamiento asimtrico de la pared vesicular debido a microabscesos y hemorragia intramural , as como coleccin liquida perivesicular.

Colecistitis enfisematosa : infeccin bacteriana , acalculosa , pacientes diabticos o ateroesclerosis de la Art. Cstica . TC: mtodo de elecccin . Absceso perivesicular se debe a perforacin de la pared y se muestra como una coleccin con realce en anillo.

COLECISTITIS CRONICA
Es la forma mas comn de patologa vesicular sintomtica y debida a litiasis. La vescula se muestra pequea y contrada con pared engrosada e irregular. El realce con el contraste es regular , lento y prolongado.

SINDROME DE MIRIZZI
Complicacin rara de la litiasis vesicular. Impactacin de un calculo en el cuello de la vescula biliar o en el conducto cstico con compresin extrnseca y subsecuente obstruccin del conducto heptico comn. Raro: caculo impactado en el remanente cstico. .

Clasificacin:

1.- tipo 1: obstruccin simple del CHC 2.- tipo 2: fistula colecistocoledocal

CLASIFICACION DE MCSERRY

CLASIFICACION DE CSENDEZ

RM : calculo en el cstico o cuello de la vescula biliar asociado a dilatacin del rbol biliar , con el nivel de obstruccin en la unin del conducto cstico y el conducto heptico comn. La pared de la VB es engrosada con realce homogneo despus del contraste. La RM ayuda a evaluar variantes anatmicas del cstico que predisponen al desarrollo del sndrome : insercin baja del cstico o un conducto cstico largo paralelo .

COLECISTITIS XANTOGRANULOMATOSA
Enfermedad inflamatoria rara , destructiva focal y difusa. Histolgicamente : xantomas en la pared , cicatrices e histiocitos espumosos. Macroscpica: vescula nodular , pared engrosada y pobremente definida y litiasis. Podra mostrar extensin al colon y duodeno con formacin de fistulas y abscesos.

Se manifiesta como episodio agudo de colecistitis en mujeres de 60 a 70aos y persiste por aos. El TC se asemeja al cncer de vescula , con engrosamiento focal o difuso de la pared vesicular , realce heterogneo de la pared y ndulos intramurales hipointensos.

Diferencias con cncer de VB.

Ndulos intramurales de baja atenuacin. Realce lineal continuo de la mucosa. RM : Lesiones intramurales marcadamente hiperintensas . Preservacion del realce lineal mucoso.

ADENOMIOMATOSIS
Lesin benigna no inflamatoria. Frecuente en mujeres. El 90% de asocia a litiasis vesicular. Se caracteriza por la proliferacin epitelial con invaginacin de los senos de Rokitansky-Aschoff dentro de la tnica muscular. Se manifiesta como enfermedad difusa , focal o segmentaria.

La forma localizada se manifiesta en el fondo de la VB como una masa en forma de semiluna RM: Engrosamiento mural y varias imgenes qusticas intramurales. El estudio con contraste el tipo difuso muestra realce inicial de la mucosa y posterior de la serosa. Lo tpico en la adenomiomatosis son los focos qusticos de hiperseal en la pared en T2.

CARCINOMA DE VESICULA BILIAR

Usualmente en personas mayores. Frecuente en mujeres. Mal pronstico por dx tardo. Se asocia a litiasis. Factor de riesgo : vescula en porcelana, litiasis vesicular crnica. Los signos y sntomas de presentacin inicial son el dolor abdominal , perdida de peso y fiebre. Ictericia ( conducto heptico derecho , conducto biliar comn o conducto heptico comn). Histologa : 90% adenocarcinomas, carcinoma de clulas pequeas y carcinoma de clulas escamosas.

Frecuente en el fondo y cuello con rpida diseminacin. Progresa de displasia epitelial a carcinoma in situ a carcinoma invasivo.

ESTADIAJE

American joint committee on cancer (AJCC) union Internationale Contre le Cancer (UICC) TNM clasificacion :

T1: confinado a la capa muscular. T2: cuando se extiende mas all de la capa muscular dentro del tejido conectivo peri muscular. T3: cuando invade al hgado en menos de 2cm de profundidad. T4: cuando invade el hgado mas all de los 2cm de profundidad. N1: cstico y peri coldoco N2: regin pancreaticoduodenal posterior , retroportal y celiaco. M1: ganglios intercavo.

Macroscpicamente:

Engrosamiento mural focal o difuso. Masa polipoide intraluminal. Masa vesicular reemplazando la VB que invade el hgado.

Frecuente : lesin infiltrativa difusa extendindose dentro del hgado y menos frecuente como masa polipoide intraluminal. El engrosamiento mural focal o difuso de mas de 1cm as como el engrosamiento asimtrico son altamente sugestivo de NM.

T2: heterogneamente hiperintenso relativamente al hgado. T1: iso e hipointenso. La fase arterial muestra realce perifrico irregular. La fase tarda de realce es menos til porque el contraste muestra realce mas all de las paredes .

El 25% de cncer de vescula se manifiesta como lesin polipoide. Depende de la capa muscular. T1: masa de seal intermedia en T1. T2: masa de seal incrementada . Realce temprano y prolongado . Miden >1cm.

Cncer de vescula como masa solida en la fosa vesicular. No visualizacin de la VB y litiasis dentro de la masa ayudan en el dx. T1: seal intermedia. T2: heterogneamente hiperintensa. Realce es temprano y prolongado despus de la administracin del contraste. T1 con contraste y supresin grasa: extensin del tumor , invasin directa de rganos adyacentes, metstasis heptica y compromiso de estructuras vasculares ( VP y AH) y en fase tarda detecta implantes peritoneales.

La RM tiene alta sensibilidad(100%) para detectar invasin heptica directa. Sensible (92%) para detectar linfadenopatias. ColangioRM ayuda a identificar el lugar de obstruccin biliar (compresin ductal por el tumor , linfadenopatia o invasin ductal.

LINFOMA DE VESICULA BILIAR

Es raro. LNH primario (muy raro) o secundario a enfermedad sistmica. RM: engrosamiento de la pared , masa en la fosa vesicular con extensin dentro del hgado . T1: hipointensa. T2: hiperintenso al hgado. Obstruccin biliar. Ganglios linfticos en la porta hepatis. Dx diferencial con la adenomiomatosis vesicular.

IMPLANTES ENDOMETRIALES EN LA VB

Raro. Superficie de la VB. T1 y T2 muestran productos sanguneos con realce variable.