PRISE EN CHARGE DE LHYPERTENSION ARTERIELLE RENOVASCULAIRE (HRV)

Par DR KAZE FOLEFACK Franois Interniste/Nphrologue

PRE-REQUIS

VASCULARISATION RENALE PHYSIOLOGIE DU SRAA PHYSIOPATHOLOGIE HRV METHODES DINVESTIGATION HRV SIGNES CLINIQUES HRV

OBJECTIFS
1 2 3 4 Savoir dfinir lHRV Connatre la physiopathologie lHRV Connatre les signes cliniques de lHRV numrer les moyens diagnostiques

5 Enoncer le but de la prise en charge

6 numrer les moyens thrapeutiques et leurs indications 7 Connatre les facteurs pronostics

PLAN

RAPPELS

BUT DU TRAITEMENT MOYENS THERAPEUTIQUES

INTRODUCTION ET DEFINITION EPIDEMIOLOGIE PHYSIOPATHOLOGIE SIGNES CLINIQUES MOYENS ET STRATEGIES DIAGNOSTIQUES

EVOLUTION REFERENCES

TTT MEDICAL REVASCULARISATION: PTRA, CHIRURGIE

INTRODUCTION ET DEFINITION (1)

HTA renovasculaire (HRV)

HTA secondaire curable Due une rduction pression de perfusion rnale secondaire une stnose artre rnale (SAR) Stnose luminale > 70-80% du diamtre pour entraner des rpercussions hmodynamiques en aval: HRV, nphropathie ischmique Ttt et gurison possibles par revascularisation rnale: chirurgie, angioplastie rnale transluminale percutane PTRA (Percutaneous Transluminal Renal Angioplasty) intrt de rechercher HRV Ttt Rduction TA et prservation fonction rnale

NB: Association HTA et SAR ne signifie pas forcement HRV. Le terme HRV devrait tre rserv a posteriori aux cas o la revascularisation corrige lHTA

INTRODUCTION ET DEFINITION (2)

Syndromes cliniques de la maladie rnovasculaire

Stnose artre rnale(SAR) asymptomatique de dcouverte fortuite HTA renovasculaire (HRV) Nphropathie ischmique ( Forme volutive HRV svre associe dtrioration fonction rnale et plus souvent une taille rnale) Dcompensation mie CV ICC/AVC/Hyperaldostronisme secondaire

EPIDEMIOLOGIE HRV

1-5% HTA CS mdecin gnraliste: 0,2% HTA Aprs slection:

Age > 40 ans: 15% HTA ; Jeune< 30 ans: <1% HTA 30% HTA maligne

ETIOLOGIES (1)

ETIOLOGIES (2) ATHEROSCLEROSE (ATS) ARTERE RENALE

Principale cause HRV : 70-75% manifestation ATS systmique (coronaire, crbrale, aortique) Dcouverte fortuite chez 20-50% patients subissant une angiographie Age de survenue >50 ans; Prvalence augmente avec lage Sexe ratio: Homme +++ lsions sont proximales, ostium ou para ostiale, deux 1res cm artre rnale ( extension plaque aortique) Prsence FDR: tabac, hypercholestrolemie, HTA Ralise HTA svre ou rsistante, souvent associe une IR Progression chez 50 % des patients 5 ans malgr un bon contrle TA Risque docclusion artrielle+++. Touche 15 % des artres, 40% si la stnose initiale est > 75 %.

ETIOLOGIES (3) DYSPLASIE FIBRO-MUSCULAIRE (DFM)

Touche 3 5% population 2me cause HRV: 20-25% Age de survenue < 30 ans Sexe ratio: Femme +++ Type mdial plus frquent Lsions: portion moyenne ou segment distal et 1re Br de bifurcation A. rnales Aspect en collier de perle ou chapelet lartriographie Evolution bnigne, IR rare, progression stnose dans 1/3 cas. Facteur de progression: tabac Occlusion artrielle rare. Peut entraner des anvrisme artrielle Bonne rponse aprs revascularisation chirurgicale ou percutane 15% patients prsentent une DFM rnale et carotidienne Doit tre rechercher chez toute jeune femme <30 ans avec HTA, Chez tout jeune avec dissection ou stnose carotidienne

PHYSIOPATHOLOGIE (1)

Stnose Luminale >70-80% P perfusion rnale meca de compensation rnale pour restaurer flux sanguin rnal Mca central= liberation rnine (par AJG) activation SRAA (medie aussi par la stimulation neuronale NO synthase et COX-2 dans la macula densa) Autres meca contribuant HTA long terme :

Blocage SRAA prvient dveloppement HTA mais IR Pas de blocage HTA systmique jusqu normalisation perfusion rnale Meca responsable maintenance HTA dpendent si la stnose est:

Activation sympathique production NO (VL) endotheline (VC)

unilatrale affectant 1 rein sur 2 = 1-clip-2-kidney hypertension bilatrale sur 2 reins ou unilatrale sur rein solitaire= 1-clip-1kidney-hypertension

PHYSIOPATHOLOGIE (2) 1-clip-2-kidney hypertension

PHYSIOPATHOLOGIE (3) 1-clip-2-kidney hypertension

PHYSIOPATHOLOGIE (4) 1-clip-1-kidney hypertension

MANIFESTATIONS HRV: ELEMENTS DE SUSPICION HRV

HTA svre ou rsistante au ttt avec rtinopathie stade III IV HTA sujet jeune <30 ans ou ag > 55 ans HTA sans anamnse familiale HTA maligne HTA labile avec perte du DIP nocturne Exacerbation HTA bien contrle Insuffisance rnale dorigine indtermine avec HTA traite IRA sous blocage du SRAA (IEC, ARA2) Atrophie rnale ou asymtrie non explique taille reins(>1,5cm) Athrosclrose diffuse Souffle abdominal paraombilical HTA avec OAP Flash ou Insuffisance cardiaque rcidivante Aggravation HTA sous diurtique Stigmates demboles des cristaux de cholestrols

MANIFESTATIONS HRV

CLINIQUES

Souffle abdominal paraombilical Retinopathie HTA stade 3 ou 4 (keith-Wegener) Obesit Proteinurie non nphrotique Cylindres granuleux Hypokalimie Elevation ure et creatinine sanguine Hypercholesterolmie

BIOLOGIQUES

DIAGNOSTIC HRV

BUT BILAN DIAGNOSTIQUE

Etablir la prsence dune SAR: sige et type lsion Etablir si SAR uni- ou bilatrale

Evaluer la fonction reins stnoss et non stnoss

Etablir la svrit hmodynamique de la SAR Planifier une revascularisation: chirurgie, PTRA Identifier pathologies associes qui influenceront la dcision thrapeutique (anvrisme de laorte, dissection aortique, tumeur rnale ).

QUAND FAUT-IL INVESTIGUER UN PATIENT HYPERTENDU POUR RECHERCHER UNE HRV?

HTA svre ou rsistante au ttt avec rtinopathie stade III IV HTA sujet jeune <30 ans ou ag > 55 ans HTA sans anamnse familiale HTA maligne HTA labile avec perte du DIP nocturne Exacerbation HTA bien contrle Insuffisance rnale dorigine indtermine avec HTA traite IRA sous blocage du SRAA (IEC, ARA2) Atrophie rnale ou asymtrie non explique taille reins(>1,5cm) Athrosclrose diffuse Souffle abdominal paraombilical HTA avec OAP Flash ou Insuffisance cardiaque rcidivante Aggravation HTA sous diurtique Stigmates demboles des cristaux de cholestrols

COMMENT RECHERCHER UNE SAR?

Choix examen dpend des disponibilits et des comptences locales ainsi que des caractristiques du malade (svrit HTA, ATS, IR). Lartriographie= examen de rfrence. Rarement en 1re intention Examens de dpistage les plus couramment utiliss: Morphologiques lechographie doppler des artres rnales Angioscanner AngioIRM Fonctionnelle Scintigraphie avec et sans IEC (captopril) La mesure de lactivit rnine plasmatique (ARP) aprs IEC (captopril) et le dosage de la rnine dans la veine rnale sont peu performants et actuellement abandonns

DIAGNOSTIC HRV

Tests fonctionnels : Evaluer le rle des lsions stnotiques dans lactivation du SRAA

Activit rnine plasmatique (ARP) sans et aprs test au captopril

Faible sensibilit et spcifit augmente que chez 50 80 % des patients ayant HRV VPP augmente ladministration de 25 50 mg de captopril. Les patients ayant une stnose de lartre rnale ont une augmentation exagre de lARP lie linterruption de leffet normal suppresseur de langiotensine II sur la scrtion de rnine dans le rein stnos. Test limite par la ncessit darrter toute mdication antihypertensive affectant lARP (IEC, ARAII, - et diurtiques).

Dosage de la rnine dans la veine rnale

A t largement utiliser en prvision dune revascularisation chirurgicale On fait dosage dans la veine rnale et VCI (correspondant au taux dans les arteres) Latralisation si ratio>1,5 entre reins stnoseVS non stnose revascularisation cot stnos va entrainer amelioration TA Abandonne de nos jours Est souvent utilis pour valuer leffet vasoconstricteur sur le rein avant la nephrectomie

DIAGNOSTIC HRV

Tests fonctionnels

Scintigraphie rnale (technetium-99m) au DPTA ou MAG

permet dvaluer la fonction rnale (GRF) spare ainsi que le flux sanguin rnal spar Permet la dtection de maladies rnovasculaires bilatrales

Permet laide dune gamma camera de visualiser aprs injection dun radiotraceur ou isotope, le delai dapparition et le temps dlimination rnale refletant les sequences de flux sanguin renal et de filtration

Critres dun test positif

Aprs administration IEC,

diminution relative de captation dans un rein reprsentant moins de 40 % du dbit de filtration glomrulaire totale pic de captation retard plus de 10 11 minutes (normales de 3 6 minutes) baisse de filtration glomrulaire dans le rein stnos avec retard de secretion souvent accompagne par une augmentation quivalente de la filtration glomrulaire dans le rein controlatral en raison de la suppression de la vasoconstriction mdie par langiotensine II. La diffrence entre les deux reins est augmente
Normale exclu toute presence de SAR avec consequence hmodynamique

DIAGNOSTIC HRV
ECHODOPPLER DES ARTRES RNALES

Permet de faire Dg SAR Suivre de manire rpte la progression des lsons vasculaires Surveiller les restnoses aprs les revascularisations Permet de mesurer la mesure de la vitesse du flux sanguin par le biais de lindex de resistivit Le doppler permet dobtenir des information sur les rsistances intra-rnales qui ont une valeur pronostique pour dpister les patients qui bnficieront dune amlioration TA ou FR PTRA Index resistivite: >80% : mauvaise rponse TA et FR la revascularisation <80% : rponse favorable de la TA FR aprs revascularisation

DIAGNOSTIC HRV
AngioIRM au gadolinium

Devenue base evaluation mie renovasculaire Fournit des info fonctionnelle et structurelle vasculaire Permet la reconstitution des images EI: coteux, surestime la severite les lsions ATS, impossible de faire en prsence des stents mtalliques car dgradation du signal Permet une tude dtaille de laorte et A.rnales Peut-tre faite en cas IR car gadolinium pas nphrotoxique Evite les rayons X

DIAGNOSTIC HRV

ANGIOSCANNER SPIRAL

Avantages: resolution leve et techniques de reconstitution lui permet didentifier lsions gros et petit vaisseaux, parenchymateux EI: nphropathie PDC CI en cas IR

DIAGNOSTIC HRV

Angiographie conventionnelle

Gold standard invasif Permet ltude vascularisation rnale Se ralise lorsque les examens non invasifs ont fortement suspect une SAR Se pratique en mme temps que angioplastie percutane transluminale artre rnale sans ou avec stent EI: nphropathie au PDC, embolles de cristaux de cholestrols

SCHMA DINVESTIGATION SAR

PRISE EN CHARGE HRV (1) BUTS, MOYENS

Balance entre ttt pharmacologique HTA et FRCV dune part et la dcision de procder ou non une revascularisation rnale

BUTS Rcuprer ou prserver la fonction rnale Rduire le risque des effets rnaux nfaste de la perfusion aprs utilisation antiHTA Rduire les pisodes dOAP flash Rduire le risque de progression vers locclusion vasculaire rnale entranant la perte de la FR Contrler TA Rduire la morbimortalit de lHTA Rduire le nombre antiHTA Rduire la surcharge hydrosode dans lICC
MOYENS Mdicaux Revascularisation (PTRA, chirurgie)

PRISE EN CHARGE HRV (2) MOYENS MEDICAUX

Indications Toute HRV jusquau develloppement HTA resistante ou IR Stnose bilatrale ou segmentaire non dilatable ou inoprable Risque revascularisation lev (sujet g avec coronaropathie AVC) Refus du ttt invasif par le patient HTA:

AntiHTA classique: Diuretiques++; Ica, centraux Aussi efficace que revascularisation mais necessit plusieurs associations IEC ou ARA2 trs efficace mais prudence car EI (IRA fonctionnelle, hyperK+) viter si possible, CI si SAR bilatrale Statine (quelque soit le taux de cholestrol) Anti-aggrgant plaquettaire Arrt du tabac Rgime hyposod

PRISE EN CHARGE HRV (3) REVASCULARISATION

BUT Amliore la survie Prvient lvolution vers IRCT Rarement aboutit au retrait complet dantiHTA car plupart patient avec ATS ont une HTA essentielle et ncessite prise antiHTA TYPE PTRA sans ou avec stent (endoprothese) Chirurgie NB: le choix du type depend de lexprience locale INDICATION HTA rsistante ou rfractaire au ttt IR progressive IR sous IEC ou ARA2 chez un patient ncessitant ce ttt OAP flash Prsence dune lsion stnosante Rponse anticipe revascularisation

PRISE EN CHARGE HRV (4) REVASCULARISATION

FACTEURS BON PRONOSTIC REVASCULARISATION Evidence de latralisation (dosage rnine dans veine rnale) Aggravation rcente FR FACTEURS DE MAUVAIS PRONOSTIC REVASCULARISATION IR creat>30 mg/l ou ClCr<40 ml/min Petits reins<8cm Index de rsistance>80% ge > 65 ans pression pulse > 70 mmHg, protinurie > 1 g/j labsence de rponse lors de la scintigraphie au captopril. COMPLICATION REVASCULARISATION Thrombose vasculaire infarctus rnal Dissection artrielle Restnose Emboles des cristaux de cholestrols

PRISE EN CHARGE HRV (5) REVASCULARISATION PTRA

1er choix ttt Mthode de choix pour ttt DFM et ATS Bnfice TA (-6/3mmHg) par rapport ttt medical et nombre anti HTA Pas de benefice franc sur la fonction rnale Rsultats DFM>ATS

DFM

PTRA seul est ttt de choix car meilleure rponse stent rarement indiqu; contrle TA chez 65-75% patients; contrle TA sans mdicaments chez 35-50% patients; Facteurs bon pronostic: TAS basse; jeune age; HTA<1an Patients avec DFM ont peu de lesions aortiques et peu de risque de faire de complicaions P/R ATS Le taux de gurison tensionnelle est de 70 85 %. Le taux de restnose est faible environ 10 % et langioplastie peut tre rpte selon les besoins

PRISE EN CHARGE HRV (6) REVASCULARISATION PTRA

ATS OSTIALE

COMPLICATIONS:

Mauvaise rponse au PTRA seul (29%) utilisation stent pour amliorer rponse (75%) Gurison avec TA normale sans ttt rare, mais baisse TAS de 5-10 mmHg nombre antiHTA symptmes angor et ICC a cause amlioration dysfonction diastolique et natriurese Effet sur la FR rnale est faible: 25% ont amlioration FR, 50% stable, 25% aggravation a cause complications(emboles+++)
nphropathie PDC rversible Emboles cristaux de CHL irrversible Dissection artre rnale voire aorte Infarctus rnal segmentaire Hmatome point de ponction

PRISE EN CHARGE HRV (7) REVASCULARISATION CHIRURGICALE

2me choix ttt; Dvelopp vers 1960 Contrle TA meilleure DFM >> ATS Mortalit non ngligeable avec ATS car comorbidit++ et quasi nulle avec DFM. Rsultats long terme de la chirurgie et de langioplastie sont similaires Offre une meilleure restauration dbit sanguin rnal et survie rnale (81% 5 ans) P/R PTRA Techniques Endarterectomie Pontage aorto-renal, splenorenal, ou hepatorenal FDR mauvais rsultats: Age avanc IR creat>30 mg/l Lesion aortique et dautres vaisseaux Indications chec ttt mdical et PTRA PTRA non indique difficults techniques lsions ATS aortiques associes ncessitant une reconstitution additionnelle Patient avec IR svre, mie aortique et rnale et mie vasculaire tendue

PRISE EN CHARGE HRV (8) NEPHRECTOMIE

Par voie laparoscopique le plus souvent parfois envisage chez des patients avec une occlusion artrielle complte unilatrale et une HTA incontrlable en raison dun petit rein atrophique.

EVOLUTION

Mortalit en cas de lsions bilatrales Cause dcs SAR athrosclrose sont dues aux mie CV (AVC, ICC) Progression rapide lsions athrosclrose vers occlusion artrielle

REFERENCES

The kidney. Brenner and Rectors. M.R. Clarkson; B.M. Brenner. 7th edition Comprehensive Clinical Nephrology. R.J. Johnson, J. Feehally. 2nd edition UpToDate www.uptodate.com www.nephrous.org