URGENCIAS MDICO-QUIRRGICAS

Cetoacidosis Hiperglicemia Hipoglicemia

EQUIPO 6 LVAREZ MORA PALOMA HERNNDEZ FIGUEROA MICHELLE MOLINA GARCA ARACELY

Estado hiperosmolar hiperglucmico

INTRODUCCIN
Complicacin de la diabetes
Urgencia que compromete la vida Estado hiperosmolar no cetsico, coma hiperosmolar, sndrome hiperosmolar no cetsico, estado hiperosmolar hiperglucmico (ADA)

EPIDEMIOLOGA
Presentacin inicial de un cuadro de DM en 30 a 40% de los casos
Incidencia <1 por 10 000 personas al ao admitidas por DM Edad media: 60 aos Pacientes ancianos, que dependen de otras personas para su cuidado 11% de mortalidad Se incrementa con:

Edad del paciente

Niveles ms altos de osmolaridad

Presencia de coma o hipotensin

Estado mixto hiperglucmico

30% en relacin con cuadro de cetoacidosis diabtica =

FISIOPATOLOGA
Niveles de insulina suficientes para prevenir la liplisis
Ineficaces para evitar la produccin heptica y la utilizacin perifrica menor concentracin de hormonas contrareguladoras en comparacin con la cetoacidosis (glucagon, catecolaminas, cortisol y hormonas del crecimiento) deshidratacin secundaria a diuresis osmtica (glucosuria) y decremento de ingesta de lquidos
Estado hiperosmolar hiperglucmico

Factores precipitantes
Infeccin
Enfermedades mdicas concomitantes

Infecciones (57.1%): neumona gram , IVU, sepsis Omisin o dosis inadecuadas de insulina (21%)

Neumona, sepsis (gram -), IVU, celulitis, infecciones dentales

EVC, trombosis mesentrica, IAM, tromboembolia pulmonar, pancreatitits aguda

Medicamentos
Estado posoperatorio Factores sociodemogrficos

bloqueadores, bloqueadores de los canales de calcio, carbamacepina, clorpromazina, cimetidina, corticoesteroides, inmunodepresores, litio, manitol neurolpticos, olanzapina, pentamidina, agentes quimioteraputicos, fenitoina, tiazidas y diurticos de asa

Neurociruga, revascularizacin coronaria, ciruga ortopdica, trasplante renal

Dependencia de cuidados, senectud ,sexo femenino

CUADRO CLNICO
Se desarrolla de manera paulatina Poliuria Polidipsia
Ataque al estado general Alteraciones visuales

Nuseas y vmitos menos frecuentes que en cetoacidosis diabtica

Sntomas neurolgicos
Dolor abdominal

Fluctan desde estado de alerta hasta letargo, confusin, hemiparesia, convulsiones y coma (>350 mOsm/kg) Poco frecuente Debe orientar hacia posible factor desencadenante

EXPLORACIN FSICA
Deshidratacin grave Turgencia cutnea deficiente, mucosas secas, ojos hundidos, extremidades fras, pulso rpido y filiforme, hipotensin arterial, estado de choque (30%) Fiebre Infeccin Es posible que se presente Taquipnea, alteraciones del estado de alerta, dficit focal bilateral o unilateral motor/sensitivo, afasia, mioclono, corea, corea, nistagmo, hiperreflexia, flacidez, rigidez de nuca, signo de Babinski y signos de infeccin localizada Signos compatibles con resistencia a la insulina Obesidad, acantosis nigricans y dermopata diabtica

DIAGNSTICO

Determinacin srica de glucosa

Nitrgeno ureico en sangre (BUN)

Creatinina

Electrlitos sricos

Examen general de orina

Gasometra arterial

Biometra hemtica completa

Electrocardiograma

Radiografa de trax

Si esta indicado: cultivos de esputo, orina o sangre

DIAGNSTICO
Ante la sospecha de factores predisponentes:

Amilasa pancratica

Lipasa

Deshidrogenasa lctica

Triglicridos

Lactato

TAC

Puncin lumbar

DIAGNSTICO
Se realizan clculos que ayudan a confirmar el diagnstico:
Clculo de la osmolaridad srica efectiva 2 (Na+ medido) + glucosa (mg/dl)/18 Valor normal= 285 a 295 mOsm/kg Cifra >320 mOsm/kg apoya el diagnstico de EHH

Anion gap
Na+ medido (Cl+ HCO3-) Normal= 7-9 Na+ corregido Na+ medido + 1.6 x (glucosa medida 100)/100

CRITERIOS DIAGNSTICOS
Niveles plasmticos de glucosa >600 mg/dl Osmolaridad srica >320 mOsm/kg PH arterial >7.3 Bicarbonato >15 mEq/L Anion gap <12 Deshidratacin (8 a 12 L) Cetonuria escasa y cetonemia ausente o leve Alteraciones en el estado de conciencia (por completo alertas hasta coma)

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Cuadros clnicos que comparten alteraciones del estado de alerta:
Hipoglucemia Hiponatremia

Deshidratacin grave

Uremia

Sobredosis de drogas

Sepsis

Accidente vascular cerebral

Crisis convulsivas

Estados de descontrol crnico de DM

<320 mOsm/kg buscar otras causas

TRATAMIENTO
Metas teraputicas
1. Restauracin hemodinmica y correccin de hipovolemia 2. Mantenimiento de la homeostasis de los electrolitos 3. Correccin gradual de la hiperglucemia e hiperosmolaridad 4. Identificacin y tratamiento de las causas precipitantes 5. Prevencin de complicaciones

TRATAMIENTO: Administracin de lquidos

Parte fundamental del tratamiento del EHH y casi siempre medida inicial Dficit aproximado 150 ml/kg Administrar 50% de este dficit las primeras 12 h El resto en las siguientes 12 a 24 horas Solucin inicial: Cloruro de sodio al 0.9%

1L primera hora Hipotenso o en choque hasta 2L infusin rpida Adultos no hipotensos a razn de 15 a 20 ml/kg/h

TRATAMIENTO: Administracin de lquidos

Siguientes soluciones de acuerdo a estado de hidratacin, concentracin de electrolitos y gasto urinario
Cloruro de sodio al 0.45% Normal o alto Infundirse de 4 a 14 ml/kg/h (300 a 1200 ml) segn estado de hidratacin

Na+ corregido

Cuando glucosa alcance 200-250 mg/dl, cambiar a destroxa 5% con 0.45% NaCl a 150 -25ml/h)

Bajo

0.9% (250-500 ml/h) segn estado de hidratacin

TRATAMIENTO: Manejo de electrolitos

Detener insulina <3.3 mEq/L

Restitucin de fosfatos:

Administrar 2030 mEq/K+/h hasta lograr >3.3 Potasio

Para mantener entre 4-5 mEq/L 20-30 mEq/L en cada litro IV No administrar K+, pero verificar K srico cada 2 h

Disfuncin cardiaca Anemia Depresin respiratoria Fosfato <1 mg/dl

>5.3 mEq/L

TRATAMIENTO: Insulina
Una vez que se alcanza la estabilidad hemodinmica y el riego sanguneo renal
Insulina rpida 0.1 U/kg de peso como bolo IV Infusin insulina rpida continua de insulina a 0.1 U/kg/h IV

Si la glucosa no desciende 50-70 mg/dl en la primera hora, duplicar dosis de insulina

Mantener la glucosa srica entre 250 y 300 mg/dl hasta que la osmolaridad del plasma sea <315 mOsm/kg y el paciente este alerta

Cuando la glucosa alcance 300 mg/dl, reducir la infusin de insulina a 0.05-0.01 U/kg/h IV

TRATAMIENTO: Identificar y tratar causas precipitantes

Deteccin y tratamiento de cualquier enfermedad o trastorno predisponente Iniciarse tratamiento emprico con antibiticos de amplio espectro ante la mnima sospecha de infeccin Mientras se esperan resultados de cultivos Revisar medicamentos

Crisis convulsivas evitar uso fenitona (inhibe liberacin endgena de insulina)

Sospechar de: pancreatitis aguda, hemorragia del tubo digestivo, accidentes vasculares cerebrales, infarto agudo al miocardio

COMPLICACIONES
Secundarias a la fisiopatologa del EHH o resultado del tratamiento
Problema letal ms frecuente: falla del manejo de vas respiratorias y reanimacin con lquidos inadecuada Hipoglucemia e hipopotasemia con menor frecuencia que cetoacidosis diabtica Complicaciones graves: eventos tromboemblicos, edema cerebral, sndrome de dificultad respiratoria y rabdomilisis

COMPLICACIONES
Anticoagulacin profilctica con heparina de bajo peso molecular o heparina convencional EHH eleva hasta 16.3 veces el riesgo de trombosis venosa profunda Anticoagulacin total Evidencia de trombosis Prevencin de edema cerebral No disminuir ms de 3 mOsm/kg/h de la osmolaridad srica Si se presenta edema cerebral Manitol IV en dosis de 1 a 2 g/kg alrededor de 30 min Dexametasona IV