Sepsis neonatal Enterocolitis Necrosante Neonatal

Br: Dairene Rigaud Dr. Samuel Rondon San Felipe-2008

SEPSIS NE N!"!#
Definicin:
Sndrome inflamatorio txico sistmico caracterizado por la proliferacin de microorganismos en sangre y respuesta mediada por sntesis y liberacin de productos celulares que causan hipotensin, shock y muerte en el recin nacido

!elson "ratado de #ediatra $%& 'dicin

$#!SIFI$!$I%N
De acuerdo al inicio de la sintomatologa se clasifica en Sepsis primaria o preco&: la que aparece en los primeros ( das de )ida Sepsis tard'a o nosocomial: la que se inicia a partir de los * das de )ida

Fisiopatolog'a
Foco de In+ecci,n #i-eraci,n de !$"41Endor+inas Productos de la pared -acteriana !cti0aci,n del Sistema de $omplemento

!cti0aci,n de la $ascada de $oagulaci,n

(ediadores principales "NF. I#-/. IFN

!cti0aci,n endotelial1leucocitaria

'stimulacin de la calicreina-cinina
(ediadores secundarios

.asodilatacin y da/o endotelial

S2oc3 SD+, (uerte

Filtrado capilar ) Da*o endotelial

!elson "ratado de #ediatra $%& 'dicin

In+ecci,n

Fisiopatolog'a

Sndrome de 0espuesta 1nflamatoria Sistmica 2S01S3

0espuesta a una gran )ariedad de desencadenantes clnicos 4ipertermia o 4ipotermia "aquicardia "aquipnea 5eucocitosis o leucopenia

Sepsis Sepsis 5ra0e

Sepsis con disfuncin org6nica, hipoperfuci7n o hipotensin, oliguria, hipoxemia

S2oc3 S6ptico
Sepsis gra)e con hipotensin persistente a pesar de un buen aporte de fluidos

S'ndrome de dis+unci,n org7nica m8ltiple 9SD (:

Disfuncin org6nica que no puede mantenerse con inter)encin teraputica
!elson "ratado de #ediatra $%& 'dicin

RE$I;N N!$ID $ N S SPE$4! DE INFE$$I%N

8actores de riesgo que suponen una potencial infeccin en el recin nacido: Dificultad respiratoria al nacer 0#, superior a 9: horas 8iebre o infecciones maternas "raba;o de parto prolongado 'xceso de manipulaciones en sala de parto <a;o peso al nacer

Reci6n nacido con sospec2a de in+ecci,n Factores de riesgo para sepsis neonatal
Factores (a)ores
RP( ma)or de 2<2 !l&a t6rmica materna intraparto ma)or a =8>$ $orioamnionitis Frecuencia cardiaca Fetal ma)or a /?0@min

Factores (enores
RP( ma)or de /22 !l&a t6rmica materna ma)or de =A.B>$ #eucocitos ma)or /B.000 !pgar -aCo BaCo peso al nacer Parto pret6rmino Em-ara&o m8ltiple $oloni&aci,n materna por Streptococcus grupoB

(ani+estaciones $l'nicas
1nestabilidad trmica 4ipoacti)idad, hipotona =pnea Sntomas gastrointestinales Dificultad respiratoria =cidosis metablica 4ipoglicemia, hiperglicemia ,ala perfusin tisular 1ctericia #etequias Sangrados >on)ulsiones
!elson "ratado de #ediatra $%& 'dicin

56rmenes mas +recuentes

'streptococo beta hemoltico del grupo < <acilos entricos gram negati)os 5isteria monocytogenes 4aemophilus influenzae 'nterococo y el estafilococo coagulasa negati)o

ParaclJnicos
$ulti0os : sangre D #$R D orina "inci,n de 5ram: #$R 4emograma: ci+ra total de leucocitos: E B.000 l 0alor a-soluto de neutro+ilos: E /.000 l Recuento plaFuetario E /00.000 @ mm= 5ases arteriales Prue-as de coagulaci,n Reactantes de +ase aguda Prote'na $ reacti0a cuantitati0a G /0mg1l (icro0elocidad de sedimentaci,n G /B mm HN: edad I = 9primeros /B d'as de 0ida: R@. "ora@ P! ) de !-domen
#autas de #ediatra 9??@ 4A# Dr =gustin Bubillaga

'n todo paciente con planteamiento de infeccin aguda del sistema ner)ioso se debe realizar #uncin 5umbar tan pronto como sea posible antes de colocar tratamiento antibacteriano con el fin de obtener 5>0 para estudio citoquimico Cram y culti)oD

In+ormaci,n

-teni-le

0ecuento eritrocitario 0ecuento leucocitario .alores de glucosa y protenas en el liquido espinal Clucorraquia E?F de la glicemia 0!=" %(F 0!#" #rotenas ,enor $?? mgG$??ml 0!=" $E? mgG$??ml 0!#"

"ratamiento

4ospitali&ar >ontrol estricto de lquidos administrados y eliminados, gases arteriales, electrolitos y glicemia +xigenacin adecuada !nti-ioticoterapia:

=mpicilina H =mikacina =mpicilina H >efotaxima .ancomicina en sepsis tarda

Duraci,n
Sepsis sospechada no documentada 2culti)os negati)os3: % das

Sepsis documentada: % a $: das Sepsis H ,eningitis, por Cram 2-3: Sepsis H ,eningitis, por Cram 2H3:

9$ das $: das

#autas de #ediatra 9??@ 4A# Dr =gustin Bubillaga

Dosis 9mg @ 3g @ d'a: e inter0alos de administraci,n < 2.000 gr. Antibitico Ampicilina C!"ota#ima $!rop!n!n &#acilina $!tronida'ol 0 7 das 100 div C/12 hr. 100 div C/12 hr. %0 div C/12 hr. 50 div C/12 hr. 7.5 C/2% hr. 8 28 das 150 div C/8 hr. 150 div C/8 hr. 0 div C/8 hr. 75 div C/8 hr. 15 div C/12 hr. 2.000 gr.

0 7 das 150 div C/8 hr. 100 div C/12 hr. %0 div C/12 hr. 75 div C/8 hr. 15 div C/12 hr.

8 28 das 200 div C/ hr. 150 div C/8 hr. 0 div C/8 hr. 150 div C/ hr. (0 div C/12 hr.

Dosis 9mg @ 3g @ dosis: @ Edad 5estacional ) semanas de 0ida 27 (% s!m. (5 %2 s!m. %( s!m. 2 s!m.

)ancomicina Ami*acina

15 C/2% hr. 7+5 C/2% hr.

15 C/18 hr. 7+5 C/18 hr.

15 C/12 hr. 10 C/12 hr.

15 C/8 hr. 10 C/8 hr.

#autas de #ediatra 9??@ 4A# Dr =gustin Bubillaga

"ratamiento

#lasma fresco congelado, crioprecipitado sangre fresca 2trastorno de coagulacin, anemia aguda3 Dopamina 2hipotensin arterial, falla cardiaca3 Dosis: ( a $( gGkgGmin ' . "rans+usi,n de granulocitos: 1ndicada en neonatos con gra)e dficit de las reser)a medular de granulocitos

!eutropenia cociente formas inmaduras G neutrofilos totales I ?,E reser)a medular de neutrofilos %F3

Dosis: $? a $( cc x kg
#autas de #ediatra 9??@ 4A# Dr =gustin Bubillaga

 'n

todos los casos se inicia tratamiento con =mpicilina y =mikacina hasta que se identifique el germen deben prescribir los ="< en caso de infeccin franca y solo cuando los datos clnicos y antecedentes sugieren infeccin probable

Se

Inmunoterapia 'xanguinotranfusin:

,e;orar el aporte de oxigeno 'liminacin de bacterias y endotoxinas ,e;orar la perfusin =umento de la inmunidad

Inmunoglo-ulina IH Dosis de ?,( a $gr 1. cada 9 semanas >onser)ar la acti)idad y funcionalismo del fragmento 8c

$rioprecipitado IH

1ncrementa en plasma los polimorfonucleares, macrfagos y la fagocitosis 1nter)iene en la regulacin de la formacin de fibrina 's muy rico en fibronectina

EN"ER $ #I"IS NE$R K!N"E

Enterocolitis Necrosante Neonatal

Argencia )ital mas frecuente en el periodo neonatal Se caracteriza por di)ersos grados de necrosis de la mucosa o la pared intestinal De causa multifactorial 1ncidencia: $-(F Crupo susceptible: #rematuros de muy ba;o peso y enfermos 5a enfermedad no suele afectar a ni/os nacidos a termino Segmentos afectados con mayor frecuencia: 1leon distal y colon proximal 'n los culti)os se ha aislado, ' coli, Jlebsiella, >lostridium perfringens, S epidermidis y rota)irus
!elson "ratado de #ediatra $%& 'dicin

Enterocolitis Necrosante Neonatal

,anifestaciones clnica: 1nsidiosoG 0epentino Castrointestinales

Distensin

abdominal Dolor a la palpacin abdominal 1ntolerancia a la alimentacin 0etraso en el )aciamiento g6strico .mitos Sangre en las heces 2ocultaGmacroscpica3 Diarrea ,asa =bdominal 'ritema en la pared abdominal
!elson "ratado de #ediatra $%& 'dicin

Enterocolitis Necrosante Neonatal ,anifestaciones clnica Sistmicas

5etargia =pneaGdificultad

respiratoria 1nestabilidad trmica =cidosis metablicaGrespiratoria 1nestabilidad en las glicemias >1D

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!s+i@ia perinatal

!umenta el +luCo a cora&,n. cere-ro ) suprarrenales

Redistri-uci,n de 5asto $ard'aco Disminuci,n de +luCo sangu'neo en piel. pulm,n. ri*,n e intestino

!nomal'as !nomal'as circulatorias circulatorias

Dis+unci,n Dis+unci,n intestinal intestinal

Flora Flora intestinal intestinal

E$N

!limentaci,n oral oral !limentaci,n

Endoto@inas Endoto@inas -acterianas -acterianas

Bacterias Bacterias anaer,-icas anaer,-icas

!s+i@ia perinatal !pnea

4ipo@ia

"rans+usiones r7pidas de recam-io

4ipotensi,n

$ID
4iper0iscosidad

!rritmias $2oFue Insu+iciencia cardiaca

5asto cardiaco disminuido

4ipotermia

!s+i@ia !s+i@ia 4ipo@ia 4ipo@ia

IsFuemia circulatoria circulatoria IsFuemia selecti0a intestinal intestinal selecti0a "rom-osis "rom-osis micro0ascular micro0ascular

#esi,n de de la la pared pared #esi,n capilar capilar 4emorragia +ocal +ocal 4emorragia #esi,n de de la la c6lula c6lula mucosa mucosa #esi,n

#esi,n de la (ucosa Intestinal

!umento de de la la !umento permea-ilidad permea-ilidad

Sistema porta porta Sistema Paso de de prote'nas prote'nas ) ) Paso to@inas -acterianas -acterianas to@inas

S2oc3 S2oc3
#esi,n de de 2epatocitos 2epatocitos) ) #esi,n c6lulas del del SRE SRE c6lulas

Paso a a la la circulaci,n circulaci,n general general Paso

$#!SIFI$!$I%N EN E"!P!S DE BE## DE #! EN"ER $ #I"IS NE$R S!N"E

E"!P!
$#!SIFI$!$I%N SI5N S SIS"E(I$ S INES"!BI#ID!D ";R(I$!. !PNE!. BR!DI$!RDI! M #E"!R5I! SI5N S IN"ES"IN!#ES
RESIDN S. DIS"ENSI%N #EHE. H%(I" . S!N5RE $N#"!. RE$" RR!5I!

R!DI # 5L!

S SPE$4! DE E$N

N R(!# #EHE DIS"ENSI%N

II

E$N $ (PR B!D!

I5N!# ! I. (OS !$ID SIS (E"!B%#I$! M #EHE "R (B $I" PENI!

I5N!# ! I .(!S !NSEN$I! DE RNID S 4IDR !;RE S. $ N D # R !BD (IN!# SIN E#. $ N $E#N#I"IS SIN E##!. (!S! EN $N!DR!N"E INFERI R DERE$4

DI#!"!$I%N IN"ES"IN!#. I#E (!R$!D . NEN(!" SIS. 5!S P R"!# $ N !S$I"IS SIN E##!

III

E$N !H!NK!D! I5N!# ! II. (OS 4IP "ENSI%N. !PNE!. BR!DI$!RDI!. !$ID SIS (IP"!. $ID. NEN"R PENI!

IN"ES"IN

IN"!$"

I5N!# ! II (!S SI5N S DE PERI" NI"IS. D # R M DIS"ENSI%N (!R$!D!

I5N!# ! II (OS !S$I"IS

IN"ES"IN PERF R!D

I5N!# ! III ! PER

(OS 5R!HE

I5N!# ! III ! $ N SI5N S PERI" NE!#ES EHIDEN"ES. $E#N#I"IS DE #! P!RED !BD (IN!#

I5N!# ! III!. (OS NEN( PERI" NE # $!# !IRE #IBRE

ES"!DI

II

NEN(!" SIS M DI#!"!$I%N IN"ES"IN!#

ES"!DI

III B

DIS"ENSI%N !BD (IN!# (!R$!D! M $E#N#I"IS DE #! P!RED !BD (IN!#

EN"ER $ #I"IS PERF R!D!P!R!$EN"ESIS P SI"IH!

Diagnostico
0adiografa simple de =bdomen !eumatosis intestinal !eumoperitoneo refle;a una perforacin

'cografa hep6tica: #resencia de gas en la )ena porta, es un signo de gra)edad

,onitoreo de estado respiratorio y equilibrio 6cido-base

4ematologKa, plaquetas, "#, "#" 4emoculti)o

Diagnostico Diferencial
Sepsis +bstruccin intestinal .l)ulo #erforacin intestinal aislada

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"ratamiento
Enterocolitis sin Neumoperitoneo: !o alimentacin enteral durante % a $: das Sonda nasog6strica cuando aparecen signos de 'nterocolitis 20etencin g6strica y distensin abdominal3 1nfusin de lquidos y electrolitos $ a 9 das despus se puede iniciar nutricin parenteral ="< 2Cram H, Cram -, anaerobios3

"ratamiento
!.- De apo)o o sost6n:

=mbiente trmico adecuado +xigenoterapia Si la distensin producen hipoxia e hipercapnea, se debe dar )entilacin asistida =dministracin de lquidos y electrolitos por )a parenteral =limentacin parenteral Dieta absoluta

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Inmunoterapia 'xanguinotranfusin ,e;orar el aporte de oxigeno 'liminacin de bacterias y endotoxinas ,e;orar la perfusin =umento de la inmunidad

"rans+usi,n de granulocitos

Dosis $( a 9? cc x Jg ,e;orar el funcionamiento de #olimorfonucleares >orregir la neutropenia

Inmunoglo-ulina IH

Dosis de ?,( a $gr 1. cada 9 semanas >onser)ar la acti)idad y funcionalismo del fragmento 8c

$rioprecipitado IH

1ncrementa en plasma los polimorfonucleares, macrfagos y la fagocitosis 1nter)iene en la regulacin de la formacin de fibrina 's muy rico en fibronectina

INDI$!$I%N DE $IRN5L!
Neumoperitoneo Per+oraci,n intestinal E@istencia de un asa intestinal +iCa !parici,n de eritema de la pared a-dominal (asa palpa-le Fracaso del tratamiento medico !cidosis meta-,lica persistente 9p4:EA.2: Neutropenia ) trom-ocitopenia Fue no remiten Estado pulmonar Fue empeora
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"ratamiento LuirMrgico

,omento oportuno: cuando el paciente ha desarrollado la necrosis intestinal, pero antes de que se produzcan la perforacin y la peritonitis 5aparotoma exploradora 0eseccin y =nastomosis del intestino necrtico 1leostomKa o >olonostomKa de descarga Second look a las 9:-%9horas
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"ratamiento LuirMrgico
Drena;e peritoneal: Mtil en los pacientes en estado muy critico, con peritonitis que no pueden someterse a una reseccin intestinal "ratamiento de eleccin en la #erforacin intestinal

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>omplicaciones #ost-operatorias
"empranas 1nfeccin, dehiscencia de la herida $?F de los pacientes tratados medica o quirMrgicamente, presentan estenosis intestinal en la zona de la necrosis "ard'as Sndrome de intestino corto 2malabsorci7n, retraso del crecimiento, malnutricin3 1ctericia colestNsica
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#ronstico
=lrededor del 9?F de los pacientes que tienen neumatosis intestinal en el momento del diagnostico no responden al tratamiento medico O-9(F de estos fallecen

!elson "ratado de #ediatra $%& 'dicin