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Definicin
Se define como el conjunto de entidades caracterizadas por una hiperemia que afecta a una parte, o en su totalidad al segmento anterior del ojo es decir, la conjuntiva ,cornea ,el iris y el cuerpo ciliar.
Consideraciones generales
El ojo rojo es el problema oftalmolgico mas frecuente en la practica diaria. Sus causas son diversas, las cuales varan en cuanto a su severidad, (Urgencia oftalmolgica)curso clnico y secuelas.
Los diagnsticos ms frecuentes fueron: - Conjuntivitis alrgica 35% - Ojo seco 25% - Conjuntivitis bacteriana 24%
Los pacientes con ojo rojo acuden a consultas mdicas y a los servicios de urgencias , de ah la importancia que nosotros ,tengamos la capacidad de hacer un diagnostico diferencial de las distintas entidades que puedan cursar con ojo rojo.
Pautas de actuacin para las primeras medidas teraputicas desde Atencin Primaria. Identificar los procesos oculares que requieren la valoracin por oftalmlogo.
Recuerdo anatmico
3 Cubiertas: Externa, constituida por la conjuntiva, la esclera y la crnea Media, denominada vea. Esta se subdivide en una parte ms anterior (iris y cuerpo ciliar) y otra ms posterior (coroides) en ntimo contacto con la retina. Interna o retina, que alberga los fotorreceptores. Estas capas dan lugar a tres cmaras: Anterior y posterior Contenido : Cristalino, humor acuoso, cuerpo vtreo Anejos oculares : Orbita ,parpados, conjuntiva , aparato lagrimal, musculatura ocular extrnseca.
Fisiopatologa
Mecanismo de defensa
Funcin lavado de las lagrimas Sustancias antimicrobianas (lisozimas ,betalisina) Presencia de tejido linfoideo Cubierta epitelial en descamacin constante
Signo ocular Congestin Secrecin Sensacin cuerpo extrao Disminucin de la agudeza visual
Factores predisponentes
Edad: Patologa ocular relacionada con cada grupo de edad. Sexo: Patologa ocular relacionada con el sexo. Profesin: Traumatologa laboral, enfermedades profesionales. Antecedentes Familiares: Diabetes Mellitus (DM), Hipertensin arterial (HTA).Oculares: Ametropas, Glaucoma, Cataratas. A. Personales: DM, HTA, enfermedades sistmicas, AR, alcoholismo, drogadiccin, tratamientos farmacolgicos, inmunosupresin alergias. A. Oculares: Ametropas, portador de lentes de contacto, infecciones, inflamaciones, bloqueo canal lagrimal. Otros: Traumas directos o de vecindad,ciruga ocular previa.
Anamnesis
Motivo de consulta Antecedentes patolgicos familiares. Antecedentes patolgicos personales. Antecedentes oftalmolgicos. Antecedentes iatrognicos. Sntomas visuales?. Dolor ocular, sensacin de cuerpo extrao, secreciones oculares, disminucin agudeza visual ,etc. Como se iniciaron los sntomas?.Tiempo de evolucin, etc.
Mtodos exploratorios
Mirada cuidadosa a la cara Comparar un ojo con otro Exploracin fsica (La conjuntiva tarsal superior necesita maniobra de eversin). Valorando agudeza visual, parpados, color conjuntiva, iris, tamao y forma de las pupilas, motilidad ocular. Fondo de ojo Presin ocular Pruebas (colorantes).Etc
Material necesario
Linterna. Oftalmoscopio. Lupa de 5 dioptras con luz Escala para determinar agudeza visual Colirios: Fluorescena y anestsico. Material para cuerpos extraos: (agujas intramusculares y bastoncillo). Suero fisiolgico y gasas. Oclusor ocular. Retractores de parpados Lmpara de hendidura(Valora transparencia de la crnea y del cristalino, la profundidad de la cmara anterior y la presencia de posibles lesiones en el iris.
Caractersticas clnicas.
Hiperemia
Inyeccin conjuntival:
Coloracin rojo intenso de la conjuntiva por hiperemia vascular a nivel de los vasos superficiales. Localizada: Mas intensa en el fondo de saco conjuntival y menos conforme nos acercamos a la cornea. Caractersticas: Hiperemia difusa desordenada de vasos gruesos que se mueven con la conjuntiva. Ceden con vasoconstrictores. Sin sntomas corneales. Causa: Supone la existencia de procesos de parpados y /o conjuntiva. Generalmente se trata de un proceso banal. (Conjuntivitis).
Inyeccin ciliar:
Hiperemia de los vasos epiesclerales y conjuntivales profundos. Localizacin : Mas intensa nivel del limbo escerocorneal formando un anillo periqueratico radial . Caractersticas : Tonalidad rojo mas oscuro violceo oscuro con vasos finos y rectos no mviles Cede discretamente o no con vasoconstrictores. Sntomas corneales. Aparece en patologa grave del segmento anterior (cornea, iris y cuerpo ciliar).
Inyeccin mixta:
Conjuntival y ciliar.
Entidades clnicas
Afecciones del borde palpebral Afecciones va lagrimal Anejos oculares Orzuelo y chalazin Celulitis Afecciones conjuntivales y Degeneraciones conjuntivales Inflamacin esclera y epiesclera Inflamacin y ulceras de la cornea Inflamacin intraocular Glaucoma.
Algoritmo diagnstico
Algoritmo diagnstico
Hiposfagma
Hemorragia subconjuntival
La hemorragia subconjuntival o hiposfagma es un acmulo de sangre subconjuntival producido por la rotura de un pequeo vaso de los plexos de la superficie anterior. No es una hiperemia. Etiologia: Espontnea, traumtica, aumentos sbito de presin (tos paroxstica ,estornudos ,vmitos ),buceo o discrasias sanguneas. Predisponen: HTA , DBT, parto (Recin nacidos), anticoagulacin Clnica : Hallazgo casual. Aparicin sbita( matutina ) Hemorragia debajo de la conjuntiva.(Parche rojo escarlata) Asintomtico. Cuando el sangrado es ms importante puede haber alguna molestia como escozor, sensacin de cuerpo extrao o dolor No dolor, ni secrecin, ni lagrimeo Visin y pupilas normales Tratamiento : No precisa tratamiento, tranquilizar al paciente Medidas higinicas y lgrimas artificiales. /Control de la TA y RIN
Algoritmo diagnstico
Etiologia
Infeccin estafiloccica La forma ms comn se vincula con el acn roscea o la dermatitis seborreica
El tratamiento consiste en aplicar compresas calientes, mantener una rigurosa higiene palpebral y aplicar antibiticos tpicos como la eritromicina.
Tratamiento
Afecciones va lagrimal
DACRIOESTENOSIS
La obstruccin del conducto naso lagrimal Desarrollo inadecuado del sistema naso- lagrimal al nacer + bebes -30% Exceso de lgrimas (epifora) del lado afecto; La obstruccin puede ser parcial o completa.
DACRIOCISTITIS
Infeccin del saco lagrimal La zona que rodea el saco est dolorida, roja e hinchada. El ojo se torna rojo y acuoso y supura pus + fiebre.
Deformidades palpebrales
ENTROPION: Crece hacia adentro Senil, cicatricial
Sensacin de cuerpo extrao, triquiasis. Enrojecimiento ocular, fotofobia. Queratitis puntiforme Ulceras corneal Reconstruccin quirrgica, P. lubricante Eversin del prpado con esparadrapo o suturas adhesivas
Orzuelo y chalazion
ORZUELO
La infeccin estafiloccica de las glndulas superficiales accesorias de Zeis , Moll o Meibomio situadas en los bordes palpebrales.
CHALAZION
Inflamacin granulomatosa indolora de una glndula de Meibomio que produce un ndulo dentro del prpado. Dxd: Carcinoma basocelular, epidermoide o de las glndulas de Meibomio. Prpado hinchado, dolor e irritacin, dejando un bulto redondeado e indoloro que crece lentamente Paciencia Iny- corticoides depot, intralesional Ciruga
Enrojecimiento, dolor ,parpado hinchado ,lagrimeo ,fotofobia ,sensacin de cuerpo extrao. Asociar un ATB Calor local con compresas
Celulitis orbitaria
Definicin:Es una inflamacin aguda de los tejidos orbitarios de etiologa infecciosa,generalmente propagada desde los senos paranasales o de infecciones o heridas en la piel periocular. Ms frecuente en la infancia,en la que suele provenir del seno etmoidal. Los grmenes ms habituales son: estafilococo dorado, estreptococo y Haemophilus influenzae. Signos de afectacin orbitaria, es decir alteraciones de la motilidad ocular ,alteracin en la posicin del globo ocular ,disminucin de la visin por afectacin del nervio ptico. Clnica: Tumefaccin,malestar general, fiebre, dolor presin senos paranasales, limitacin de los movimientos extraoculares. Tratamiento: Ingreso + antibiticos IV CONSULTA URGENTE a OFTALMOLOGIA
Algoritmo diagnstico
Conjuntivitis.
Infecciosas:
Conjuntivitis bacteriana : Agudas y hiperagudas. Estafilococos Conjuntivitis del recin nacido : Estafiloccica y neumoccica /herptica Conjuntivitis virales : Adenovirus ,herpes,Cosackie (Fiebre adenofaringoconjuntival/ Queratoconjuntivitis epidmicaQueratoconjuntivitis hemorrgica epidmica).
Conjuntivitis
Conjuntivitis Bacteriana
Conjuntivitis Gonocccica
Conjuntivitis Viral
Purulenta
+
Mucosa
++
Acuosa
+
Prurito
Afectacin Adenopata Preauricular
Unilateral +/-
Se bilateraliza +
++
BIlateral -
Conjuntivitis viral
Etiologa: Adenovirus, Cosackie, Herpes. Clnica: Inicio agudo con sntomas de resfriado y tos Brotes epidmicos. Extremadamente contagiosa Unilateral y se hace bilateral Sensacin de molestias y arenillas en ambos ojos Secrecin matutina abundante acuosa a veces con pseudomembranas No dolor. Dolor si afeccin corneal(C.H) No disminucin agudeza visual SA: Fotofobia, lagrimeo y adenopatas pre- auricular indolora.
Tratamiento
Lavado de secreciones cada 8-12 horas con suero fisiolgico y compresas fras
ATB: Profilaxis y tratamiento: Colirio antibitico de amplio espectro cada34 horas. Remisin espontanea en 2 o 3 semanas AINEs : Diclofenaco 1-2 gotas /6-8 horas/3-5d. Lagrimas artificiales No usar corticoides tpicos. DERIVAR : No precisa valoracin . . Si Herpes: Pomada de Aciclovir oftlmica /4h x 5-7 das y DERIVAR : Oftalmlogo.
Conjuntivitis bacteriana
Clnica: Sensacin de arenilla, picor, quemor, epifora Comienzo unilateral y bilateral despus de 24-48 h. Dificultad para abrir el ojo ( pegado) Antecedentes de contactos y + comn en nios. Edema palpebral Visin normal Examen fsico: Hiperemia conjuntival difusa (fondos de saco) Dilatacin conjuntiva uniformemente Secrecin mucopurulento (ojos pegados)
Fluorescena normal
C .Tratamiento
Normas generales de higiene(Contagio). Lavado de secreciones cada 8-12 horas con suero fisiolgico y compresas fras ATB: Profilaxis y tratamiento: Colirio antibitico de amplio espectro cada3- 4 horas. AINEs: Diclofenac 1-2 gotas /6-8 horas/3-5d.
C. Bacteriana Hiperaguda
C. Bacteriana Hiperaguda
Etiologa: Pseudomonas aureginosa, Neisseria gonorrhoeae ,
Clostridium .
Adolescentes y adultos Auto inoculacin por genitales infectados Clnica: Dolor y quemosis
Conjuntivitis x clamidias
Etiologia: Chlamydias trachomatis (A.C) tracoma . Propia de pases subdesarrollados(recin nacidos). Jvenes ITS , contacto directo con secreciones de uretritis y cervicitis x Ch. Clnica: Sensacin de cuerpo extrao y adenopatas. Examen fsico: Hiperemia uni-bilateral Secrecin mucopurulenta escasa Folculos en conjuntiva tarsal inferior
Conjuntivitis alrgica
Etiologia: Alrgenos. Clnica : Predomina prurito ocular Afecta ambos ojos , comienzo rpido APF atopia o contacto reciente con colirios o productos qumicos Los mismos sntomas pueden haber existido anteriormente Examen fsico: Conjuntivas estn difusamente hiperemicas Secrecin acuosa, mucosa, pegajosa Edema conjuntival, quemosis ,edema palpebral, lagrimeo Papilas tarsales (adoquines) Fluorescena normal.
C. Alrgicas Tratamiento
Evitar el agente casual Compresas fras o suero fisiolgico frio Colirio antihistaminico: Olopatadina/ levocabastina/clohidrato de azelestina 1 gota /12h Corticoides tpicos ( supervisin oftalmolgica)No emplear de forma prolongada dado el riesgo de catarata y glaucoma)
Antihistamnicos orales
Lubricantes oculares Control ambiental.
Conjuntivitis
Vrica Picor Secrecin ++ Acuosa Bacteriana + Purulenta Alrgica ++++ Mucosa filamentosa +++ ++ Toxica +++ No Clamidias + -/+
Quemosis Lagrimeo
++ +++
+ ++
+/+++
+/+
Seudomembran as
Adenopatas Reaccin tisular Afectacin corneal
+
+ Folicular No
+
En algunos casos Variable No Gonococo
No
No Papilar
No
No Folicular No
No
+/Folicular
Algoritmo diagnstico
Degeneraciones conjuntivales
PINGUECULA
PTERIGION
Pliegue conjuntival anormal, bilateral, yuxtalmbica, en lado nasal o temporal Paciente mayor. Lesin amarillenta,redonda. Que no invade la crnea. No compromiso visual TTO lgrima artificial + colirio de AINE tpico(Diclofenaco 1 gota/8h).
Pliegue conjuntival anormal, triangular, con el vrtice hacia la crnea,Que puede crecer y afectar a la superficie corneal hasta el rea pupilar. Paciente joven . Si perdida visual TTO lgrima artificial + AINEs Quirrgico, por motivos estticos
Epiescleritis y Escleritis
Afecciones inflamatorias que afectan los tejidos conectivos superficiales y profundos del ojo. Difieren de la conjuntivitis en que la inflamacin suele ser localizada Los vasos esclerticos y epiesclerticos presentan un tamao superior a los vasos de la conjuntiva. Se pueden inflamar en las enfermedades autoinmunes.
ESCLERITIS
EPIESCLERITIS
Idioptica + mujeres. Unilateral, recidivante, benigna, Dolor sin fotofobia ,sin visin borrosa Inyeccin ciliar o mixta ,desplazado y algo sobre elevada dolorosa al tacto Autolimitado (1-2 semanas) No secrecin , algo de lagrimeo Pupilas y tensin ocular normales Desaparece con Fenilefrina.
Algoritmo diagnstico
Lesiones Corneales
Queratitis Herptica
Erosin Corneal
Queratitis
Las Queratitis son los procesos inflamatorios de la crnea. Constituyen una serie de cuadros de muy variada etiologa, morfologa, extensin y gravedad. La clnica tpica : Dolor ocular espstico intenso con fotofobia y blefaroespasmo, e hiperemia ciliar o periquertica. Ciertos antecedentes orientan la etiologa: traumatismo vegetal (Aspergillus), inmunosuprimidos (Candida),portador de lentes de contacto o nadador [Acanthamoeba), erupcin vesiculosa periocular (Herpes), soldadura o exposicin al sol (queratitis fsica o actnica).
Queratitis. Etiologa
Queratitis infecciosa: Bacteriana ulcerativa: Pseudomonas aeruginosa (lentes de contacto). Stafilococcus aureus, epidermidis y Streptococcus.
Bacteriana no ulcerativa: Treponema pallidum, Borrellia burgdorferi, Mycobacterium tuberculosis y leprae y Streptococcus viridans.
Viral: adenovirus, herpes simple, herpes zoster y virus Epstein-Barr. Mictica: Fusarium, Candida y Aspergillus,traumatismos, fundamentalmente con vegetales (60,5%), + frecuente, seguido por enfermedad sistmica y ciruga local previa. Parasitarias: Acanthamoeba; el 85%, portadores de lentes de contacto. No infecciosas :
Traumticas : Por abrasin o por erosin simple, quemadura, cuerpos extraos o erosin recidivante. pestaas o lentes de contacto.
Otras
Queratitis
Dolor ocular agudo + Fotofobia Visin borrosa o de halos alrededor de las luces. Lagrimeo y blefaroespasmo Examen fsico : Hiperemia ciliar o mixta Secrecin conjuntival y miosis No olvidar eversin del parpado Tincin fluorescena: Lesin corneal Clulas inflamatorias en cmara anterior que pueden depositarse formando Hipopin. Caso mas grave: lcera + Hipopin Las lceras bacterianas suelen ser centrales y de forma redondeada u oval. Sec. blanco-amarillento. Herpticas son de forma dendrtica o geogrfica. En la queratitis actnica se observa un punteado difuso de la crnea. Las queratitis micticas cursan con lesiones blanco-grisceas mal delimitadas
Queratitis - Tratamiento
Algoritmo diagnstico
Uvetis Anterior
Uvetis
Definicin : La vea es la capa interna o vascular del ojo, esta formada por la coroides, el cuerpo ciliar y el iris. La uvetis es la inflamacin del tracto uveal, y se puede clasificar segn la zona del tracto uveal afectada as de una o todas las partes de la vea: Anterior: 30-60% .Iris y cuerpo ciliar( idiopticas 50%, infecciosas, VHS,VHZ ,sfilis, tuberculosis, traumatismos, artropatas reumticas ,la artritis crnica juvenil, y enteropaticas,enf sistmicas o aisladas ,Sacoidosis, espondilitis anquilopoytica (asociadas a HLA-B27) Intermedia: 15%. Pars plana ( idiopticas ) Posterior: 20-50%. Coroides, retinocoroiditis,Toxoplasmosis. Usualmente ocurre en personas jvenes y de edad media.
Uvetis
Las uvetis son ms frecuentes entre los 20 y los 50 aos de edad. Su etiologa es mltiple y confusa, por ello, es fundamental realizar siempre una anamnesis completa. A veces estos cuadros acompaan a otros procesos sistmicos (enfermedades reumatolgicas, infecciones, etc.) o de afecciones de vecindad (sinusitis, abscesos dentarios). Pero la mayora son inflamaciones oculares aisladas de causa desconocida
Uvetis
Algoritmo diagnstico
Glaucoma
Definicin : Engloba a aquella situacin en las cuales la presin intraocular (PIO >21mmHg) es demasiado alta para un funcionamiento normal de la cabeza del nervio ptico. El glaucoma afecta a 65 millones de personas en el mundo, ocasionando ceguera en aproximadamente 7,5 millones y ubicndose en el segundo lugar causal de ceguera en todo el mundo. Prevalencia del GA aumenta con la edad( >40 aos) 70% no diagnosticados. El cribado con fonometra peridica a partir de los 40 aos Factores de riesgo: Demogrficos: (edad, raza, sexo ), geogrficos, genticos, sistmicos (DM,CV, oculares ,APF ). Diagnstico diferencial: Endoftalmitis aguda si ciruga ocular reciente.
En el glaucoma de ngulo cerrado agudo el ojo se encuentra rojo y doloroso debido al aumento repentino y grave de la presin intraocular. La existencia de un ngulo iridocorneal estrecho predispone al cierre del mismo El ataque agudo se desencadena cuando la pupila est en midriasis media; en esta situacin se puede producir un bloqueo del paso del humor acuoso de la cmara posterior a la anterior a travs de la pupila (bloqueo pupilar). El riesgo es mayor en las personas con una cmara anterior reducida, ya sea por la escasa longitud axial (hipermetropa) o por el engrosamiento del cristalino a causa del desarrollo gradual de cataratas.
Dolor ocular intenso ,insoportable en clavo y periorbitario que puede irradiarse a todo el territorio del V par. Fotofobia , blefaroespasmo y lagrimeo Edema corneal (Halos alrededor de las luces( Arco iris) Disminucin marcada y brusca de la agudeza visual SA: Nauseas, vmitos, cefalea. El ataque se desarrolla con rapidez, crisis previas? Hiperemia mixta (ciliar y conjuntival) Pupila.: Midriasis media arreactiva. Camara anterior plana. Dureza ptrea del globo P. I.O muy alta.
Banderas Rojas
Disminucin de la agudeza visual Dolor ocular (Diagnostico diferencial con la sensacin de cuerpo extrao)(El verdadero se irradia por la zona inervada de la primera rama trigmino). Anomalas pupilares:
Modificacin de la morfologa Alteracin de la dinmica Alteracin del reflejo fotomotor
Alteracin de la trasparencia de la cornea y/o cmara anterior. Aumento de la PIO Si trauma o uso de lentes de contacto Falta de respuesta al tratamiento (si en 48 h no se aprecia mejora es preciso revisar el diagnostico).
Conclusiones
Las principales recomendaciones especficas para la prctica clnica, y su nivel de evidencia son las siguientes:
El lavado de manos meticuloso y otras buenas prcticas de higiene son claves para reducir la transmisin de conjuntivitis viral aguda (nivel de evidencia, C). Para el tratamiento de la conjuntivitis bacteriana aguda, se puede usar cualquier antibitico oftlmico, puesto que sus tasas de curacin son similares (A). Un antihistamnico / agente vasoconstrictor, pueden ser utilizados para tratar la conjuntivitis alrgica leve (C) Para la queratoconjuntivitis seca moderada, el tratamiento apropiado puede incluir agentes anti-inflamatorios, como los corticosteroides tpicos, la ciclosporina tpica, sistmica y cidos grasos omega -3.(C). Una tetraciclina oral o doxiciclina puede ser til para los pacientes con blefaritis crnica en los que la respuesta a la higiene de prpados y antibiticos tpicos no es suficiente. (C)
Muchas Gracias.