Accidente Cerebrovascular Isqumico

Epidemiologa
750.000 episodios/ao

150.000 muertes/ao

1 Enf. Secuelar en U.S.A.

Savitz S,Caplan L. Vertebrobasilar Disease. N Engl J Med 2005;352:2618-26.

Fisiopatologa
El Flujo Sanguneo Cerebral es de 55 ml/100g/min. 50-30 ml/ 100g/min. se alteran la sntesis proteica y

la expresin gnica 35-25 ml/100g/min. aumenta y luego decrece la utilizacin de glucosa < 35-25 ml/00g/min. liberacin de progresiva de neurotransmisores excitatorios 20-30 ml/100g/min. Acidosis Tisular INFARTO <20 ml/100g/min. Deplecin del ATP < 15 ml/100g/min. Aumenta K+ extracelular con entrada del Ca++ al interior celular

Necrosis o central compuesta por tejido no viable

Penumbra: tejido cerebral en el cual el FSC disminuye al punto de producir silencio electrofisiolgico y una perdida transitoria pero reversible de potenciales de membrana y metabolismo energtico Oligemia: el FSC esta por debajo del normal pero por encima del rea de penumbra, no presenta fallo neuronal y no esta en riesgo de infarto.

Regulacin del tono vascular

Angiotensina II Norepinefrina

1K 2Na + + + + +
Na+-K+ ATP

Ca++

K+
GMPc
Krebs
ATPATP ATP

K+

Ca++

Calmodulina Depsitos de C++ en R.S.

Kinasa

Kinasa
Fosfatasa de Miosina ATP

Vasoconstriccin

Miosina
Escisin
ATP

Modificado de Landry, D. Oliver, J. NEJM. 2001. Vol 345. Num 8.

Vasodilatacin

Brott T, Bogousslavsky J. Treatment Of Acute Ischemic Stroke. The New England Journal of Medicine Vol 343, Num 10, September 7, 2000 710-722 p.p

Cuadro Clnico

Accidente Isqumico Transitorio (AIT): es una disfuncin encefalovascular aguda que se resuelve o desaparece espontneamente en forma completa en no mas de 24 horas (generalmente en la 1h). Accidente encefalovascular constituido: El cuadro enceflico agudo se desarrolla rpidamente, no progresa mas all de un corto lapso ( no > 1h) y no retrograda en forma franca luego de pasadas las 24h con la consiguiente secuela inevitable.

Cuadro Clnico
Territorio Carotdeo: Amaurosis Fugaz Compromiso piramidal y facial Central directo Trastornos neuropsicolgicos. Afasias, apraxia agnosias Alteraciones de pulsos y soplos carotideos Territorio Vertebral: Manifestaciones del tronco cerebral: Vrtigo, Diplopa, Compromiso de pares craneales, ataxia. Trastornos sensitivos disociados del motor y cuadros alternos Soplos vertebrales o subclavios.

DIAGNSTICO

Diagnostico
Historia Clnica. Paraclnicos: HC; Formula Leucocitara; Plaquetas; Glicemia; Creatinina, Urea; electrolitos sricos, EKG. Ultrasonido: Ecocardiograma, doppler Carotdeo, doppler transcraneal

Diagnostico
Imgenes TAC crneo ( casi 100% descarta HIC) TAC con emisin de Fotn nico y la TAC con emisin de positrones: Perfusin, metabolismo y neuroquimica RMN: 90% vs. 58%; Tronco 60% vs. 39%
Mayor

costo + mayor tiempo

Tomografa Computarizada
Infartos de Zonas

Terminales (Watershed Infarctions): Asientan en las zonas limtrofes entre las ACA y ACM o entre esta y la ACP, su causa mas frecuente es hemodinmica. Infartos Lacunares: Se visualizan como pequeos infartos profundos, redondeados u ovoides, bilaterales. De causa hemodinmica caractersticamente hipertensiva

Tomografa Computarizada
Infartos Cortico-

subcorticales: Suelen ser lesiones amplias, frecuentemente hemisfricas y con tpica distribucin vascular mas o menos triangular de causa ateroembolica o cardioembolica Infartos del Tronco: difcilmente objetivables por TAC , no as por RMN

Cambios Incipientes en la TAC

1. 2. 3.

4.

5.

Arteria Cerebral media Hiperdensa 20-37% Atenuacion reducida (Hipodensidad) en los ganglios de la base Perdida de la diferenciacin entre la sustancia gris y sustancia blancasobre todo en la regin insular Hipodensidad en la corteza y en la sustancia blanca subcortical Perdida de las marcas de los surcos que sugiere un efecto de masa incipiente y edema.

50m

3h

25h

5 4 5

TRATAMIENTO

Medidas Generales
Vigilancia: A: Va area permeable y suficiente B: Patrn respiratorio C: Circulacin y monitoreo hemodinmico Disfagia>>> evaluar uso de SNG

Hidratacin con Isotnicos>>> = 0,9%

Hipertensin Arterial: > 220/120 mmhg IM, ICC; Aneurisma Artico

Tratamiento Antihipertensivo En El ACV Isqumico Agudo

( Rgimen de Heiderberg, Hacke y Col.)

Condicin PAS < 220 mmHg; PAD <120 mmHg

Accin No Tratar

PAD > 120 mmHg con incrementos Nitroglicerina 5 mg EV o 10 mg en mediciones repetidas cada 15 VO o Nitroprusiato de Sodio min PAS > 220 o PAD 110-120 o ambas Nifedipina 10mg SL o Clonidina en mediciones repetidas 0,075 mg SL o Urapidil 12,5mg EV

Agentes Trombolticos Intravenosos

National Institute of Neurological Disorders and Stroke Recombinant Tissue Plasminogen Activator Stroke Study (the NINDS rt-PA Stroke Study),

Rt-PA 0,9mg/kg

624 pts con ACV isq en las 1 tres horas

Hasta 90mg em los 1 90 min

Placebo Endovenoso

HIC 6,4 Vs 0,6

Caractersticas de los Pacientes con ACV elegibles para tratamiento endovenoso con APT.

Edad > 18 a Diagnostico de ACV Isqumico causante aparente de dficit neurolgico Comienzo de los sntomas < 3 horas antes del posible inicio del tratamiento No ACV o trauma craneal en los precedentes 3 meses No ciruga mayor durante los precedentes 14 das No historia de hemorragia Intracraneana TAS < 185 mmHg TAD < 110 mmHg No rpida resolucin de los sntomas o solo sntomas leves de ACV No sntomas sugestivos de HSA No sangrado gastrointestinal o urinario dentro de los precedentes 21 das No punciones arteriales en sitios no compresibles dentro de los precedentes 7 das No convulsiones al inicio del ACV TP < 15 segundos o INR < 1,7 sin uso de drogas anticoagulantes TPT dentro de la normalidad si la heparina fue usada durante las precedentes 40 h Contaje de plaquetas > 100.000/mm3 Glicemia > 50 mg./dl No necesidad de medidas agresivas para mantener la TA dentro de los limitas especificados

Tratamiento del ACV isqumico con AP-t

Determinar la elegibilidad del paciente para el tratamiento Infundir AP-t a una dosis de 0,9 mg/Kg ( mximo 90 mg) en

alrededor de 60 min. con el primer 10% de la dosis dada como un bolo en un periodo de 1 min. Realizar examen neurolgico cada 15 min. durante la infusin de AP-t, cada 30 min. por las prximas 6 horas, y cada 60 min. por las prximas 16 horas. Si aparece severa cefalea, hipertensin aguda, nauseas o vmitos, descontine la infusin y realice una TAC de urgencia Monitoree la TA cada 15 min. por 2 horas, cada 30 min. por 6 horas y cada 60 min. por 16 horas; repita las mediciones mas frecuentemente si la presin sistlica es > 180 mmHg o la TAD > 105 mmHg y administre drogas antihipertensivas tanto como sea necesario para mantener la TA por debajo de esos niveles.

Anticoagulantes y antitrombticos
Heparina: No beneficios en ACV aterotrombtico parcial estable. Podra ser til en Cardioemblicos en personas con: IM, FA, Miocardiopatia, Aneurisma del VI o Valvulopatia Reumtica y pacientes con Ac. Antifosfolipidicos HBPM: prevencin de TVP Aspirina y Ticlopidina: prevencin de

recurrencias

Escala de puntuacin para Iniciar Anticoagulacin

Cardiolgicos
A) Trombos murales = -2 B) Protruyentes y/o mviles = 3 C) Ecolucencia central = -1

Tomogrficos
A) Infarto Hemorrgico = +5 B) Infarto mayor de 3 cm. = + 3 C) Infarto entre 1 y 3 cm. =+1

Cliniconeurolgicos
A) Trastorno de Conciencia = + 5 B) Dficit masivo = +4 C) Dficit moderado = + 2

D) Vlvula mecnica = -2
E) Imp. segmento akintico ventricular = -2 F) Frec. entradas y salidas del ritmo sinusal = -1

D) Infarto menor de 1 cm. o TC normal = 0

D) Dficit leve o transitorio = 0

E) Refuerzo post Contraste = +1 E) TA > 180/100 = +2

0 o < Iniciar a las 48 horas del infarto; 1 o 2 esperar 7 das, repetir TAC antes de empezar 3 o 4 esperar 14 das, repetir TAC antes de empezar; 5 o + esperar 21 das, repetir TAC antes de empezar

Edema Cerebral
Manitol Hiperventilacin Craniotoma descompresiva>>> Infarto Hemisfrico

Neuroprotectores
Lubeluzol Citicolina Nimodipina

Bibliografa
Lovesio C. Garrote M Ataque cerebral o Accidente Cerebrovascular

Isqumico. En Medicina Intensiva; Editorial el Ateneo; 5 Edicin, 2001. Fustinoni J. C. Pergola F. Neurologia en Esquemas; Editorial medica Panamericana; 1997 Shoemaker y otros: Tratado de Medicina Critica y Terapia Intensiva; Editorial Medica Panamericana; 4 Edicion; 2002 Hall j, Schmidt G, Wood l, Cuidados Intensivos; Editorial McGraw-Hill Interamericana. 2 Edicin, 2001