DEFINICIN

Grupo de trastornos metablicos frecuentes que comparten el fenotipo de HIPERGLICEMIA, que resulta de la interaccin compleja entre gentica y factores ambientales. Provoca alteraciones fisiopatolgicas secundarias en muchos sistemas orgnicos.

SUR, receptor de sulfonilurea; ATP, trifosfato de adenosina; ADP, difosfato de adenosina; cAMP, monofosfato de adenosina cclico;

AYUNO: Se produce gluconeognesis y glucogenolisis en el hgado, disminuyendo la captacin de glucosa por tejido sensible (M. esqueletico y grasa) estimulando a.a y cidos grasos. Pospandrial: Glucosa, insulina y Glucagn Insulina y glucosa y Glucagn

EFECTOS ENDOCRINOS DE LA INSULINA

Efectos sobre el hgado Anablicos: Promueve la glucognesis. Aumenta la sntesis de triglicridos, colesterol VLDL. Aumenta la sntesis de protenas. Promueve la gluclisis. Anticatablicos: Inhibe la glucognesis. Inhibe la cetognesis. Inhibe la gluconeognesis Efectos sobre el msculo Promueve la sntesis de protena. Aumento del trasporte de aminocidos. Estimula la sntesis ribosmica de protenas. Promueve la sntesis de glucgeno. Aumenta el trasporte de glucosa. Mejora la actividad de la glucgeno sintetasa. Inhibe la actividad de la glucgeno fosforilasa. Efectos sobre la grasa Promueve el almacenamiento de triglicridos. Inducen a la lipoproteinlipasa para que los cidos grasos estn disponibles para su absorcin al interior de las clulas adiposas. Aumenta el trasporte de glucosa al interior de la clula adiposa, incrementando la disponibilidad de glicerol fosfato para la sntesis de TG.

CLASIFICACIN ETIOLGICA DE LA DIABETES MELLITUS

I. DM tipo 1 (destruccin de las clulas beta, que habitualmente provoca dficit absoluto de insulina) A. Inmunitaria B. Idioptica II. DM tipo 2 (Vara entre resistencia a la insulina predominante con dficit relativo de insulina y defecto secretor de insulina
predominante con resistencia a la insulina)
Precedida por periodo anormal de la homeostasis anormal de glucosa

III. Otros tipos especficos de diabetes A. Defectos genticos de la funcin de las clulas beta caracterizados por mutaciones en:
1. Factor de transcripcin nuclear del hepatocito (HNF) 4 (MODY 1) 2. Glucocinasa (MODY 2) 3. HNF-1 (MODY 3) 4. Factor promotor de insulina (IPF-1; MODY 4) 5. HNF-1 (MODY 5) 6. NeuroD1 (MODY 6) 7. DNA mitocondrial 8. Subunidades del conducto de potasio sensible a ATP 9. Proinsulina o insulina

B. Defectos genticos en la accin de la insulina

1. Resistencia a la insulina de tipo A 2. Leprechaunismo 3. Sndrome de Rabson-Mendenhall 4. Sndromes de lipodistrofia

C. Enfermedades del pncreas exocrino: pancreatitis, pancreatectoma, neoplasia, fibrosis qustica, hemocromatosis,
pancreatopata fibrocalculosa, mutaciones en el gen de lipasa de carboxil-ster D. Endocrinopatas: acromegalia, sndrome de Cushing, glucagonoma, feocromocitoma, hipertiroidismo, somatostatinoma, aldosteronoma E. Inducida por frmacos o agentes qumicos: glucocorticoides, vacor (a-rodenticida), pentamidina, cido nicotnico, diazxido, agonistas adrenrgicos , tiazidas, hidantona, asparaginasa, interfern , inhibidores de proteasa, antipsicticos (atpicos y otros), adrenalina. F. Infecciones: rubola congnita, citomegalovirus, virus coxsackie G. Formas infrecuentes de diabetes inmunitaria: sndrome del hombre rgido, anticuerpos contra el receptor de insulina H. Otros sndromes genticos que a veces se asocian a diabetes: sndrome de Wolfram, sndrome de Down,

DIABETES MELLITUS TIPO 1 Resultado de factores gentico + ambiental + inmunolgico.

Proceso auto inmunitario se cree que es por estimulo infeccioso o ambiental y mantenido por molcula especifica de la clula B.
En algunos la evolucin es mas lenta o mas rpida. Clnica evidente hasta un 80% de clulas B destruidas. LUNA DE MIEL controlar glicemia con dosis bajas de insulina o sin ella.

Islotes pancreticos con infiltrados linfociticos (insulinitis)

Destruccin, inflamacin remite islotes atrficos y desaparecen inmunomarcadores

Anomalas del sistema inmunitario

Liberacin de citocinas en el seno de la insulinitis y son toxicas para las clulas B.

AutoAc contra clulas de los islotes

Efectos citotoxicos de los LT cd 8, NO, apoptosis

LT que proliferan cuando son estimulados con protenas de los islotes

DIABETES MELLITUS TIPO II

Obesidad 4 fases Metabolismo anormal de musculo y grasa.

DIAGNOSTICO

E v a l u a c i o n

I n i c i a l

MANEJO DM I: Insulina

 MA Ejerce acciones anablicas y evita las catablicas INDICACIONES DM I, DM II, cetoacidosis, periodo de estrs, hipercalemia. DOSIS 0,5 a 1 UI/kg/dia RAM Efecto somogy, coma insulinico (Dex 30 a 50% y glucagon 1mg im o sc), alergia (desensibiliza con 0,001 U/12 h, es decir, 1 UI em 10 cc de SSN, aplicandose una decima, a las 12 horas 2 decimas, luego 1 cc y luego 2 cc, duplicando dosis cada media hora. Resistencia: mas de 200 UI/dia por 48h: feocromocitoma, Ac IgG, Sx cushing, obesidad, acantosis.

REGIMENES DE INSULINA Frecuente: rgimen de 2 dosis de insulina: 50% de larga accin y 50% con una insulina de corta accin dividida en 3: desayuno, almuerzo y comida.
2/3 partes de las dosis total diaria se aplica en la maana (2/3: larga accin y 1/3: corta accin). 1/3 parte de la dosis total diaria de insulina en la noche ( larga accin y la de corta accin).

MANEJO DM II
SULFONILUREAS

-Glibenclamida: Tab 5 mg ( 5 mg en ayuno, hasta dosis mantenimiento 15 mg da). -Glimeprida: Tab 2-4 Mg (iniciar 1 mg/dia. ir aumentado cada 2 semanas hasta un maximo de 8 mg/dia) -Glicazida: Tab 30 - 60 - 80 Mg (Toma nica con desayuno: inicial, 30 mg/da y si la glicemia se controla utilizar como mantenimiento; si no, aumentar a 60, 90 120 mg/da de modo progresivo).

 BIGUANIDAS

Metformina: Tab 500, 850 Y 1000 Mg, despus de los alimentos, dosis mxima de 3000 mg/dia, no debe ser usada en pacientes con falla renal.

INHIBIDORES DE ALFA GLUCOSIDASA

Acarbosa: Tab 50 100 Mg, inicio 50 mg 3 veces por dia hasta un maximo de 200 mg 3 veces por dia.

Miglitol: Tab 50 100 Mg, inicio 50 mg 33 veces por dia hasta 100 mg 3 veces por dia.

 THIAZOLIDINEDIONAS

Pioglitazona: tab 15 30 mg, iniciar 15-30 mg una vez al dia, max 45 mg al dia.

Posiglitazona: tab 4 8 mg, iniciar 4 mg unica dosis o 2 dosis al dia. aumentar a 8 mg dia.

 INCRETINAS (AGONISTAS DEL RECEPTOR GLP1)

Exenatide (byetta) aprobado para uso con metfomina o sulfonilureas: ampollas 5 10 mcg, de 5 10 mcg cada 12 horas en ayunas y antes de la cena. Liraglutide : amp 3 ml con 18 mg (dosis 0,6 1,8 mg im cada dia). INHIBIDORES DE LA DPP4

Sitagliptina: Comp 25 y 100 mg ( 100 mg/dia) Vildagliptina: Tab 50 mg

COMPLICACIONES AGUDAS
Cetoacidosis diabtica ambos tipos, entre 18 y 44 aos (56%) y entre 45 y 65 aos (24%), mortalidad <1%. Estado hiperosmolar hiperglicemico tipo 2, en personas mas adultas y la mortalidad es de 5 a 20%. *Deficiencia de insulina absoluta o relativa HIPERGLECIMA *Deplecin del volumen intravascular CETOSIS *Anomalas del equilibrio acido bsico ACIDOSIS METABOLICA

 Fisiopatologa de CD Y EHH

Aporte insuficiente de Lquidos

VLDL

 Clnica de la CETOACIDOSIS DIABETICA

Sonda Nasogstrica

Se desarrollan en plazo de 24 h
Letargo y depresin SNC, edema Nauseas, vmitos, poliuria y polidipsia

Signo de respiracin de kussmaul y aliento afrutado. Hiperglicemia (glucosuria, taquicardia y disminucin de vol (hipotensin)

Dolor abdominal intenso, deshidratacin

 Clnica de ESTADO HIPEROSMOLAAR HIPERGLUCEMICO

Prototipo anciano con DM 2, Precipitado por enfermedad concurrente grave

Antecedentes de varias semanas con poliuria, perdida de peso y disminucin del consumo oral que culmina con confusin mental, letargo o coma.

Signos de deshidratacion grave e hiperosmolalidad, hipotensin, taquicardia

 Factores precipitantes

Medicamentos (cocaina) Embarazo, desordenes alimentarios, estrs y enf cronica

Infarto coronario, cerebral, perifrico

Terapia inadecuada o descontinuacion de la insulina Infeccion: neumonia, Gx, septicemia

 Protocolo de MANEJO
Correccin de deshidratacin, hiperglicemia, imbalances electrolticos. Identificar comorbilidades, monitorizacin frecuente.

1. UCI si Ph <7 o estado estuporoso

2. Valorar electrolitos, estado acido bsico y funcin renal

3. Reemplazar liquidos

4. Administrar insulina de accin corta: si luego de 0,1U/kg/h se aumenta de 2 a 3 veces la dosis si no hay reaccin de 2 a 4 h; si K <3.3 no dar INSULINA hasta que se haya corregido, al igual si es >5.2 al inicio.

5. Valorar al paciente ( que precipito la crisis)

6. Medir glucosa cada 1 a 2 h, electrolitos y estado acidotico cada 4 h en las primeras 24 h.

7. Vigilar TA, FC, FR, estado mental, ingreso y egreso de liq cada 1 a 4 h

8. Reemplazar K y HCO3

9. Continuar hasta que se estabilize el paciente y luego puede disminuir la posologia de la insulina de 0.05 a 0.1.

 Complicaciones y Prevencion
Contacto personal capacitado, enfatizar importancia de la insulina, medir glucosa, manejar medicamentos para fiebre o infeccin, lquidos y dieta, educacin a familia

Hipoglicemia por la insulina

Hipocalemia por el bicarbonato Edema cerebral por lquidos: 20 a 40% de mortalidad, cefalea, deterioro gradual del nivel de conciencia, convulsiones, papiledema, bradicardia, aumento de la TA. (manitol y ventilacin mecnica

C O M P L I C A C I O N E S

C R O N I C A S

Tiempo de evolucin del desarrollo de nefropata diabtica

METAS