LEZIUNI PRODUSE DE ARME DE FOC

Jim Holliman, M.D., F.A.C.E.P. Profesor Asociat de Chirurgie i Medicin de Urgen Director al Centrului Internaional de Medicin de Urgen M.S. Hershey Medical Center Penn State University Hershey, Pennsylvania, USA

LEZIUNI MPUCATE STATISTICI ALARMANTE

n SUA anual sunt 40.000 decese produse de arme de foc 300.000 rniri Acestea sunt echivalente cu toate victimele rzboiului din Vietnam la fiecare 1,5 ani n decada 1980, mai muli oameni au murit n SUA prin mpucare dect de SIDA

LEZIUNI PRODUSE DE ARME DE FOC STATISTIC

1991 : mpucri 38.317 sinucideri 18.526 crime 17.746 accidente 2.045 n mare : 50 % din mpucturi sunt cu scop de suicid, 45 % crime i 5 % accidentale

LEZIUNI PRODUSE DE ARME DE FOC STATISTIC

1992 22.540 crime pe global 15.377 crime produse de arme de foc 12.489 crime produse de arme de calibru mic Deci 55 % din cazurile de crim sunt cauzate de arme de foc de calibru mic, 80 % din crimele prin mpucare, 81 % din toate decesele produse de arme de foc Doar 308 din crimele produse de arme de foc au fost justificabile (aprare, aciuni de poliie)

LEZIUNI PRODUSE DE ARME DE FOC STATISTIC ADIIONAL

Deces produs de arm de foc este 1/6500/an; 15/100.000/an n 1992, 1004 oameni au fost mpucai la locul de munc n timpul Rzboiului din Golf, Centrul Medical Martin Luther King din Los Angeles a spitalizat mai multe victime mpucate dect numrul americanilor mpucai n rzboi

LEZIUNI PRODUSE DE ARME DE FOC EFECTE ASUPRA TINERILOR DIN SUA

Sunt responsabile de cele mai multe decese n adolescen, la biei Peste 700.000 de ani de trit poteniali sunt pierdui anual prin mpucare Sinuciderea este al treilea motiv de deces printre copii i adolescenii din SUA i aceast rat se dubleaz n ultimii 30 de ani, n special prin rata mpucrilor

RATA DECESELOR RELATIVE DIN MPUCTURI CU ARME DE FOC VERSUS ACCIDENTE RUTIERE

n 1990 Texasul a devenit primul stat n care decesele prin arme de foc (3443) a depit rata deceselor din accidente rutiere (3309) Aceast inciden a aprut ulterior n alte 6 state Dac situaia actual va continua, n 2004 n toate statele din SUA, rata deceselor produse de arme de foc va depi pe cele din accidente rutiere

LEZIUNI PRODUSE DE ARME DE FOC COMPARAIE INTERNAIONAL

n SUA omuciderile sunt de 6-10 ori mai mari dect orice alt stat dezvoltat n SUA, n 1991, omuciderile ntre 15-24 ani (37/100.000 locuitori) este de 9 ori mai mare dect n Italia, urmtorul stat ca inciden i de 40-80 de ori mai mare dect n orice stat Vest-European sau Japonia

LEZIUNI PRODUSE DE ARME DE FOC COMPARAIE INTERNAIONAL

n 1990 armele de foc au ucis : 22 n Marea Britanie 68 n Canada 87 n Japonia 10.567 n SUA Un studiu ntre 1980-1986 arat c rata omuciderilor a crescut n Seattle de 2 ori, Washington, Vancouver, Canada i aceasta s-a datorat n special armelor de foc de calibru mic (de mn)

NUMRUL ARMELOR DE FOC DIN SUA

Sunt peste 200 milioane arme aflate n circulaie Se estimeaz c 60 % din acestea sunt arme de calibru mic, 20 % puti, 15 % arme de tir, 5 % antichiti i altele Doar Elveia are mai multe arme de foc pe cap de locuitor (din cauza numrului mare de militari n rezerv)

PRIMUL STUDIU AL LUI KELLERMAN CU PRIVIRE LA MPUCTURILE N MEDIU CASNIC

1986 : 314 (24): 1557 - 1560 A luat n calcul toate decesele produse de arme de foc, n mediu casnic din King County, Wa, ntre 1978 - 1983 Au fost identificate 398 de decese : 84 % sinucidere 10 % omucideri 3 % accidentale 2,5 % aciuni ale poliiei 0,5 % aprare

STUDIUL LUI KELLERMAN (CONTINUARE)

Relaia dintre persoana care comite omuciderea i victim 37 % prieten 17 % rud 14 % soi 9 % coleg de camer Concluzie : inerea n cas a armelor de foc pentru aprare este discutabil

AL II-LEA STUDIU AL LUI KELLERMAN CU PRIVIRE LA ARMELE DE FOC DIN MEDIUL CASNIC

1992; 327 (7) : 467 - 472 Studiul de caz fcut n Shelby County, TE i King County, WA, ntre 1987 - 1990 A concluzionat c prezena n cas a armelor de foc crete riscul sinuciderilor de 5 ori

AL III-LEA STUDIU AL LUI KELLERMAN CU PRIVIRE LA ARMELE DE FOC DIN MEDIU CASNIC

1993 ; 329 (15) : 1084 - 1091 Concluzie : prezena armei n cas se asociaz cu creterea de 3 ori a riscului de omucidere, toate acestea fiind fcute de un membru al familiei sau prieten intim Riscul relativ a fost mai mare n case cu probleme de alcool sau violen

STATISTIC - EFECTELE ARMELOR DE FOC SEMI-AUTOMATE

Studiu din 1992: numrul leziunilor produse de arme de foc/ pacient a crescut de la 1,6 n 1985 la 2,7 n 1990 (n mare parte se datoreaz folosirii n cretere a armelor semiautomate) Decesul la locul faptei este de 3 ori mai mare n cazul utilizrii armelor semi-automate dect cu orice alt fel de arm 20 % din victime au avut mai mult de 2 leziuni de arm. Primul glon care intr se va roti, urmtoarele gloane intr la diferite unghiuri, deci mult mai mult structuri anatomice vor fi distruse de aceea este nevoie i de mai multe examinri folosite pentru diagnostic

LEZIUNI PRODUSE DE ARME DE FOC: RISCURI PENTRU LUCRTORII SANITARI

mpucarea n timpul serviciului Episod ntlnit n 1993 la L.A. County Hospital Expunere la snge cu hepatit sau HIV Leziuni produse de margini osoase ascuite sau fragmente de glon (n timpul currii) Stres psihologic flux mare de pacieni deces sau leziune grav la copil epuizare psihic prin multe cazuri tratate

COSTURILE DETERMINATE DE LEZIUNILE PRODUSE DE ARME DE FOC N SUA

Costuri directe estimate de CDC n 1988 net de 16,2 milioane $ Leziunile produse de arme de foc se afl pe locul 3 ca i costuri necesare dup accidente rutiere i cderi Decesul produs de arm de foc se estimeaz a se ridica la 373.000 $ Tratarea leziunilor produse de arme de foc reprezint 3 % din totalul cheltuielilor din sntate 90 % sunt pltite din fondul public

COSTURILE LEZIUNILOR PRODUSE DE ARME DE FOC N PENNSYLVANIA

Costurile n 1993, n Hershey Medical Center au fost de 23.449 $ (doar cele din spital, nu sunt menionate costurile pentru plata doctorilor, consulturile dup faza acut) Aceste costuri sunt mai ridicate dect cele necesare nchisorilor din PA (18.000 $) i mai mari dect costul anual mediu al colegiilor.

ALTE CAUZE DE LEZIUNI PRODUSE DE PROIECTILE , EXCEPND ARMELE DE FOC

Obiecte aruncate de: combine agricole motocositoare pistol pentru cuie Explozii roi de camion bombe focuri

LEZIUNILE PRODUSE DE ARME DE FOC DEFINIII

Calibru = diametrul glonte msurat n sutimi de inch Magnum = pudr de foc extra care duce la creterea energiei glonului cu 20-30 % Special = (ca la 38 Special) pudr de arm extra n comparaie cu altele de acelai calibru Dum-Dum = gloane ce i modific forma (expandare sau devin plate) dup impact Vitez = viteza cu care glonul prsete arma Vitez nalt = glon cu vitez mai mare de 2.500 picioare/secund Cavitare = cavitate tisular produs de trecerea glonului Criteriu de rnire = energia cinetic a unui proiectil necesar pentru a scoate un soldat din uz (definiie US= 50 foot pounds, definiie sovietic 174 foot pounds)

L.P.A.F. : DEFINIII LEGATE DE MICAREA GLONULUI

Ogiva = raza unu glon n proiecie lateral Traiectul= rotaia anterioar n jurul centrului su a masei glonului = deviaia glonului n axa sa lungitudinal din traiectoria dreapt a zborului = rotirea n jurul centrului n form spiralat = rotirea n mici cercuri care formeaz o rozet

LEZIUNI PRODUSE DE ARME : BALISTIC

Balistica se definete ca tiina de micare i impact al proiectilelor Capacitatea de rnire = energia chinetic depozitat n esut Energia chinetic = V12- V22 V1 - viteza de impact V2 - viteza de ieire

L.P.A.F.: DEFINIII
Ghint = incizie tiat n eava armei pentru a imprima rotaia glonului Arm automat = arm care trage mai multe rafale printr-o eav neghintuit Arm semiautomat = trage o singur rafal dup care se rencarc printr-o singur manevrare a trgaciului Corpul putii = captul proximal al evii care conine ncrctorul

LEZIUNI PRODUSE DE ARME DE FOC : ENERGIA ROTAIONAL A GLONULUI

Energia rotaional se datoreaz rotirii glonului Energia rotaional = ( W12 - W22 ) / 2 Energia chinetic total depozitat de esuturi este suma energiei datorate de vitez + energia datorat rotaiei W1 = viteza unghiular la impact W2 = viteza unghiular la ieire

L.P.A.F.: VITEZA DE IMPACT

Practic viteza de impact = vitez la gura evii: arme civile la < 50 yarzi arme militare (de mare vitez) < 100 yarzi Efecte clinice ale vitezei de impact 150 fps - penetreaz pielea 195 fps - rupe osul

L.P.A.F.: COEFICIENTUL BALISTIC

Coeficientul balistic =CB=SD/l (SD = densitatea secional sau greutate glonului mprit la 7000 de ori diametrul la ptrat; l este ogiva glonului) CB. Este invers proporional cu aerul La > 100 yarzi, gloanele cu CB mic pierd vitez mai mic dect cele cu CB mare Gloanele cu vrf (cu valoare ogival mare) au un CB mai mic dect gloanele boante sau cunas rotund

L.P.A.F.: ACOPERIREA GLOANELOR

Gloanele din oel pur se topesc dac viteza > 2000 fps De aceea gloanele de nalt vitez sunt acoperite cu un alt metal pentru a-i pstra forma Convenia de la Geneva (semnat de SUA): toate gloanele militare trebuie total acoperite leziunile produse de gloanele neacoperite au fost mai mari

L.A.P.F.: EXPANSIUNEA GLONULUI DUP IMPACT

Gloanele neacoperite se pot expansiona de 3 ori diametrul iniial i de 4 ori aria suprafeei Gloanele neacoperite pot cauza o leziune de ieire de 6 ori mai mare dect gloanele acoperite de acelai calibru

L.P.A.F.: FENOMENUL DE TRAGERE A AERULUI PRODUS DE GLON

Cauze de tragere a aerului care duc la leziuni tisulare mai mari sunt : vrf scobit

L.P.A.F.: LEZIUNI TISULARE

Fore de reinere = fore care ncetinesc glonul odat ce a intrat n int (esut) Energia chinetic este tranformat n cldur, vibraie mecanic i forele vacuum vor crea distrucie tisular Cu ct este mai mare greutatea specific a esutului, cu att mai mari sunt forele de reinere i cu att mai mare este distrucia

L.P.A.F.: LEZIUNI TISULARE

Cauze directe de leziuni tisulare produse de gloane : rupere zdrobire cavitare unde de oc

L.P.A.F.: LEZIUNI TISULARE PRODUSE DE UNDE DE OC

Generate de gloane la > 2500 fps Regiunea de compresie se ndeprteaz de glon n toate direciile la o vitez a sunetului (de 4800 fps) Dureaz doar 15-25 microsecunde Cauzeaz o presiune > 1000 lbs./sq.in Poate rupe organe umplute cu aer Poate cauza leziuni mici muchiului sau osului

L.P.A.F.: LEZIUNI PRODUSE PRIN CAVITARE

Micarea esutului continu cteva milisecunde dup ce glonul a trecut Aceasta cauzeaz cavitate la presiune subatmosferic (cavitate oscilatorie) Cavitatea permanent mai mic dect cavitatea temporar Poate s apar cu orice glon cu > 1000 fps. Poate rupe vase de snge, nervi, os Cavitatea poate fi de 30 - 40 x diametrul glonului

L.P.A.F.: CONTAMINARE

Gloanele trase nu sunt sterile pentru c nu este suficient de mult cldur generat Gloanele introduc proiectile secundare n corp (haine, piele, pr, etc.) care sunt contaminate

L.P.A.F.: GLOANE VZUTE PE RADIOGRAFII

Dac glonul este aproape de suprafaa corpului, nu exist o diferen esenial ntre mrimea glonului din realitate i cel vzut pe radiografie Dac glonul este departe de filmul radiologic, efectul de mrire poate fi de 25 %

L.P.A.F.: DATE REFERITOARE LA ISTORIC

Distana i direcia trgtorului Viteza glonului (nalt sau categorie joas) Calibrul glonului Numrul de focuri trase Starea imunizrii antitetanice Alergiile la antibiotice Alt traum consecutiv

L.P.A.F.: TRATAMENTUL N SERVICIUL DE URGEN

Controlul hemoragiei Oxigen Acces intravenos Grup de snge Examen neurovascular Scoaterea hainelor - se taie n jurul gurilor produse de glon pentru a pstra evidenele medico-legale Radiografii pentru localizarea glonului AP i lateral

L.P.A.F.: TRATAMENT DEFINITIV

n toate cazurile - se face explorarea chirurgical a plgii i ndeprtarea corpilor strini (haine, etc.) Pentru mpucturi cu vitez joas - se poate face nchiderea primar (cel cu 22 cal. poate chiar s nu necesite nchidere) Pentru mpucturi cu vitez nalt - se face debridare i nchidere mai tardiv la 5-7 zile dup Antibioterapie (cefalosporine de prima generaie)

L.P.A.F.: STUDII PREOPERATORII SPECIALE

Pentru mpucturi aflate sub linia bimamelonar - se face lavajul peritoneal (se opereaz dac hematiile sunt > 1000) Pentru multiple mpucturi la nivelul membrelor inferioare - arteriografie Leziunile mpucate la nivelul gtului - nghiire gastrografin i se face arteriografie dac pacentul este stabil mpuctur a spatelui - lavaj peritoneal, tomografie computerizat, laparotomie de rutin L.P.A.F. a membrelor - se monitorizeaz presiunile n compartimente

L.P.A.F.: LA NIVELUL CAPULUI

Plgile creierului care ajung totui la spital, au o mortalitate >30 % Necesit tomografie computerizat imediat dup radiografia de craniu Toate fragmentele intracraniene trebuiesc ndeprtate chirurgical Resuscitarea acestor pacieni are justificare pentru c pot deveni donatori de organe, chiar dac leziunea cerebral este incompatibil cu viaa

L.P.A.F. - ALE ORBITEI

De obicei necesit enucleere prompt pentru a preveni orbirea prin oftalmie simpatic Dac este mai stabil se poate face evisceraie scleral (pstrnd muchii extraoculari pentru un efect cosmetic mai bun)

L.P.A.F. - DE LA NIVEL MAXILOFACIAL

Uneori necesit sutur primar pentru controlul hemoragiei Pot necesita traheostomie precoce Pot necesita ligatur de arter carotid extern A nu se uita faptul c pacientul poate avea un traumatism cervical asociat

L.P.A.F. - LA NIVELUL GTULUI

Toate trebuiesc explorate chirurgical Dac exist o leziune a arterei carotide, fr deficit neurologic se face refacerea arterei cu gref sau petec venos autolog Dac exist deficit neurologic prin leziune de carotid, se ligatureaz n caz de leziune de ven jugular se previne embolia gazoas prin ligatonare (dac ambele jugulare sunt lezate, una trebuie refcut chirurgical) Se verific dac este lezat esofagul

L.P.A.F. - LA NIVELUL TORACELUI

Frecvent necesit tratament doar prin drenaj toracic Se face toracotomie pentru : pierdere de snge > 200 ml/or pierdere major de aer n tamponad cardiac n leziune de esofag n sngerarea arterial intratoracic Poate necesita prezena sngelui chiar nainte de drenajul toracic Autotransfuzia este posibil

L.P.A.F. - LA NIVELUL ABDOMENULUI

Toate se exploreaz chirurgical (chiar dac sunt tangeniale) De obicei singura examinare preoperatorie necesar este lavajul peritoneal Rata complicaiilor este de 30 - 40 %: 17 % necesit colostomie 31 % necesit tratament de lung durat cu plag deschis

L.P.A.F. - LA PACIENTA GRAVID

Toate se exploreaz chirurgical Examenul Echo preoperator poate da date despre viabilitatea fetal Pot necesita operaie cezarian pentru a reface structurile intraabdominale materne Se alerteaz pediatrul n caz de cezarian sau dac ftul este prematur

L.P.A.F. - PROBLEME TARDIVE

Embolie cu glon ( arterial sau pulmonar) majoritatea apar precoce dup producerea leziunii aproape toate apar n < de 2 sptmni Intoxicaie cu plumb simptomele pot fi tardive luni sau ani (anemie, colic, crampe, pierdere de greutate) gloanele care vin n contact cu burse, esut pulmonar, os, lichid articular sunt la risc majoritatea gloanelor vor fi mbrcate n esut fibros i nu trebuiesc scoase doar profilactic

L.P.A.F. - PROGNOSTIC GENERAL

L.P.A.F. au o mortalitate de 10-20 % chiar dac reuesc s supravieuiasc s ajung la centrul de traum L.P.A.F. Cauzeaz : mortalitate 20 % handicap pe termen lung n 40 % din cazuri Paraplegie 11 %, (L.P.A.F. reprezint a 3-a cauz de leziune de coloan, iar locuri ca Detroit sunt nr.1 n leziuni de coloan)

VITEZA LA IEIREA GLONULUI I ENERGIA LUI

Arma Greutatea glonului 71 158 158 240 40 55 150 180 Vitez Energia glonului 91 425 895 1150 124 1248 2635 2720

pistoale calibru 32 38 special 357 Magnum 44 Magnum puti 22 Remington 223 M-16 762 mm (AK) M-14

863 1090 1415 1470 1180 3250 2750 2810

L.P.A.F. - SUMAR

Se evalueaz nti ABC-ul Se determin dac viteza joas sau nalt afecteaz tratamentul chirurgical A nu se uita profilaxia antitetanic i antibioterapia Anunai oficialitile (chiar dac s-a produs accidental) Medicii trebuie s fie implicai n eforturile de prevenire ale L.P.A.F.