PRESENTACIN CASO CLNICO

Gema Gutirrez Daz

DEPRESIN EN LA TERCERA EDAD

Trastorno afectivo ms frecuente en la tercera edad y una de las principales consultas mdicas, aun cuando puede pasar desapercibida No forma parte del envejecimiento normal Disminuye la calidad de vida de la persona mnayor y puede abocar en discapacidad Complica el tratamiento de las enfermedades y aumentan el riesgo de presentar nuevas enfermedades

DEPRESION - DEFINICIN
La depresin es un estado de animo triste, una alteracin del humor en el que la tristeza es patolgica, desproporcionada, profunda, abarcando la totalidad del ser.
EI paciente deprimido pierde el inters e incluso la ilusin de vivir, sintindose incapaz de realizar sus actividades previas.

Junto a la tristeza aparecen otros sntomas, como alteraciones del sueo, del apetito, sntomas somticos y alteraciones del contenido del pensamiento que complican la vida del paciente, interfiriendo en la calidad de la misma.

DATOS EPIDEMIOLGICOS

Personas que viven en la comunidad 30% padeci alguna vez sintomatologa depresiva Distimia 10 a 12% Depresin mayor 1 a 2 % Mujeres/varn 2:1, se invierte en mayores de 80 Poblacin hospitalizada Sntomas depresivos entre un 11 y 45% Poblacin institucionalizada Sntomas depresivos: 30 a 75%

Consecuencias de la depresion en la tercera edad

Aislamiento social. Soledad Baja calidad de vida Incremento del uso de los servicios de salud. Deterioro cognitivo. Riesgo de cronicidad. Mayor riesgo de evento vascular y de mortalidad. Riesgo de perdida funcional y de incapacidad. Alto riesgo de suicidio.

Factores de riesgo psicosocial demostrado

Prdidas Econmicas Roles Sociales y familiares Seres queridos Enfermedad medica o quirrgica

Mala autopercepcin de salud. Incapacidad y perdida de funcionalidad. Escaso soporte social. Frmacos

DEPRESION

Frmacos relacionados con la aparicin de sntomas depresivos

Diureticos Digital Botabloqueantes Inhibidores ECA * Antagonistas del calcio Reserpina, metildopa, guanetidina Corticoides ACO AINE;Indometacina Ibuprofeno Opiceos

Metronidazol Neurolepticos Levodopa Carbamacepina Fenitoina Lovastatina, Pravastatina Metoclopramida Disulfiram Alfainterferon Antimicrobianos: etambutol, sulfonamidas

Enfermedades asociadas a la depresin

Deshidratacin. Insuficiencia cardiaca. Hipo e hipernatremia. Infarto de miocardio. Hipo e hiperglucemia. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Hipo e hipercalcemia. Colon irritable. Hipo e hipertiroidismo. Artritis degenerativa.

Diabetes mellitus. Incontinencia urinaria. Enfermedad de Addison. Enfermedad de Paget. Dficits vitamnicos. Demencia. Tumores. Infartos cerebrales. Infecciones. Enfermedad de Parkinson

Depresin en el anciano. Factores de riesgo biolgico.

Sexo: mas frecuente en mujeres, despus se iguala la proporcin y a partir de los 80 anos, mas frecuente en varn.
Envejecimiento cerebral: es frecuente la hipofuncin de tres sistemas de neurotrasmisin, implicados en la gnesis de la depresin: 1 .Sistema noradrenergico 2. Sistema serotoninergico 3. Sistema dopaminergico Genticos: suelen existir antecedentes familiares; menos evidentes en las depresiones de aparicin muy tarda. Lesiones vasculares en sustancia blanca cerebral: fundamental mente a nivel de corteza prefrontal dorsolateral

Formas clnicas de la depresin en la tercera edad

Ejemplo de presentacin inespecfica y atpica de enfermedad en la poblacin geritrica. Los sntomas y signos pueden resultar de una variedad de enfermedades fsicas tratables La depresin y las enfermedades fsicas coexisten y se exacerban Muchos sntomas fsicos pueden ser causa de una depresin Se asocia a un declive en la funcin cognitiva y fsica.

Caracteristicas especiales de la depresion en el anciano

Acentuacin patolgica de rasgos premrbidos. Escasa expresividad de la tristeza. Tendencia al retraimiento y aislamiento. Dificultad para reconocer los sntomas depresivos. Deterioro cognitivo frecuentemente asociado. Expresin en forma de quejas somticas. Hipocondra. Mayor frecuencia de sntomas sicticos. Delirio. Trastornos conductuales posibles. Irritabilidad. Presencia de comorbilidad. Polipatologia. Enfermedad cerebrovascular frecuente. Presencia de polifarmacia.

DEPRESIN Y DEMENCIA

Los pacientes con demencia desarrollan depresin en mayor frecuencia, y a su vez los sntomas depresivos son muy frecuentes entre los pacientes con demencia. Puede aparecer inicialmente como la nica clnica destacable. La depresin es un factor de riesgo para padecer enfermedad de Alzheimer a los cinco aos La frecuencia de la depresin aumenta en relacin a la severidad de la demencia hasta un estado GDS 4 la depresin complica el curso de la demencia por aumentar la incapacidad, la agresividad, el estrs y depresin del cuidador La depresin no tratada determina un aumento de la mortalidad

Signos para detectar depresin en pacientes con demencia

Apariencia triste. Baja reactividad ambiental. Agitacin diurna. Ansiedad afectiva (llanto...). Lentitud del lenguaje. Demanda excesiva de atencin.

Retraso psicomotor. Autoagresiones. Prdida de apetito. Gritos con contenido depresivo. Despertar temprano. Variacin diurna del humor

Diagnstico diferencial depresin demencia

Historia y curso evolutivo 1.Inicio bien definido. 2.Evolucin rpida y corta (semanas) 3.Antecedentes previos de depresin o acontecimientos adversos 4. Quejas detalladas y elaboradas de deterioro cognitivo 5. Poco esfuerzo por responder 6. Sntomas afectivos 7. Incongruencia entre el comportamiento y el dficit cognitivo 8. Mejora vespertina 9. Respuestas displicentesantes de iniciar la prueba ( "no se). 10. Patron de dficit incongruente. 11. Lagunas de memoria especficas, por ejemplo, puntos sensibles. 1.Inicio insidioso 2. Evolucin lenta (aos) 3. No antecedentes previos

Cuadro clnico

4. Quejas escasas. No conciencia de enfermedad 5. Se esfuerza por responder 6. Afecto plano, apatia 7. Congruencia entre el comportamiento y el dficit cognitivo 8. Empeoramiento vespertino y nocturno 9. Respuestas intentando disimular el dficit 10. Patrn de dficit incongruente. 11. No hay lagunas especificas

Exploracin

DIAGNOSTICO

HISTORIA

Sntomas Antecedentes Empleo de medicamentos y sustancias Especialmente alteraciones endocrinas, neurolgicas, cardiovasculares, malignidad Alteraciones de humor, afecto, conducta, motricidad, alteraciones de percepcin, y pensamiento. Autoestima, ideas autolticas

EXPLORACION FISICA

EXPLORACION PSICOPATOLOGICA

EXPLORACION COGNOCITIVA PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Analtica

Hemograma, VSG, orina, electrolitos, glucosa, creatinina, TGO, TSH,T4, vit 12,folatos MINIMENTAL EGD

Psicomtricas

INSTRUMENTOS DE VALORACIN (CRIBADO)

HAMILTON

No ha sido validado en ancianos

ESCALA AUTOAPLICADA DE ZUNG ESCALA de MONTGOMERY ASBERG ESCALA GERIATRICA DE DEPRESIN (YESAVAGE)

Validada en ancianos En versin de 30 items sensibilidad de 84%, especificidad de 94% (corte 10-11) No funciona bien en deterioro cognitivo Existen versiones de 15,10,5 y 1 item

Comparacin de los criterios DSM-IV- TR de Trastomo depresivo mayor y manifestaciones clnicas frecuentes en la depresin del anciano.
Los sntomas siguientes pueden aparecer con mayor frecuencia en ancianos, llegando a dominar el cuadro clnico: Irritabilidad con aumento de discusiones. Sntomas somticos, por ejemplo, dolor. Deterioro cognitivo. Disminucin de la iniciativa y capacidad de resolucin de problemas. Deterioro del cuidado personal. Abuso de alcohol u otras sustancias. Culpa excesiva. Sntomas psicticos (ideas delirantes, alucinaciones). Obsesiones y compulsiones u otros sntomas neurticos. Trastornos del comportamiento. Agitacin o retardo psicomotor. Ansiedad, preocupaciones excesivas. Acentuacin de rasgos anmalos de personalidad.

DIAGNOSTICO

FACTORES QUE DIFICULTAN

Presencia de comorbilidad somtica Dficit cognitivo Factores estresantes psicosociales Sntomas de ansiedad intensos

TRATAMIENTO

A menudo la depresin en el anciano est infratratada e infradiagnosticada. La eleccin del tx puede depender:

la causa de la depresin la severidad de los sntomas prioritarios las contraindicaciones para un tx especfico

Los propsitos

son disminuir los sntomas, prevenir la ideacin suicida y por ende el suicidio, prevenir la recada o recurrencia de los sntomas, mejorar el estado funcional y cognitivo ayudar al paciente a superar la incapacidad o la adversidad psicolgica.

Sntomas comunes y diferenciales de la ansiedad y la depresin.

Asociacin con demencia y depresin

80% de los pacientes con diagnstico primario de trastorno depresivo tienen niveles altos de ansiedad 50% de los diagnosticados de ansiedad generalizada presentaban diagnstico sndrome depresivo. 35% de los pacientes con demencia presentaba sntomas de ansiedad que, no se correlacionaba con la gravedad de la demencia.

1.- Presentacin y motivo de consulta.

2.- Evaluacin. 3.- Formulacin 4.- Objetivos teraputicos. 5.- Intervencin. 6.- Resultados y Conclusiones. PRESENTACIN

Mujer de 69 aos, jubilada, viuda, nivel socio econmico bajo, vive sola, pues su nico hijo esta en el extranjero por motivos de trabajo. Tiene una sobrina, que es la que se ocupa de ella y la va a visitar continuamente. Con el resto de la familia ha perdido el contacto, Slo tena una hermana que falleci hace 4 aos tras una larga enfermedad

A: DATOS GENERALES

Nombre : D.H.
Edad: 69 aos Fecha de Nacimiento: 05 / 02/ 1944 Sexo: Femenino Estado Civil: Viuda Lugar de Nacimiento: Madrid Direccin: Estudios: Enfermera Ocupacin: Trabajo en Cetro de salud como auxiliar Fecha de Elaboracin de la Historia: 01/ 07 /2012 Fecha de la primera consulta: 01/ 07 /2012

Funciones Biolgicas:
Apetito: disminuido Sed: Disminuida Sueo: Alteraciones Orinas: Disuria, no hematuria Deposiciones: 2 veces/ da, de caractersticas normales Estado de nimo. Decada

Antecedentes Patolgicos: Gastritis Crnica superficial moderada asociada a H. Pylori +++ por biopsia (hace un ao) Desde hace 2 aos frecuentes tratamientos repetitivos incompletos. En el ultimo mes recibio y termino tratamiento para H Pylori durante dos semanas, actualmente a la espera de resultado de endoscopia de control Rinitis alrgica sintomtica, actualmente no utiliza medicamentos.

Antecedentes Psicosociales:
Educativos:

Grado medio Jubilada Edad de Inicio de trabajo: 15 aos en una fabrica de goma Se siente aceptada por su entorno, tiene amigos, pero no los frecuenta. Con la familia se trata poco. No practica ningn deporte. Pertenece a Organizacin religiosa.

Laborales:

Vida Social:

Ansiedad Depresin:

Refiere estado de animo decaido con tratamiento medico instalado.

Hbitos

No practica Deportes No fuma No ingiere alcohol No consume drogas No conduce vehculos Mira Televisin aproximadamente 3 horas al da

FAMILIOGRAMA: Tipo de familia: Monoparental Ciclo Evolutivo: Familia con hijo ADULTO

DM Oscar Jose (53)

Saturnina (

Felipe (51)

Victor

Jeny (23)

FL OR

jORGE

Jame s

Motivo de consulta

La paciente acude a consulta acompaada y animada por su sobrina, ella no entiende lo que le pasa, pero desde que se fue su hijo al extranjero (hace 2 aos), se siente preocupada de forma continua. Est muy deprimida, nota falta de energa no tengo ni ganas ni fuerzas de hacer nada, no disfruta de ninguna actividad. Frecuentemente siente miedo repentino sin ninguna razn. Se siente nerviosa y tensa y todo el tiempo y teme que le vaya a pasar algo. Tiene dificultades para tomar decisiones y siente que no podr sobreponerse a sus problemas

EVALUACIN
ENTREVISTA
Antecedentes: - siempre ha sido muy aprensiva e inquieta. - Se preocupaba constantemente por las cosas cotidianas (la cena que iba a preparar, que en la casa estuviera todo en orden, la nevera llena) y los problemas de salud, dinero y familiares la desbordaban. - Sin motivo alguno me preocupaba, y el hecho de pensar en afrontar el da me pona nerviosa. Informes mdicos: - Infecciones urinarias repetidas en los dos ltimos aos. - Episodios de dolor torcico inespecfico desde hace varios meses. - Hipertensin esencial desde hace 12 aos. - Incontinencia urinaria. - Trastorno del sueo.

Medicacin: - Inicialmente benzodiazepinas (Oxacepan) para el tratamiento de la ansiedad. - Posteriormente antidepresivos (Citalopran) Relacin familiar: - Apenas tiene relacin con la familia, se hablan por telfono pero pasan largas temporadas sin verse. Relaciones sociales: Desde el fallecimiento de su marido, se aisl y distanci de sus amistades. Hobbies y actividades: - Le gustaba cocinar. - Hacer punto de cruz. - Manualidades.

INVENTARIO DE SITUACIONES Y RESPUESTAS DE ANSIEDAD ISRA (Miguel Tobal y Cano Vindel 1986, 1988, 1994. Los resultados que se obtuvieron fueron los siguientes: Ansiedad Total o Rasgo de ansiedad PC=95 Sistemas de Respuestas: - Cognitivo PC=95 - Fisiolgico PC=95 - Motor PC=90 Factores situacionales: - Ansiedad de Evaluacin PC=90 - Ansiedad interpersonal PC=80 - Ansiedad Fbica PC=85 - Ansiedad ante situaciones de la vida cotidiana PC=90

SISTEMAS DE RESPUESTA

FACTORES SITUACIONALES

INVENTARIO DE DEPRESIN DE BECK BDI-I Se evalu la gravedad / intensidad del sntoma, haciendo referencia al momento actual y a la semana previa: - Agitacin - Sentimientos de inutilidad- inseguridaddificultad de concentracin- Prdida de apetito Se presta una especial atencin : Item 2 Pesimismo Item 9 Ideacin suicida Puntuacin obtenida = 29 Depresin Moderada La puntuacin obtenida est en el punto de corte entre depresin moderada y severa. ESCALA DE EMOCIONALIDAD

Formulacin

Ante la informacin recogida en la evaluacin por medio de entrevistas y pruebas estandarizadas (inventarios), la paciente presenta : La paciente presentaba un Trastorno del estado de nimo caracterizado por: Tristeza, prdida de inters y satisfaccin por las cosas, anhedona, irritabilidad, baja autoestima, aislamiento social y sntomas fsicos. Asociado con un TAG cumpliendo con los criterios descritos por el DSM-IV TR: miedos prolongados vagos e inexplicables, preocupacin excesivas, aprensin, incapacidad para controlar este estado, inquietud, fatiga, irritabilidad, dificultad para concentrarse, trastornos del sueo. Existe una relacin marcada entre el TAG y la depresin, siendo considerados trastornos diferentes. El comienzo tardo del TAG o la reaparicin del trastorno concurrente con el trastorno depresivo, indica que debe considerarse el diagnstico por separado, pero en la intervencin, considerarla sintomtica de la enfermedad depresiva , teniendo en cuenta la superposicin de sntomas( inquietud, fatiga, preocupacin, trastornos del sueo, dificultad para concentrarse, aprensin, etc.)

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO Las metas a conseguir consistieron: 1) Reducir los sntomas de ansiedad. 2) Mejorar el nimo depresivo. 3) Estimular la comunicacin verbal y gestual. 4) Modificar los pensamientos negativos y distorsionados. 5) Aumentar su autoestima y valoracin personal. 6) Incrementar la autonoma. 7) Desarrollar las relaciones sociales. 8) Regular la alimentacin. 9) Controlar la tendencia a padecer insomnio inicial. 10) Fomentar las conductas de autocuidado . 11) Despertar su motivacin a emprender tareas nuevas, hasta desear y ser capaz de realizar actividades .

PLAN DE INTERVENCIN
1) Informacin acerca de la gnesis de la respuesta de ansiedad. 2) Observacin y registro conductual 3) Ejercicios de relajacin: respiracin y auto instrucciones para disminuir los sntomas de ansiedad (temblores, taquicardia, sudoracin, dificultad respiratoria, dolor abdominal) que se presentan con frecuencia en especial por las noches: cuando aparezca algn sntoma fisiolgico voy a permanecer tranquila, sin asustarme y poco a poco desaparecer. 4) Reestructuracin cognitiva para modificar la preocupacin excesiva, la visin negativa del entorno y de s mismo ( estoy contenta por, puedo animarme si hago, me siento mejor cuando, gracias por), se valora la resolucin de otras crisis vitales y la autoimagen (tengo tendencia a estar desanimada y nerviosa a veces pero voy a aprender a estar contenta y tranquilizarme, me gusta ayudar a los dems)

5) Exposicin gradual a situaciones reales y ficticias. 6) Prctica de estrategias de adaptacin (auto observacin). 7) Afrontamiento de las situaciones que le generan preocupacin. 8) Solucin de problemas y toma de decisiones 9) Asignacin de responsabilidades domsticas diarias: ir a comprar, cocinar para su sobrina, organizar carpetas y lbum de fotos 11) Organizacin de un horario. 12) Habitos de vida saludable (tabla de ejercicios, dieta de comidas, horarios del sueo). 13) Reforzamiento de expresiones verbales y gestuales agradables. 14) Reforzamiento social de los comportamientos apropiados. 15 )Impulsar a la paciente a establecer un sistema de relaciones amistosas, sociales y de cooperacin. 16) Se trabaja con aquellos aspectos de la vida con los que normalmente disfrutaba el paciente (recibir visitas, cocinar,

RESULTADOS Y CONCLUSIONES Dado que el tratamiento no ha finalizado, las conclusiones son provisionales, pero en las 16 semanas de intervencin: 1- Se han reducido notablemente los sntomas de ansiedad aunque siguen presentes los miedos y preocupaciones por el futuro , las sensaciones de angustia son de menor frecuencia e intensidad . 2- El nimo depresivo ha descendido. 3- La comunicacin verbal y gestual ha aumentado notablemente. 4- Las conductas de autonoma se han incrementado (Va a la compra, sale para hacer recados). 5- Sus relaciones sociales se han enriquecido (acude una vez por semana a taller de manualidades). 6- Logra relajarse e incorporar pensamientos tranquilizadores. 7- La alimentacin se ha normalizado (realiza 4 comidas al da). 8- El insomnio inicial ha disminuido.

9- El auto cuidado y el orden ha mejorado (aseo personal, cambio de ropa, va a la peluquera una vez por semana). 10- Desea y realiza tareas nuevas (manualidades, costura). 11- Reduccin del tratamiento farmacolgico (Citalopran y un lorazapam para dormir). 12- Utilizacin gradual del transporte pblico (autobs), yendo el paciente solo. 13- Hace una semana va por primera vez a una excursin con el IMSERSO. Concluimos que la paciente est realizando progresivamente pequeos cambios positivos en su vida, experimentando que puede tener control sobre lo que le sucede.

Por los resultados hasta ahora obtenidos, podemos afirmar que las estrategias teraputicas aplicadas se estn mostrando eficaces.