INTOXICACIONES EN PEDIATRA

WILDER PEREZ VALDERRAMA POLICLINICO EL PORVENIR AGOSTO 2013

DEFINICIN
Consiste en la exposicin de un nio a una o varias sustancias que son txicas o que pueden serlo en determinadas condiciones. Lo ms importante es saber valorar adecuadamente cada caso en concreto, para evitar acciones teraputicas intiles o iatrognicas, como para no subestimar situaciones de verdadera gravedad.

CONCEPTOS GENERALES
7% de Urgencias. 100% Prevenibles. 92% Ocurren en casa. 50% Recurrencia. Factores predisponentes: - Stress familiar. - Nio con personalidad especial. - Cambios en hbitos - Falta vigilancia.

EPIDEMIOLOGA
La frecuencia segn edad tiene 2 picos: - Entre 2 y 5 aos. - Adolescencia. Edad infantil: Predomina en sexo masculino 56%. En adolescencia: Predomina sexo femenino 78%.

INTOXICACIONES MS FRECUENTES
Productos domsticos e industriales: Hidrocarburos (55%). Organofosforados (19%). Custicos (10%). Medicamentos: Paracetamol, Benzodiazepinas, antihistamnicos, Acido acetilsaliclico, barbitricos y antidepresivos.

CARACTERSTICAS
Tipo intoxicacin: Accidentales y voluntarias. Tipo sustancia: Ms vendidas y con mayor presencia en el hogar. Formas de exposicin: Ingestin 75%, inhalacin 7.5%, cutnea 6.6%, ocular 6.2%, picadura 3.5% y otros 1.2%

SUGIERE INTOXICACIN
Inicio brusco. Rango edad : 1 a 5 aos. Antecedente de Pica o ingestin accidental. Conflictos emocionales. Compromiso multiorgnico. Alteracin de conciencia. Cuadro clnico atpico.

IDENTIFICACIN DEL TXICO

Anamnesis. Examen fsico completo (Toxidromes). Exmenes de laboratorio: Screening toxicolgico, hemograma, AGA, perfil coagulacin, pruebas hepticas y funcin renal. Radiologa. Prueba diagnstica: Antdotos.

ANAMNESIS
Sustancia : Nombre e ingredientes. Cantidad ingerida. Tiempo desde ingesta. Dnde y porqu. Sntomas y tratamientos instalados. Descartar maltrato infantil.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Infecciones SNC. Traumatismo encfalo craneano. Enfermedades metablicas. Procesos obstructivos intestinales. Cardiopatas descompensadas. Cuadros psicticos.

TOXIDROMES
Simpaticomimticos: Agitacin, temblor, convulsiones, midriasis, sudoracin, arritmias, psicosis. Anticolinrgicos: Delirio, alucinaciones, midriasis, rubor, piel y mucosas secas, retencin urinaria, RHA disminuidos.

TOXIDROMES
Organofosforados (Colinrgicos): Sedacin, coma, miosis, sialorrea, lagrimeo, incontinencia fecal y urinaria, broncorrea, diaforesis, calambres. Opiceos: Euforia, coma, miosis, respiracin superficial. Sedantes: Sedacin, coma, miosis, respiracin superficial, ataxia, nistagmo.

TOXIDROMES
Fenotiacinas: Sedacin o coma, miosis, distona, ataxia, rigidez muscular. Tricclicos: Agitacin, coma, fiebre, midriasis, convulsiones, QT largo, arritmias. Salicilatos: Desorientacin, letargia, respiracin profunda, vmitos, tinnitus, acidosis metablica.

UTILIDAD DEL ALIENTO

Acetona : Salicilatos y acetona. Alcohol. Almendras: Cianuro. Ajo : Organofosforados. Violetas : Trementina. Hidrocarburo : Gasolina.

MEDIDAS URGENTES

Mantener con vida al paciente. Tratar al paciente, no al txico. Control de signos vitales. Valoracin ABC de reanimacin: - Va Area permeable. - Comprobar Respiracin. - Constatar Circulacin. - Evaluacin Neurolgica.

TRATAMIENTO
Evitar la absorcin del txico. Favorecer la adsorcin del txico. Favorecer eliminacin del txico. Antagonizar el txico.

PARA EVITAR ABSORCIN

Descontaminacin piel y faneras. Descontaminacin de ojos. Emesis y Lavado gstrico: Contraindicaciones absolutas : ..... Compromiso conciencia, custico. Contraindicaciones relativas: Menor 6 meses, debilitados, enfermedad cardiaca severa, ingesta hidrocarburos.

PARA EVITAR ABSORCIN

EMESIS: IPECUANA Provoca vmito en 15 a 30 minutos. Dosis : 6 - 12 meses : 5-10 ml. 1 - 12 aos : 15 ml. Ms 12 aos: 30 ml. Efectos adversos : Letargia, diarrea y retrazo en tratamiento.

PARA FAVORECER ADSORCIN

CARBN ACTIVADO: Principal adsorvente. Dosis: 1-3 gr/K en 100 - 200 ml agua. Usar forma contnua, en horario. Adsorve gran cantidad de frmacos, incluso de liberacin retardada. No contraindicaciones.

PARA AUMENTAR ELIMINACIN

Eliminacin renal : Diuresis forzada. Diuresis osmtica. Dilisis peritoneal y hemodilisis. Irrigacin total intestinal.

PARA ANTAGONIZAR EFECTOS

ANTIDOTOS: Son antagonistas que revierten o impiden la accin de un txico y aunque representan una opcin tentadora, el tratamiento con medidas de apoyo es mucho ms importante. Se usan en paciente estable. Muchos tienen efectos secundarios.

ERRORES TERAPUTICA TOXICOLGICA

Olvidar en casos crticos el soporte cardiopulmonar frente a otro mtodo. No proteger va area del enfermo en coma profundo. Retrasar oxigenoterapia en intoxicaciones por monxido de carbono. Retrasar lavado en exposicin a custicos y insecticidas.

ERRORES TERAPUTICA TOXICOLGICA

Intentar neutralizar con lcalis las ingestas de cidos y viceversa. No valorar el tiempo de ingesta, ni dosis al decidir lavado gstrico. Inducir vmito en enfermos con depresin de conciencia. Practicar lavado gstrico con enfermo en posicin inadecuada. No valorar beneficio carbn activado.

INTOXICACIN PARACETAMOL
CONSIDERACIONES GENERALES: Intoxicacin muy frecuente. Dosis txica : 150 mg /Kg. Mxima concentracin plasma : 0.5 - 1 h post ingesta. Mejor indicador : 220 ug/ml 4 h despus ingestin ms 50 ug/ml 12 h despus.

INTOXICACION PARACETAMOL
CLINICA: Fase I : 7-12 h ingestin : Malestar general, decaimiento, nuseas, vmitos. Fase II : 24-48 h ingestin: Fase silente. Laboratorio: Afectacin heptica: Aumento transaminasas, bilirrubinas y TP. Fase III : 72-96 h ingestin : Insuficiencia heptica (Muerte 7-9 d), insuficiencia renal y pancreatitis.

INTOXICACION PARACETAMOL
TRATAMIENTO: Menos 4 h ingestin : Lavado gstrico y Carbn activado. Rango txico: N - Acetil cisteina: 140 mg/Kg y 17 dosis 40 mg/Kg. 4 y 24 h ingestin : Carbn activado. Dosis carga NAC. Determinar nivel paracetamol. Mas 24 h ingestin o varios das: Determinar nivel srico Paracetamol. NAC si es ms 10ug/ml o si recibi mas 150 mg/Kg 1 2 d. Hemodilisis casos graves.

INTOXICACIN ANTIHISTAMNICOS
Dosis txica: 4 veces Dosis teraputica. Sntomas inician a los 30 minutos. Intox. leve: Depresin, ataxia, sueo. Intox. grave: Hiperexcitabilidad, temblor, fiebre, convulsiones, bochornos. Tratamiento: Soporte cardiorrespiratorio, lavado gstrico, carbn activado, irrigacin intestinal. Si est asintomtico por ingesta 3 DT slo observacin.

INTOXICACIN HIERRO
CONSIDERACIONES GENERALES Nivel mximo 4 h. Si 6 h despus est asintomtico significa poca ingesta. Dosis txica: >60 mg/Kg. Con 20-30 mg/Kg puede dar sintomatologa. Examen: Hm, sideremia, glucosa, AGA, pruebas hepticas, renales y de coagulacin. Radiografa de abdomen: se ven comprimidos con hierro.

INTOXICACION HIERRO
CLINICA: Fase I: <6 h ingestin: Sntomas intestinales, sangrado, perforacin. Fase II: 6-24h: Silente, Oligosintomtica. Fase III.- 24-48h: Toxicidad sistmica, fallo heptico, IRA, coagulopata, convulsiones, y coma. Fase IV.- 7-10d: Fracaso heptico y renal. Fase V.- 3-6sem: Secuelas intestinales y anemia.

INTOXICACION HIERRO
Si dosis > 20mg/Kg: Lavado gstrico, excepto en hematemesis o shock. Si Rx. abdomen muestra restos de comprimidos: Irrigacin intestinal. Determinar nivel Fe: 2h (Ingesta liquida), 4-6h (Ingesta tabletas). Determinar sideremia: 8-12h descartar absorcin retrasada. Gravedad: 4h > 350ug/ml: Deferoxamina 20 mg/Kg do IV.

INTOXICACIN TRANQUILIZANTES MAYORES

CLINICA: Efectos Dosis Dependiente : Depresin SNC, alteracin de la termorregulacin, hipotensin neurgena, sntomas extrapiramidales, anticolinrgicos, cardiacos (Alargamiento QT). Efectos Dosis Independiente : Reacciones distnicas, espasmo cervical, bruxismo, crisis oculgiras.

INTOXICACIN TRANQUILIZANTES MAYORES

TRATAMIENTO: Lavado gstrico y carbn activado. Hipotensin: Medidas posturales, fluidos. Disrritmias: Lidocaina, difenilhidantoina. Aumento de temperatura: Medidas fsicas. Sntomas anticolinrgicos: Fisostigmina. Reacciones distnicas: Difenhidramina 1-2 mg/Kg EV hasta remisin de sntomas y luego continuar a 5mg/Kg/da por 3 das.

INTOXICACION ANTIDEPRESIVOS TRICCLICOS

Con 10-20 mg/Kg moderado a grave. 35-50 mg/Kg es fatal. Vida media larga y eliminacin lenta. Clnica: <6h: Sntomas anticolinrgicos, SNC (Ataxia, convulsiones, coma, hipertermia), Cardiovascular (TSV, hipotensin, extrasstoles, bloqueo AV, prolongacin segmento PR e ICC. Carbn activado C/4h por 24-48h.

INTOXICACION ANTIDEPRESIVOS TRICCLICOS

ABC reanimacin. Hiperventilacin con produccin de alcalosis. Solucin salina para manejar hipotensin. Alcalinizar : Bicarbonato 2-4 mEq/Kg/EV bolo o contnua para ph 7.4-7.5. Trastorno de conduccin: Mantener alcalosis. En arritmias: Lidocaina. En Bradicardia: Propanolol. UCI : 2-4 das. Puede fallecer incluso 72h post-ingesta.

INTOXICACIN IBUPROFENO
Toxicidad: ms 100 mg/Kg. CLNICA: Nuseas, vmitos, sangrado digestivo, SNC (Somnolencia, cefalea, letargia), IRA (Ingesta crnica o masiva). Evaluar funcin renal y heptica. TRATAMIENTO: Lavado gstrico, carbn activado. Bloqueadores H-2.

INTOXICACIN HIDROCARBUROS
Generalmente: Kerosene y gasolina. No se absorve va digestiva. Enfermedad sistmica o pulmonar grave ocurre por aspiracin (por volatilidad). No emesis ni lavado gstrico. Quitar ropas y lavar. Si a 2h hay tos, observar 6h, luego Rx trax, si es anormal, hospitalizar, no ATB.

INTOXICACIN INSECTICIDAS ORGANOCLORADOS

DDT es ms txico: Con ms de 5gr en 1h provoca excitacin psicomotora y diarrea; con 20 gr altera cerebelo (Temblor, convulsiones), sensibiliza el miocardio. Su eliminacin es lenta. TRATAMIENTO: Lavado gstrico, carbn activado repetido, lavado piel, oxgeno, anticonvulsivantes. Pronstico es bueno.

INTOXICACIN ORGANOFOSFORADOS
Insecticidas: Malathion, Parathion. Signos colinrgicos: Vmitos, diarrea, sudoracin, salivacin, broncorrea, miosis. Signos nicotnicos: Fasciculaciones, debilidad. Efectos centrales: Depresin del SNC, agitacin, confusin, coma, convulsiones

INTOXICACIN ORGANOFOSFORADOS
Lavado gstrico. En contaminacin cutnea: Eliminar ropa y realizar lavado con agua y jabn. Atropina: 0.05mg/Kg/do EV repetir c/5 minutos hasta atropinizacin. Si convulsiona: Diazepan 0.3-0.5 mg/Kg/dosis, si no cede Fenitoina. Manejo hidroelectroltico y apoyo ventilatorio si es necesario.

INTOXICACIN CARBAMATOS
Generalmente por rodenticidas: Campen, Racumin. Muchos tienen efectos cumarnicos. Manifestaciones clnicas similares a organofosforados, pero su duracin es menor y carecen de sntomas del SNC.

INTOXICACIN CARBAMATOS
Descontaminacin de piel y tracto digestivo: Lavado gstrico. Atropina 0.05mg/Kg/do EV c/5 minutos hasta atropinizacin. Si tiene efectos cumarnicos: Vitamina K1 1-5 mg EV o IM. Si Tiempo de Protrombina se prolonga a 48h: repetir c/6-12h. Primer signo hemorragia puede aparecer 1-4 semanas despus.

INTOXICACIN CUSTICOS
Sustancias usadas como productos limpieza. Acidos: Muritico, clorhdrico, sulfrico (automviles, limpiadores de autos), limpia metales, quitamanchas. Alcalis: Leja, limpiadores, detergentes, removedor de pinturas, tintes para cabello. Mortalidad baja, morbilidad alta.

INTOXICACIN CUSTICOS
FISIOPATOLOGA: 1-3 das: Necrosis con saponificacin, trombosis vascular y reaccin inflamatoria. 3-5 das: Queda definida ulceracin. 5-12 das: Se inician procesos reparadores, edema y tejido granulacin. Etapa debilidad de pared 3-4 semanas: Cicatrizacin, estenosis.

INTOXICACIN CUSTICOS
TRATAMIENTO: Emesis y lavado gstrico contraindicados. Contacto ocular: Lavar con agua. Contacto cutneo: Lavar con agua. Corticoides: Discutibles. Endoscopa: Dentro de 24h primeras. Si hay lesiones: Hospitalizar, NPO, lquidos EV, endoscopa y analgsia.