Sunteți pe pagina 1din 42

NOTIUNEA DE CONTRAST IN RADIOLOGIE-IMAGISTICA MEDICALA

CONTRASTUL este diferenta de innegrire intre regiuni vecine. Gama de contrast este diferenta intre regiunea cea mai inchisa (neagra) si regiunea cea mai deschisa existente pe filmul radiologic. CONTRAST ARTIFICIAL -In structura corpului omenesc exista patru densitati fundamentale : gazul, grasimea, apa si calciul. - Densitatile apropiate nu pot fi diferentiate in radiologia clasica - Examinarile imagistice permit evidenierea unor organe i structuri patologice a cror grosime i coeficient de atenuare realizeaz un contrast natural cu esuturile din jur. - Acest contrast poate fi mrit sau chiar creat cnd el nu exist, prin intermediul aa-ziselor substane de contrast artificiale.

Substantele de contrast au drept scop cresterea sensibilitatii unei metode imagistice, cu vizualizarea unor structuri care nu sunt vizibile fara utilizarea acestor substante si caracterizarea mai buna a leziunilor n vederea elaborarii unui diagnostic corect. Substantele de contrast utilizate sunt : - cu contrast negativ: - aerul sau alte gaze - cu contrast pozitiv: - solubile pe baza de Iod - insolubile pe baza de Bariu - cu dublu contrast se asociaza de fapt cele doua anterioare: Bariu si aerul in studiul mucoasei tractului digestiv

Substantele cu contrast negativ : aer, gaz carbonic, gaze inerte

- Modul de utilizare este variabil: - completarea continutului gazos deja existent al unui organ cavitar - aprecierea morfologiei unei cavitati virtuale (peritoneu, pleura, etc) - disocierea unor structuri solide limitrofe (pneumomediastin, retropneumoperitoneu, etc) au mai mult interes istoric - crearea unui contrast negativ in spatii limitate de structuri cu densitati identice (ventriculi cerebrali, articulatii, etc) au fost abandonate odata cu aparitia ecografiei, CT, IRM - Au risc crescut pt aparitia emboliilor gazoase

Substantele cu contrast pozitiv : 1. Substantele baritate: - se utilizeaza sub forma unei sari insolubile Sulfatul de Bariu - este insolubil in apa si in mediile cu PH-uri variate ale tractului digestiv - are numar atomic mare - nu se resoarbe digestiv si constituie substanta de contrast de electie pentru studiul organelor cavitare abdominale 2. Substantele iodate : - substante hidrosolubile cu eliminare urinara ionice si nonionice - substante hidrosolubile cu eliminare biliara (foarte rar folosite) - uleiuri iodate de utilizare exceptionala (mielografii, limfografii, fistulografii) importanta istorica

Substantele de contrast sunt constituite din elemente sau compui cu o

greutate specific diferit de a esuturilor examinate i care intrnd n spaii virtuale sau n caviti naturale realizeaz un mulaj i produc imagini de - o opacitate corespunztoare n cazul substanelor de contrast radioopace - o transparen major n cazul substanelor de contrast radiotransparente sau gazoase.

Contrastul prin opacitate poate fi mrit chiar i n unele organe sau tesuturi prin injectarea substanei de contrast n circulaie. Prin aceast metod se pot evidenia n primul rnd ramificaiile vasculare opacifiate i apoi organele sau esuturile prin distribuia sngelui opacifiat n teritoriul arteriolo-capilar al acestor structuri.

Substantele de contrast sunt prezente in: 1.radiologia clasica 2.metodele imagistice ecografie, CT, IRM, angiografie avnd structuri chimice adecvate explorarii n cauza. Substanele de contrast se administreaz per os sau intravascular. Rolul lor este de a determina mrirea contrastului natural al vaselor sanguine i al organelor interne, ceea ce are drept rezultat un diagnostic corect.

Substanele de contrast nu sunt produse medicamentoase n sensul strict al cuvntului deoarece nu produc nici un efect terapeutic

SC trebuie cunoscute pentru ca recomandarea utilizrii lor s in cont de riscurile la care poate fi expus bolnavul i s fie apreciat beneficiul ce poate fi obinut n urma acestor examinri proporional cu riscul care-l comport.

CLASIFICARE SI MOD DE ACTIUNE

n radiologia clasica substantele de contrast pot fi mpartite dupa tipul de modificare a imaginii n : - substante care realizeaza contrast pozitiv - substante care realizeaza contrast negativ.

1. Substantele care realizeaza contrast pozitiv sunt : - sulfatul de bariu - substantele iodate. Acestea au n compozitie elemente chimice care determina absorbtie crescuta a radiatiei X - bariu sau iod.

2. Contrastul negativ este realizat prin utilizarea aerului, mecanismul care genereaza contrastul fiind n acest caz substractia.

Sulfatul de bariu este destinat explorarii tractului digestiv : - tranzit esogastroduodenal, enteroclisma, irigografia. -Nu este indicat :- n cazul suspicionarii unei fistule digestive, perforatiilor (sulfatul de bariu este iritant pentru peritoneu) - sau a ocluziei intestinale (precipitarea cu formarea de conglomerate poate agrava o ocluzie). De regula n explorarile mentionate se foloseste si tehnica dublului contrast, ceea ce presupune folosirea aerului drept contrast negativ adaugat contrastului pozitiv (bariu), avnd drept rezultat aprecierea mai fidela a morfologiei mucoasei digestive.

Substantele de contrast iodate sunt incolore, hidrosolubile si stabile in conditii de depozitare adecvate (loc uscat, intunecos si fara expunere la radiatii X) Substantele de contrast iodate sunt destinate explorarii : - altor lumene dect cele digestive - pentru lumene digestive n cazul contraindicatiilor sulfatului de bariu. Pot fi utilizate pentru opacifierea : - vaselor sanguine (arteriografie, flebografie), - cailor biliare (colangiografie anterograda sau retrograda), - cailor excretorii urinare (urografie intravenoasa, ureteropielografie retrograda sau percutana, uretrografie, cistografie), - canalului rahidian (mielografie), - articulatiilor (artrografie), - tub digestiv, - explorari complexe (tomografie computerizata), - fistulelor.

Au nceput a fi folosite pe scara larga n 1950 odata cu aparitia sarurilor monomerice de acid benzoic triiodat. Aceste prime substante sunt monomeri ionici cu osmolaritate ridicata - de 5-8 ori osmolaritatea plasmei ceea ce determina aparitia relativ frecventa a reactiilor adverse (toxice, anafilactice si hemodinamice) la injectarea intravasculara.

n anii 70 au aparut primii monomeri non-ionici, substante de contrast care nu disociaza n solutie, realiznd un raport iod : particula chimica activa de 3 : 1, cu riscuri mai reduse de reactii adverse.
Osmolaritatea acestor substante este de aproximativ doua ori mai mare dect cea a plasmei, similara urmatoarei generatii de medii de contrast iodate, substantele ionice dimerice

Spre sfrsitul anilor `80 apar substantele de contrast dimerice non-ionice, care au osmolaritate practic egala osmolaritatii plasmei (300 mg/ml) si un raport iod : particula chimica activa de 6 : 1. Avantajul principal al substantelor de contrast dimerice non-ionice este o toleranta foarte buna la injectarea intravasculara, cu cresterea securitatii pentru pacient. Dezavantajele sunt pretul de cost relativ ridicat si o vscozitate ce creste pe masura ce scade osmolaritatea, facnd injectarea intravasculara mai dificila, mai ales pentru debite mari. Chiar si n aceste conditii n multe tari s-a renuntat la injectarea intravasculara a substantelor hiperosmolare, securitatea pacientului fiind prioritara.

Din punct de vedere al osmolaritii substanele de contrast se mpart n: - substane cu osmolaritate mare, - substane cu osmolaritate mic, - substane izoosmolare. Substanele de contrast non-ionice cu osmolaritate mic sau izoosmolare au efecte adverse puine i sunt bine tolerate de pacient. Este esenial s alegem contrastul care are cele mai puine efecte secundare: - contrastul non-ionic, - contrastul cu osmolaritate mic, - contrastul izoosmolar.

Injectarea intravasculara a substantelor de contrast iodate va produce : - opacifierea vaselor mari (timp vascular-vizibil n functie de debitul de injectare si concentratia produsului), - urmata de opacifierea capilarelor parenchimatoase (timp parenchimatos) - n final eliminarea din organism (timp excretor). Agentii de contrast iodati nu depasesc n mod normal bariera hematoencefalica. Eliminarea substantelor de contrast iodate se face : - pe cale renala (filtrare glomerulara), - timpul de njumatatire este de 60-120 min - la 4 ore este eliminata aproximativ 75% din substanta. - nu exista secretie tubulara si nici reabsorbtie Reducerea filtratului glomerular are drept consecinta eliminarea contrastului iodat si pe alte cai (biliara, cutanata.). De notat ca prezenta contrastului iodat n vezicula biliara poate aparea dupa injectare i.v. si la indivizii cu functie renala normala, fara a avea o semnificatie patologica.

SUBSTANTELE DE CONTRAST ECOGRAFICE se bazeaza pe observatia ca microparticulele de aer cresc reflexia fascicolului de ultrasunete, ducnd la cresterea intensitatii semnalului receptat. - Astfel, microbule de dioxid de carbon injectate intravenos cresc ecogenitatea vaselor si a oricarei leziuni vascularizate, reducndu-se dimensiunile leziunilor detectate (creste sensibilitatea metodei), mai ales n cazul leziunilor izoecogene cu un parenchim dat. - Dimensiunile microbulelor sunt de ctiva microni permitnd trecerea fara probleme prin capilare. - Pentru asigurarea duratei necesare examenului, microbulele sunt atasate altor componente (galactoza - Echovist, Levovist - , microsfere de albumina umana Albunex ), eventual protejate cu un strat de acid palmitic 0,1% (Levovist) sau fosfolipide (Sonovue, Definity), prevenind astfel difuzia rapida a aerului n interstitiu si confera stabilitate la variatiile de presiune. - Astfel contrastul persista de la 60 secunde pna la 7 minute.

Principalele indicatii ale substantelor de contrast ecografice sunt : - evaluarea tumorilor hepatice (se poate aprecia vascularizatia si dimensiunea zonelor de necroza), - evaluarea ramurilor venoase portale n ciroza, - sunturile TIPS, - stenoza de artera renala, - stenoza strnsa a arterelor carotide, - sonosalpingografie (evaluarea permeabilitatii conductelor tubare).

Reactiile adverse sunt practic inexistente dupa administrarea intravenoasa a substantelor de contrast ecografice.

SC PENTRU IMAGISTICA PRIN REZONANTA MAGNETICA (IRM) si datoreaza efectul modificarii timpului de relaxare spin-retea (T1) si spin-spin (T2). - Sunt denumite substante de contrast paramagnetice si contin ioni cu unul sau mai multi electroni liberi. - Efectul pe timpul de relaxare protonica (proton relaxation time) apare datorita interactiunii dipolului magnetic electronic al substantei de contrast cu dipolul magnetic al protonilor vecini. - Datorita faptului ca dipolul magnetic electronic este de 1000 ori mai mare dect al protonului cantitatea de substanta paramagnetica necesara pentru a reduce timpul de relaxare este foarte mica.

Dintre toti atomii gadoliniul (Gd), un element natural rar, are efectul de relaxare cel mai puternic. Magnevist este un agent de contrast nespecific extracelular, cu o toleranta foarte buna la administrarea i.v. Este utilizat pe secventele T1 pentru vizualizarea vaselor si a cordului (angio-IRM) sau caracterizarea leziunilor cu diferite localizari (similara utilizarii compusilor iodati n CT, dar Magnevistul are avantajul absentei nefrotoxicitatii, putand fi administrat pacientilor cu insuficienta renala) Doza uzuala este de 0,1 mmol/kgcorp. Timpul de njumatatire plasmatica este de aprox. 90 min, eliminarea fiind aproape integral renala. Reactiile adverse la Magnevist sunt rare, de intensitate redusa si necesita de regula doar tratament simptomatic si urmarire.

Dezvoltarea produsilor de contrast a dus la aparitia unor substante cu specificitate de organ, n mod special hepatici. Gadobenatul de dimeglumina (Gd-BOPTA - Multihance) este exponentul unei clase de agenti de contrast specifici hepatobiliari extracelular, avnd efect de scurtare T1 si eliminare biliara ntre 2 si 5%, restul pe cale renala. Alta categorie de substante de contrast specifice cu localizare intracelulara include agentii cu particule degradabile de oxid de fier. Aceste particule sunt fagocitate de sistemul reticulo-endotelial din ficat (celule Kupffer-predominant, pna la 80% din doza injectata), splina (macrofagele din pulpa rosie) si maduva hematopoetica, determinnd reducerea semnalului n tesuturile normale. esuturile care nu contin acest tip de celule, de regula tesuturi tumorale, nu vor fagocita particulele de oxid de fier pastrnd un semnal de intensitate ridicata, fiind mai bine vizualizate dupa folosirea acestui tip de contrast. Ele pot fi utilizate att pentru contrastul parenchimului hepatic ct si vascular.

O alta substanta de contrast cu specificitate hepatobiliara este Mangofodipirul trisodium (Mn-DPDP - Teslascan) care produce o scurtare a T1 n ficatul normal (intensitate crescuta a semnalului), leziunile patologice aparnd n hiposemnal. Se elimina n proportie mare (>40%) pe cale biliara. Reactiile adverse sunt rare, cu o incidenta de 1-2%, reactiile anafilactoide severe fiind de 6 ori mai rare dect n cazul substantelor de contrast non-ionice.

REACTII ADVERSE

REACTIILE ADVERSE - apar mai frecvent la injectarea i.v. comparativ cu cea arteriala - sunt relativ rare - frecventa reactiilor severe este sub 1% din totalul injectarilor. 1. Dupa mecanismul de actiune pot fi clasificate n : - reactii idiosincrazice - reactii chemotoxice. Reactiile idiosincrazice sunt reactii anafilactoide, - apar imprevizibil, - independent de doza sau concentratia contrastului, - sunt implicate mecanismele de tip alergic. Reactiile de tip chemotoxic - depind de doza - depind de caracteristicile fiziologice ale fiecarei substante (osmolaritate, viscozitate, ncarcatura electrica, capacitatea de chelare a calciului, continutul de sodiu), - apar mai frecvent la pacientii cu insuficiente de organ, manifestndu-se cel mai frecvent sub forma nefrotoxicitatii.

2. Mai practica si mai frecvent utilizata este clasificarea n: - RENALE - NON-RENALE : - imediate: - minore - intermediare - grave - tardive.

1. Reactiile minore includ : - greata, varsaturi, pruritul, eritemul, cefaleea, urticaria moderata. - sunt de intensitate mica - nu necesita tratament - dispar spontan odata cu terminarea injectarii - frecventa este mai mare pt substantelor hiperosmolare (5-15%).

2. Reactiile medii includ : - simptomele reactiilor minore cu intensitate mai mare - hipotensiunea - bronhospasmul - apar n 1-2% din cazurile injectate cu substante hiperosmolare - necesita tratament care induce de regula remisia prompta.

3. Reactiile grave au potential fatal si includ : - tabloul reactiilor medii + - convulsii, - pierderea cunostintei, - edem laringian, - edem pulmonar, - aritmii cardiace si stop cardiorespirator. - frecventa lor pentru substantele hiperosmolare este de 0,2-0,06%. Toate aceste reactii au o frecventa de aproximativ 5 ori mai mica n cazul folosirii substantelor de contrast cu osmolaritate joasa sau izoosmolare, motiv pentru care utilizarea mediilor de contrast cu osmolaritate joasa este preferabila folosirii substantelor de contrast hiperosmolare asociata cu profilaxie cu corticosteroizi. REACTIILE NON-RENALE TARDIVE nu ameninta de regula viata si cuprind stari flu-like, parotidite, dureri abdominale, greata si varsaturi. Fiziopatologia acestor reactii este incomplet cunoscuta.

Reactiile adverse la nivel renal sunt descrise clasic cu termenul de nefrotoxicitate a substantei de contrast :

- Este definita drept reducerea functiei renale (cresterea creatininemiei cu 25% sau 44 mol/l),
- aparuta n maxim trei zile dupa administrarea intravasculara a unei substante de contrast, fara depistarea unei etiologii alternative.

Rinichii sunt principalul organ asupra caruia actioneaza substantele de contrast iodate, acestea fiind eliminate n proportie de 99% pe aceasta cale, cu reducerea nivelului plasmatic la jumatate dupa 2 ore si cu 75% dupa 4 ore de la administrarea intravasculara. n plus, prin reabsorbtia apei filtrate glomerular n proportie de 99% concentratia substantei de contrast n urina este de 50-100 de ori mai mare dect n plasma. La pacientii cu alterarea functiei renale, eliminarea contrastului iodat este prelungita cu cresterea concomitenta a eliminarii extra-renale prin ansele intestinale si pe cale biliara. Acumularea la nivelul veziculei biliare a contrastului iodat nu traduce obligatoriu o afectare a functiei renale, acest aspect fiind prezent si la pacienti cu functie renala normala.

EFECTE SECUNDARE:

- modificri hemodinamice - creterea presiunii n arterele pulmonare, creterea volumului sanguin total i a debitului cardiac, diminuarea rezistenei periferice i pulmonare; - reacii anafilactoide - determinate de eliberarea de histamin, bradichinin, activarea sistemului complement; nu exist reacie de tip antigen-anticorp; - efecte cardiace - diminuarea frecvenei i a contractilitii, vasodilataie coronarian; - efecte renale - insuficien renal acut; - efecte asupra globulelor roii - rigidizare i modificri de agregabilitate; - efecte asupra coagulrii - efect anticoagulant; - efecte asupra endoteliului vascular - fenomene inflamatorii cu formare de trombi.

METODE DE PREVENIRE SI COMBATERE A INCIDENTELOR SI ACCIDENTELOR POST-ADMINISTRARE A SUBSTANTELOR DE CONTRAST

FACTORII DE RISC trebuie cunoscui pentru a diminua ansele apariiei reaciilor adverse. - Absena factorilor de risc nu garanteaz ns c reaciile adverse nu apar dup injecia de contrast: 1. Risc renal - insuficiena renal, tratament concomitent cu AINS. Foarte util pentru a preveni riscul apariiei reaciilor adverse este ca bolnavii s se prezinte nainte de efectuarea unei examinri care presupune injectarea de contrast iodat cu valorile ureei i creatininei. 2. Risc anafilactoid - astm, antecedente de reacii adverse la injectarea de contrast.
3. Risc cardiovascular - insuficien cardiac, hipertensiune arterial malign 4. Ali factori de risc - diabet, mielom multiplu, lupus.

Factorii de risc care predispun la aparitia reactiilor adverse de tip non-renal sunt : - existenta reactiilor adverse n antecedente, antecedente de astm, bronhospasm, alergie sau atopie, suferinte cardiace, deshidratare, boli hematologice (sickle-cell anemia, policitemie, mielomatoza), nou-nascuti, pacienti foarte vrstnici, medicamente ( blocante, interleukina 2, AINS). O modalitate de prevenire a reactiilor este identificarea acestor factori si evitarea folosirii de substante de contrast hiperosmolare. Este recomandabila folosirea n aceste cazuri : - a substantelor de contrast cu osmolaritate joasa, - injectarea unei substante hiperosmolare precedata de administrarea de metilprednisolon per os cu 12 ore si 2 ore nainte de injectare.

PREVENIREA reactiilor adverse se face prin respectarea urmatoarelor reguli: - indicaia de examinare s fie corect; - anamnez amnunit; - explicarea n detaliu a procedurii; - administrarea unei cantiti maxime de 1,5 ml/kg corp; - utilizarea SC hipo-/ izoosmolare - hidratare bun a pacientului, preexaminare i postexaminare (perfuzii cu ser fiziologic 100 ml/h ncepnd cu 4 ore nainte de administrarea contrastului iodat si continuate 24 de ore dupa injectare) este recomandata pacientilor cu afectare renala preexistenta (diabetici).

- metode de testare a sensibilitatii - premedicaie - corticoizi i antihistaminice.

METODE DE TESTARE A SENSIBILITATII la SC iodate Testul sublingual (Dolan)~ care consta in tinerea sub limba a 2 ml din substanta de contrast iodata timp de aproximativ 10 minute. Reactia este pozitiva daca apar in acest interval parestezia buzelor si senzatia de greutate in limba sau de umflare a limbii. Testul conjunctival sau ocular~ se efectueaza prin depunerea unei picaturi de substanta de contrast iodata pe suprafata conjunctivei. Reactia este pozitiva daca in 1-4 minute apare o hiperemie bine evidentiata.

Testul intradermic~ injectarea intradermica a aproximativ a 1/10 dintr-un ml de substanta de contrast. Reactia este pozitiva daca in10 minute la locul injectarii apare o papula cu un diametru apropriat de 10 mm inconjurata de un halou eritematos. Testul intravenos~ se injecteaza 1-1,5 ml substanta de contrast i.v. Reactia pozitiva : senzatia de greata, roseata a pielii, dispnee, prurit.
Toate aceste metode se practica in pre-ziua examenului radiologic.

LA INJECTAREA SC TREBUIE SA URMARIM : - respiraia - dispneea inspiratorie i stridorul indic edem laringian, - dispneea expiratorie indic bronhospasm; - culoarea tegumentelor - cianoz (hipoxie), roea (manifestri anafilactoide), paloare (reactie vaso-vagala);

- aspectul cutanat - urticarie, edem facial;


- tensiunea arterial i AV - tahicardia indic oc anafilactic sau colaps cardiovascular, - bradicardia indic oc vagal.

TRATAMENTUL - trebuie sa fie prompt - doua linii venoase - administrarea i.v. de calciu poate diminua reactiile usoare sau medii (substantele de contrast iodate sunt chelatoare de calciu, producnd o hipocalcemie pasagera). 1. Accidentul respirator - bronhospasm , edem laringian. - oxigen pe masc n cantitate mare (10-12 l /minut), - aerosoli cu betamimetice (cte 2-3 pufuri de Salbutamol la fiecare 3-5 minute). n cazul edemului laringian sau a bronhospasmului rebel la tratamentul mai sus menionat se poate administra : - adrenalina i.v / i.m (0,3-0,5 mg subcutanat la fiecare 10-15 minute), - hemisuccinat de hidrocortizon (250 mg la 6 ore), - antihistaminice (Tagamet 200-400 mg i.v. la 6 ore). n situaia n care bolnavul este extrem de agitat sau se sufoc trebuie intubat

2. Accidentul circulator - hipotensiune cu tahicardie, manifestri anafilactoide. - ridicarea picioarelor pacientului - perfuzie rapida cu ser fiziologic, - asigurarea permeabilitatii cailor respiratorii - oxigen pe masc cu debit liber i apoi cu debit de 3l/minut - perfuzie rapida cu ser fiziologic sau Ringer (1 litru n 20 de minute) - adrenalin (diluie 10% - se ncepe cu 0,2 mg deci 2 ml i.v. repetat la fiecare 5 minute sub controlul AV). Dac adrenalina nu are efectul scontat se poate administra noradrenalin (o fiola diluat n 500 ml glucoz 5% - cte 10 picturi pe minut). 3. oc vagal - bradicardie (frecvena sub 50/minut), hipotensiune, paloare. - oxigen pe masc - poziie Trendelenburg - perfuzie rapida cu ser fiziologic / Ringer / Voluven - atropin 1mg i.v. cu repetare la 3-5min pana la max 3mg

4. Edem pulmonar acut - administrare de oxigen - furosemid i.v. 20-40 mg. 5. Convulsii - diazepam 5-10 mg i.v. 6. Extravazarea contrastului la locul injectrii - punga cu ghea - unguent cu hialuronidaz.

-stranut, cascat, tuse, eritem -intreruperea injectarii -cresterea temperaturii -pastrarea a doua linii venoase -greata, voma, transpiratii reci -antiemetice (Triflupromazin,Osetron, Emesset) -rush cutanat -prurit, urticarie -edeme palpebrale -blocante H1 si H2: Clemastin (Tavegyl) 2-4mg (1-2 fiole) Dimetinolon maleat (Fenisil R) 4-8 mg (1-2f) Cimetidina 200-400mg (1-2f) lent i.v. -glucocorticoizi la nevoie Prednisolon 250 mg i.v - decubit dorsal cu picioarele ridicate - oxigen pe masca - PEV rapida cu sol NaCl 0,9%, Ringer, HES -Atropina 0,5-3mg i.v -Ociprenalina (Alupent)0,5-1mg1/2-1f lent i.v. -bronhodilatatoare aerosoli 1-2puff -aminofilina 240mg i.v. lent -glucocorticoizi -oxigen pe masca -sedare (Midazolam 2-3mg, Diazepam 5mg)

GRAD I

-hipotensiune

-bradicardie -dispnee -tuse seaca

GRAD II

-tahicardie -hipotensiune severa -SOC GRAD III

-monitorizare hemodinamica -apel ATI -O2 pe masca -perfuzie rapida 1,5-2 litri Ringer, HES -adrenalina spray, i.v -blocante H1 si H2 -glucocorticoizi Prednisolon 1000mg i.v -DOPAMINA (50mg -2f in 500ml- 1530pic/min) -NORADRENALINA la nevoie

-bronho-laringospasm -stridor -criza de astm bronsic

GRAD III Edem glotic Edem pulmonar

-pozitie ridicata -oxigen pe masca -aminofilina 240mg i.v - Adrenalina spray, i.v -blocante H1 si H2 -glucocorticoizi Prednisolon 250-1000mg i.v -DIAZEPAM 5-10mg i.v - IOT -IOT -Traheostomie -IOT+ventilatie mecanica -FUROSEMID 40mg i.v -MORFINA 10-15 mg i.v lent -DIAZEPAM 5-10mg i.v Resuscitare cardio-pulmonara

Convulsii GRAD IV Stop cardio-respirator