Universidade de Braslia - UnB

Hospital Universitrio de Braslia - HuB

Desenvolvimento Pulmonar e Fisiologia Respiratria no Perodo Neonatal

Karina Nascimento Costa knc@terra.com.br

www.paulomargotto.com.br

O Pulmo Neonatal 21 a 23/5/13

Fisiologia

Desenvolvi mento Pulmonar

Fisiologia

Desenvolvi mento Pulmonar

O conhecimento da fisiologia e da fisiopatologia do sistema respiratrio dos neonatos forma a base do cuidado individual que otimiza a evoluo pulmonar e o neurodesenvolvimento dos nossos vulnerveis pacientes Kesler & Abubakar In: Assisted Ventilation of the Neonate

Desenvolvimento Pulmonar

Perodo Embrionrio: 3 a 6 semana

Agenesia e estenose traqueal Fstula Traqueoesofgica Sequestro Pulmonar

Perodo Pseudoglandular: 6 a 16 semana

Desenvolvimento das vias areas de conduo Cistos Broncognicos Enfisema lobar congnito Hrnia Diafragmtica

Agrons et al Radiographics 2005;25:1047:1073

Perodo Canalicular: 16 a 26 semana

Formao de Unidades de troca gasosa

Sacos Terminais/Alvolos Primitivos Proporo de tecido conectivo parenquimatoso diminui Desenvolvimento de capilares pulmonares

Agrons et al Radiographics 2005;25:1047:1073

Perodo Sacular: 26 a 36 semana

Capilares fazem protuberncia para o interior dos alvolos primitivos Aumento da superfcie de troca Desenvolvimento e maturao do sistema surfactante

Agrons et al Radiographics 2005;25:1047:1073

Perodo Alveolar: 36 semana a 3 Anos

Proliferao e Desenvolvimento Alveolar

Invaginao alveolar por capilares pulmonares = Membrana Alveolo-Capilar

Agrons et al Radiographics 2005;25:1047:1073

Desenvolvimento Pulmonar
Agresso

Nova Displasia Broncopulmonar

Reduo ou parada de desenvolvimento alveolar com diminuio da superfcie de troca

Agrons et al Radiographics 2005;25:1047:1073

Equao de Movimento dos Gases no Sistema Respiratrio

Resistncia da via area R= P/Fl

Complacncia Volume ___________ Presso

Foras que se opem ventilao: Fora Elstica

Foras Elsticas da caixa Torcica
Foras Elsticas do tecido Pulmonar

A Respirao Espontnea
Inspirao Diafragma e mm intercostais
Presso negativa vence foras elsticas dos pulmes e caixa torcica Gradiente Presso alveolar e presso atmosfrica Fluxo inspiratrio Expirao Relaxamento mm respiratrios Presso elstica transmitida para os pulmes Presso alveolar positiva Fluxo expiratrio

Consideraes Anatmicas
Caixa torcica transversalmente cilndrica e diafragma horizontalizado -Costelas principalmente cartilaginosas e se estendem da coluna em ngulo reto
-

Esterno menos calcificado

- Diafragma composto por 25% de fibras tipo 1; - Fibras musculares com menor eficincia de contrao,menor capacidade oxidativa e maior propenso a fadiga - Vsceras abdominais maiores

Diferenas Anatmicas que predispem Insuficincia Aguda

Via area de menor calibre Resistncia da via area R= P/Fl

Alvolos em menor nmero ao nascimento

Complacncia

Complacncia

uma dimenso da elasticidade ou da distensibilidade do sistema respiratrio. medida atravs da relao entre uma mudana de volume e a variao de presso necessria para se obter esta mudana. Determinada pela caixa torcica e pelo parnquima pulmonar. RN: 0,003 0,006 l/cm H2O SDR: 0,0005 0,001l/cm H2O

Volume ___________ Presso

Complacncia no Recm-nascido
Complacncia pulmonar diminuda por:
Precursores alveolares de parede espessa Menor quantidade de elastina Menor produo de surfactante

Complacncia da caixa torcica aumentada por:

Arcos costais horizontalizados e menos rgidos Musculatura intercostal pouco desenvolvida

Interrompe a atrao polar das molculas de gua Elimina a tenso superficial

Surfactante

NEJM 2002; 347:2141-2148

Tenso Superficial
- uma fora que aparece em qualquer superfcie mida exposta atmosfera. - Decorre da atrao entre as molculas de gua presentes na interface ar/lquido -Nos sacos alveolares que tem superfcie esfrica e so revestidos por uma fina camada de gua, a tenso superficial produz uma resultante radial que puxa a superfcie alveolar em direo ao centro da esfera

Ventilao Alvolos

Perfuso Vasos Pulmonares

Adequada Relao V/Q

SDR
Deficincia Surfactante

Perfuso

Shunt Intra pulmonar

Ventilao

Espao Morto

Consideraes Anatmicas
Vias Areas

Respirao Nasal Lingua Grande Glote ao Nvel de C3 / C4 Laringe Anteriorizada Epiglote Larga e Longa Estreitamento do Anel Cricideo

Fatores anatmicos complicadores no RN

Narinas estreitas Lingua Grande

Glote Alta
Cordas Vocais Obliquas

Anel cricoide estreitado

Occipitum grande Smith RM 1980

Vias Areas
Adulto X Neonato

Ryan JF 1992

Ventilao colateral menos eficiente, menor nmero e tamanho dos poros de Kohn e canais de Lambert

Propenso Atelectasia

Poros de Kohn

Oxigenao
-

A PaO2 em RN normais pode ser de 70 mm Hg ou menos. Por que? Alterao da relao ventilao perfuso. A CRF pode ser menor que o volume de fechamento fazendo com que vias areas ou partes do pulmo no se abram durante a inspirao

Oxigenao
-

A capacidade de difuso 1/3 da dos adultos O consumo de O2 o dobro dos adultos. Qualquer pequena diminuio na PaO2 causa uma diminuio significante na saturao.

Oxigenao

20 horas de sono, 80% em sono REM, que causa diminuio de tnus postural e de capacidade residual funcional; Padres respiratrios Irregulares Apnia; A saturao durante o sono pode ficar em torno de 90 ou mesmo 88%.

TRANSIO CRDIO-RESPIRATRIA
AR
AR
AR

Feto

Eliminao do lquido pulmonar Vasodilatao pulmonar

RN

De onde vem o lquido alveolar do pulmo fetal?

Just e Policard , 1940: observaram uma progressiva distenso do pulmo fetal de coelhos que tiveram a traqueia ligada
O pulmo fetal cheio com lquido secretado pelo pelo epitlio em desenvolvimento A taxa e o volume do lquido secretado so calibrados para manter a capacidade residual funcional A secreo do lquido alveolar importante para o desenvolvimento pulmonar normal

Adaptaes cardiorrespiratrias ao nascimento

Lquido Pulmonar
Intra-tero Secreo de lquido para a luz pulmonar Canais de Cloro ClAlv.

4 a 6 ml/kg/h
Extra-tero Remoo do lquido ao nascimento
Ao se desencadear o trabalho de parto, canais de sdio so ativados e o lquido inicia sua mobilizao para fora dos alvolos Trabalho de parto liberao de epinefrina A responsividade epinefrina induzida na ltima metade da gestao pelo aumento da circulao de hormnios tireoideano e corticosteroide.

Na+
Vasos

Adaptaes cardiorrespiratrias ao nascimento

Extra-tero Remoo do lquido ao nascimento
Outros fatores: Compresso torcica no canal de parto - Captao linftica -Ventilao pulmonar - Aumento da PO2 Processo de reabsoro de lquido pulmonar geralmente se completa aps 2 horas de nascimento Mecanismo de reabsoro de lquido se desenvolve ao final da gestao prematuros tem mais dificuldade para reabsorver lquido pulmonar

Sabemos que ao nascimento , o incio das trocas gasosas depende da entrada de ar. Estudo experimental: Nos pulmes foi avaliada atravs de pletismografia e Rx , a contribuio da inspirao e manobras de pausa expiratria, na aerao e na formao da capacidade residual funcional (CRF) aps o nascimento

Siew ML et al J Appl Physiol 2009;106:1888-1895

5 segundos

15 segundos

25 segundos

Aumento gradual da CRF Os filhotes nas primeiras 5 respiraes geraram uma CRF de 16,2 1,2 ml/kg Inalaram um volume maior do que expiraram
Siew ML et al J Appl Physiol 2009;106:1888-1895

Manobra de pausa expiratria Causada pelo fechamento da glote, que mantm a elevao da presso em via area e prolonga o tempo expiratrio Foram associadas com um pequeno, mas significante aumento da CRF 0,7 0,3 ml/kg Aerao pulmonar resulta (95%) da inspirao do volumes maiores do que os volumes expirados
Siew ML et al J Appl Physiol 2009;106:1888-1895

OBRIGADA

Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto Consultem tambm!

Desenvolvimento Thomas Shaffer e injria das vias (EUA). Realizado areas por Paulo R. Com o desenvolvimento, ocorrem alteraes na fisiologia das Margotto e Martha vias areas (VA) e nas propriedades mecnicas das VA afetando Vieira das VA quando expostos a presso as dimenses e a mecnica
positiva. No somente ocorre estiramento das VA afetando o tecido muscular, mas tambm ocorre injria/dano epitelial que exerce significativa influncia no tnus muscular. As alteraes na mecnica das VA influenciam o manuseio clinico e os parmetros da ventilao mecnica (VM). de extrema importncia a anlise de todos estes fatores quando submetemos um RN ventilao, pois uma melhora momentnea das trocas gasosas pode acarretar srias consequncias futuramente.