Universidad de Valparaso Escuela de Medicina Campus San Felipe Internado Pediatra 2012

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA EN NIOS

Interna Romina Ovalle Alcano

NDICE
Introduccin Definicin Epidemiologa Etiologa Clasificacin Clnica Diagnstico/diagnstico diferencial Tratamiento Pronstico Conclusiones

Introduccin
La insuficiencia renal es un sd clnico-biolgico, de etiologa variada causado por una disminucin importante de la capacidad depuradora renal, que puede aparecer de forma muy rpida (IRA) o instaurarse progresivamente (IRC). Comportamiento de una v/s la otra ser muy diferente: posibilidades de recuperacin funcional (mayor en IRA), mientras que la IRC conduce casi constantemente a una situacin de IRT que obliga a iniciar una depuracin extrarrenal peridica o practicar un trasplante renal.

Tratado de Pediatra M. Cruz-Hernandez. 10 Edicin. Espaa

Definicin IRA
Prdida abrupta de la funcin renal que se traduce patolgicamente en una disminucin de la TFG, en la retencin de urea y otros productos nitrogenados en el organismo y la desregulacin del volumen extracelular y manejo electroltico. * Reversible

Pero ojo
Tradicionalmente la diminucin de la TFG se manifiesta por un aumento de la creatinina srica:
La Cr en suero es a menudo una prueba retardada e imprecisa, ya que refleja la TFG en individuos en estado de equilibrio con una funcin renal estable, y no estima con exactitud el FG en un paciente cuya funcin renal est cambiando constantemente.

La Cr es eliminada por la dilisis, de manera que no es posible evaluar la funcin renal mediante ella, una vez iniciada la dilisis.

Epidemiologa
Incapacidad de Cr srica para reflejar con precisin la fx renal ha sido especialmente problemtico para la investigacin clnica de la IRA en pediatra
Ms de 35 definiciones de IRA en estudios clnicos, que van desde los pequeos cambios en la Cr srica a requerimiento de dilisis. Debido a la falta de una definicin de consenso, las comparaciones entre los estudios son difciles, dando lugar a una amplia gama de epidemiologa citada, respecto a la morbilidad y mortalidad de la IRA en pediatra.

La incidencia vara segn las definiciones y la poblacin utilizadas.

Epidemiologa
Incidencia IRA en nios 0.8 casos/100 mil hab Aprox. 8 a 24% de ptes peditricos que ingresan a UCI desarrollan IRA.
Aumento debido al incremento de la cx cardiaca en RN y al trasplante de medula sea. IRA se produce por conjuncin de numerosos factores y fundamentalmente por dao hipoxico/isqumico y el uso de drogas nefrotoxicas.

Etiologa/Clasificacin
Histricamente principal causa de IRA en el mundo enfermedades infectocontagiosas SHU.
Tendencia en pases en desarrollo.

En pases desarrollados existe cambio etiolgico debido a la utilizacin de cx cardiaca, tx de medula sea y de otros rganos slidos.
La sepsis y el deterioro de la disfuncin de rganos, son ahora la causa ms comn de IRA peditrica en el mundo desarrollado.

Etiologa/Clasificacin
Norteamrica: mayora de casos peditricos estn relacionados con la isquemia, la toxicidad, la nefropata y la sepsis, y muy pocos pueden atribuirse al SHU.
Nigeria: causas de IRA pediatrica son predominantemente infecciosas, incluido el VIH, la glomerulonefritis post-infecciosa y SHU. Segn diversos estudios la etiologa de la IRA en un pas en particular se relaciona con el tamao de la poblacin y los recursos econmicos del pas. En los pases en desarrollo la IRA secundaria GEA con deshidratacin o sepsis y enfermedades renales primarias como el SHU y GN agudas, serian las causas ms frecuentes de IRA en pediatra.

Etiologa/Clasificacin
Localizacin Anatmica Prerrenal Produccin de orina Anurica Contexto clnico o circunstancia IRA adquirida en la comunidad. IRA adquirida en Hospital (UCI)

Renal
Postrenal

Oligurica
Normoligurica

Poliurica

IRA PRERRENAL
IRA volumen sensible
Forma ms frecuente de IRA en pediatra. Causada por una de la perfusin renal por 2 mecanismos:
Deplecin del volumen verdadero/hipovolemia: hemorragia (ciruga o traumatismo), prdida intestinal (gastroenteritis), o prdida excesiva cutnea (quemaduras).
Reduccin de la circulacin efectiva/Hipoperfusin renal: resultado de la disminucin de la PA, ya sea por alt. GC (IC) o del volumen efectivo de sangre arterial (shock sptico).

Causas IRA prerrenal

CONSIDERAR!!!
AINEs (Indometacina/ Ibuprofeno)
PG vasodil intrarrenales perfusin renal TFG vol sangre arterial Liberacin Ag vasoactivos (NA y AG II) Perfusin cerebral/ cardiaca

Accin AG II intrarrenal Uso IECA

IRA RENAL
IRA intrnseca
Dao estructural en parenquima renal Causa ms frecuente: hipoperfucin renal prolongada (NTA)

UCI: lesiones isqumicas concurrentes, nefrotxicos, y estados spticos

IRA RENAL

IRA POSTRENAL
IRA obstructiva.
Obstrucciones de la va urinaria por causas congnitas o adquiridas.
obstruccin bilateral o unilateral en caso de tener un rin nico.

Causas de la IRA post-renal: clculos renales, cogulos, vejiga neurognica, y medicamentos que causan retencin urinaria.

Etiologa segn grupo etario

CLNICA
La sintomatologa de la IRA depende fundamentalmente de 3 factores: enfermedad causal, lesion parenquimatosa renal y trastornos homeostasis.
No existen criterios precisos que permitan sospechar precozmente el desarrollo de IRA, siendo el parmetro mas utilizado el ascenso rpido de la concentracin de la Cr plasmtica. Una vez establecida la IRA, su curso clnico esta caracterizado por tres periodos mas o menos aparentes: el periodo oligrico propiamente dicho, el periodo polirico y el periodo de resolucin o normalizacin de la funcin renal.

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Periodo oligurico
Oliguria: sintoma principal, se define por la presencia de un volumen de diuresis inferior a 0,5 mL/kg/h o 400 mL/1,73 m2/24 h. Puede acompaarse de edemas, trastornos respiratorios (hiperpnea), trastornos neurolgicos (convulsiones o coma) y trastornos metablicos (conc. plasm. elevadas de urea, crea y acido urico, acidosis metabolica, hiponatremia, hiperpotasemia, hipocalcemia, hiperfosfatemia e hipermagnesemia) Anemia hipocroma y hemorragias diversas causadas por un defecto de coagulacin asociado. La orina puede ser hematrica y contiene cantidades variables de protenas

Periodo poliurico
Existen incrementos sucesivos del volumen de diuresis, hasta mas de 5.000 mL/1,73 m2/24 h la aplicacin de medidas dialticas durante la fase de oliguria contribuye a reducir el grado de poliuria subsiguiente. La disminucin de las cifras plasmticas de urea y crea no es inmediata y pueden seguir elevadas una vez iniciada la poliuria, debido a la profunda afectacin de la funcin renal. Con la mejora de la funcin glomerular y como consecuencia de la persistencia del dao tubular puede observarse durante esta fase una importante perdida urinaria de electrolitos.

Periodo de normalizacin
Varios meses normalizacin completa depender ppalmente del tipo y gravedad de la afeccin renal.
Resolucin completa en casos de glomerulonefritis o NTA, incompleta o nula en casos de necrosis cortical y variable en casos de SHU.

DIAGNSTICO
Clasificacin RIFLE Clasificacin pRIFLE En general DIAGNSTICO CLNICO
Sintomas y signos: edema, HTA, anuria y oliguria, hematuria macroscpica y/o proteinuria. Laboratorio: elevacin creciente de la Crea serica, BUN, y urea. Un examen de orina anormal tb apoya el dg. Considerar contexto clnico.

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Dao renal agudo, Asociacin espaola de Pediatra, 2009.

Laboratorio
Crea srica
Curva de Cr

Anlisis de orina
Normal: Prerrenal Renal: Hematuria/Protein

ndices urinarios

Rangos normales Cr plasmtica en nios: Recin nacido - 0,3 a 1,0 mg / dl Lactantes - 0,2 a 0,4 mg / dl Escolares - 0,3 a 0,7 mg / dl Adolescente - 0,5 a 1,0 mg / dl

Imgenes Eco renal

Biomarcadores de IRA
NGLA, KIM-1, IL-18

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Diagnstico Diferencial
1. IRA v/s IRC
IRA o presentacin inicial de una IRC? Tiempo evolucin? GNPE (4-6 sem)v/s GNMP (>2 meses)

2. Identificacin de la causa subyacente

Anamnesis/Examen Fsico Laboratorio/Imgenes Biopsia renal?

IRA v/s IRC

Bsqueda de la Causa
Anamnesis
Ojo: una bsqueda dirigida de todas las drogas ingeridas es importante an cuando exista otra causa obvia de IRA.

 Ex. Fsico:
PA Edema Peso diario Signos enf. sistmica

 Ex. Orina: Hallazgos caractersticos

Cilindros GR GN GR dismorficos + proteinuria no nefrotico GN Ex orina normal IRA prerrenal Densidad < 1.010 NTA, Densidad > 1.020 IRA prerrenal

Tira react + para hemo sin GR en sed. hemolisis o rabdomiolisis Piuria o clulas granulosas enf tubular o ITU

IRA Prerrenal v/s Renal

ndices urinarios FENa: prueba ms utilizada para DD

En RN, especialmente RNPT, reabsorcin de Na se reduce: RNT FENa < 2% Prerrenal, > 2,5% Renal RNPT corte de FENa aumenta a medida que disminuye la EG (utilidad an no clara)

Otras pruebas
Rx BUN/Crea FEurea Imagenologa: siempre eco renal Biopsia renal (rara)
No diagnstico con evaluacin no invasiva Pediatria: ms frecuente en guiar el tratamiento en sospecha de GNA y en sospecha de GNLupica

MANEJO
As como la verdadera incidencia de IRA peditrica no est clara, tambin lo es el tratamiento ptimo para esta condicin. La mayora de las intervenciones que se han utilizado se basa en los datos de los adultos.

Objetivos del Manejo

1) ETIOLOGICO: Se considera cada caso en particular.
2) PREVENTIVO: El objetivo es evitar complicaciones y favorecer la rpida recuperacin de la funcin renal. Restablecer rpidamente el volumen circulante efectivo. Eliminar factores causales (txicos endgenos y exgenos). Evitar el uso de nefrotxicos. Desobstruir la va urinaria.

3) DE SOSTEN. Balance hdrico: mantener el volumen y osmolaridad intravascular normal ya sea aportando volumen o con restriccin hdrica segn sea el caso. Hiponatremia (raro): Se realizara restriccin de volumen y se favorece la excrecin de agua libre y/o aporte de suero hipertnico (NaCl al 3%).

Hiperkalemia:
Introducir el K a la clula con bicarbonato de Na, adrenrgicos, insulina. Aumentar la excrecin renal de K con diurticos de asa y volumen. Aumentar la excrecin extrarenal de K con resinas de intercambio inico. Corregir la hipocalcemia y la hiponatremia pues ambas situaciones aumentan la toxicidad cardiaca de la hiperkalemia.

Acidosis Metablica: administrar bicarbonato de Na con ph menor a 7,2 y bicarbonato plasmtico menor 15 meq/l. HTA: Corregir hipervolemia, vasodilatadores.

Manejo Conservador
Dopamina:
Varios meta-anlisis han confirmado que la dopamina en dosis renal no tiene ningn beneficio en IRA de adultos, de hecho, puede ser incluso perjudicial.
Ningn estudio de este agente se ha realizado en el mbito peditrico, aunque muchos han asumido que datos de adultos se aplican tambin a nios. Un resurgimiento en el uso de NE en modelos animales y en adultos ha planteado la duda del papel este agente en nios con IRA.

Manejo Conservador
Diurticos:
Los informes sobre el uso de diurticos antes de TRR en adultos con oliguria son contradictorios, y no hay datos con respecto a este tratamiento en los nios. Mayoria de los estudios no han mostrado mayor utilidad.

Manejo conservador
Alimentacin:
La administracin de nutricin peditrica en IRA puede ser difcil en el paciente oligrica, ya que el volumen asociado a la nutricin puede exceder la produccin de orina del nio.

La estrategia ptima para la identificacin de las necesidades y el alcance de la nutricin necesaria en el entorno de la IRA peditrica es un debate en curso, pero la medicin del gasto energtico en reposo sigue siendo una forma razonable de determinar la cantidad de nutrientes necesarios para los nios en UCI.

Terapia de Reemplazo Renal

Cuando iniciarla?
Estudios indican que lo mejor es empezar a TRR en nios tan pronto como se produce una sobrecarga de lquidos
umbral razonable para la iniciacin de RRT sera una sobrecarga de lquido de 15%.

Diversos estudios clnicos han demostrado que la TRR iniciada precozmente frente a la mnima carga de volumen se asocia a mejor supervivencia
el mayor predictor de la supervivencia fue el inicio del TRR ante un exceso de lquido considerable. El aclaramiento de solutos (BUN, crea) al inicio del TSR no se asoci con la supervivencia, a pesar de que se increment en los no sobrevivientes.

Terapia de Reemplazo Renal

Modalidad?
Historicamente la dialisis peritoneal ha sido la modalidad utilizada en IRA de nios. Sin embargo, muchos centros ahora favorecen la hemofiltracin, que elimina los solutos en gran medida por conveccin.

 Dialisis de urgencias

Hiperkalemia intratable (la ms frecuente en nios) Hipervolemia intratable Acidosis metablica severa Sntomas neurolgicos severos Pericarditis urmica

Algoritmo diagnstico-teraputico
IRA
Anamnesis y examen fsico Bioqumica, hemograma Orina completa, ELP, bicarbonato ndices urinarios Ecografa

Pre-renal
Prevencin de progresin Tratamiento del shock Tratamiento de la ICC

Renal
Balance hidroelectroltico Soporte nutricional Ajustar dosis de frmacos Tratamiento de complicaciones

Post-renal
Sonda vesical Nefrostoma

Normovolemia

Estudios de imagen

Diuresis

Oligoanuria

Recuperacin

Dilisis

Ciruga

PRONSTICO
Se ha supuesto que adultos y nios con funcin renal normal al inicio del estudio y que sobreviven a una IRA no deberan tener una mayor morbimortalidad que la poblacin general en el largo plazo el 10% de los nios tienen evidencia de hiperfiltracin, hipertensin y microalbuminuria en 6-12 meses de seguimiento, que los pone en riesgo de prdida progresiva de la funcin renal a largo plazo. Una vez que un nio se recupera de una IRA, es importante que tenga un seguimiento a largo plazo, para detectar cualquier signo de enfermedad renal tan pronto como sea posible. La intervencin temprana con IECA, ARA II u otras terapias renoprotectores de uso comn en los pacientes con IRC puede prevenir el deterioro adicional de la funcin renal en estos nios.

CONCLUSIONES
Incidencia exacta de IRA en nios como en adultos es difcil de precisar. Etiologa de IRA peditrica en los pases desarrollados ha cambiado dramticamente en los ltimos 20 aos, principalmente por los avances en la tecnologa mdica.

El tratamiento de la IRA en los nios ha aumentado de dilisis peritoneal y hemodilisis intermitente a la Terapia de reemplazo renal (TRR) continua, y la hemofiltracin es ahora el tratamiento primario en la mayora de las instituciones de toda Amrica del Norte y Europa.

CONCLUSIONES
No hay comparaciones posibles de las distintas modalidades de TRR por lo que la eleccin de la modalidad debera basarse en la prctica local estndar. El uso de biomarcadores para identificar las primeras etapas de la IRA, para facilitar as la intervencin a tiempo, se convertir en una herramienta muy importante en el futuro.

BIBLIOGRAFA
1.
2.

Tratado de Pediatra M. Cruz-Hernandez. 10 Edicin. Espaa.

Treatment of acute. kidney injury in children: from conservative management to renal replacement therapy. Review . nature clinical practice Nephrology, september 2008 vol 4 no 9. Acute kidney injury in children: clinical features, aetiology, assessment and diagnosisUptodate2012.

3.

4.
5.

Clase IRA IS Nefrourologa ao 2010, Dr. Francisco Manrquez.

Dao renal agudo, Asociacin espaola de Pediatra, 2009.