ENDOCARDITIS INFECCIOSA

DELMIRO ESCOBEDO SNCHEZ CARDILOGO HOSP. NAC. DANIEL A. CARRIN

Endocarditis Infecciosa
1.- No se considera criterio mayor: a) Hemocultivo positivo b) Presencia de vegetacin en Eco-2D c) Fiebre de 2 sem de duracin por lo menos. d) Flujo cardiaco anormal por Eco doppler. e) Ninguno.

2.- La prevalencia se mantienen constante: a) b) c) d) Los antibiticos no son efectivos. Las causas predisponentes han cambiado. La fiebre reumtica se mantiene prevalente. Las cardiopatas congnitas han incrementado. e) Las cirugas cardiacas han disminuido.

 Enfermedad en la que el endotelio cardiaco es invadido por microorganismos infecciosos: Bacterias, Hongos, Virus. Lesin tpica: vegetaciones.

 Enfermedad cardiaca subyacente. Vlvulas protsicas. Drogas de uso EV. Infecciones nosocomiales. Historia previa de EI. Infeccin por VIH.

 Endocarditis de Vlvula nativa.

Endocarditis adquirida en la comunidad. Endocarditis nosocomiales. Endocarditis con hemocultivos negativos. Endocarditis en adictos endovenosos.

Endocarditis protsica.

Incidencia de 1-5 x 100000 personas/ao. Predominio en varones. Edad promedio 45 a 70 aos. Etiologa: Estreptococos (viridans 30-40%, bovis...) Estafilococos aureus. Factor predisponente principal: Prolapso de VM.

 Corresponde 7-29% de EI. Predominio de pactes aosos y sexo femenino Etiologa: Enterococos spp, estafilococos spp, bacilos G(-). Asociada a factores de riesgo de atencin hospitalaria: dispositivos IV, procedimientos invasivos, agentes nosocomiales locales.

 Corresponde hasta el 32% de EI. Edad promedio menores de 40 aos. Etiologa: Estafilococos aureus. Cndida spp. Polimicrobiana, recurrente. Vlvula mayormente afectada: VT (EI derecha)

 Corresponde a 7- 25% de EI. Etiologa: Estafilococos coagulasa (-) 30% (E. epidermidis), St. aureus, St. viridans. Se divide en
Precoz: Hasta 2 meses despus de la ciruga. Tarda: Despus de 2 meses de la ciruga.

Aguda: Se caracteriza por sd febril de corta evolucin con gran compromiso del estado general. Subaguda: Presenta un inicio insidioso, caracterizado por un sd febril de varias semanas a meses de evolucin, con sntomas inespecficos, con mayor frecuencia de manifestaciones autoinmunes.

Hemorragias en astilla. Petequia conjuntival. Nodos de Osler. Lesiones de janeway. Manchas de Roth

 Cardiacas:
Incompetencia valvular. Fstula/absceso intracardiaco. Ruptura de aneurisma mictico.

Extracardiacas:
Embolismo sistmico. GN mediada por inmunocomplejos. Complicaciones neurolgicas.

Diagnstico

Endocarditis Infecciosa

La variabilidad en la presentacin clnica de EI requiere una estrategia diagnstica que sea sensible y especfica. En 1981, von Reyn y col. propusieron un esquema para la definicin estricta de casos de EI (criterios de Beth Israel). Un ms reciente estrategia diagnstica fue propuesta por Durack y col. de la Universidad de Duke en 1994 (criterios de Duke).

Estos criterios de Duke combinan los importantes parmetros diagnsticos contenidos en los criterios de Beth Israel con hallazgos ecocardiogrficos.

Endocarditis Infecciosa

Diagnstico
Criterios diagnsticos de la endocarditis infecciosa (Durack, 1994)

Endocarditis Infecciosa

Diagnstico
Definiciones utilizadas para los criterios diagnstico s (Durack, 1994)

Endocarditis Infecciosa

Diagnstico

Definiciones utilizadas para los criterios diagnsticos (Durack, 1994)

Endocarditis Infecciosa

Diagnstico
Existen aproximadamente un 5-10% de endocarditis con hemocultivo negativo: Administracin previa de ATB. Grmenes de crecimiento lento. Formas de infeccin no bacteriana. Inadecuada tcnica microbiolgica.

48-72 h. Bsqueda de mo crecimiento exigente. 3 Hc

3 Hc

Prolongar tiempo incubacin.

Hacer subcultivos especiales.

Endocarditis Infecciosa

Diagnstico
ETT
No invasivo, muy E (98%), S (65%). No evala vegetaciones <2mm 20% tcnicamente inadecuada. No adecuada para prtesis deteccin de complicaciones intracardiacas.

ETE
Seguro, ms S (90%), E (94%). Optimo para diagnstico de endocarditis protsica, abscesos miocrdicos, perforaciones valvulares, fstulas intracardiacas.

Enfoque para diagnstico con ecocardiograma

Circulation 1998; 98:2936-2948

Endocarditis Infecciosa

Diagnstico
Ecocardiograma Transtorcico. Plano parasternal longitudinal izquierdo. Vegetacin implantada en las vlvulas sigmoides articas (flecha).

Endocarditis Infecciosa

Diagnstico
Ecocardiograma Transesofgico. Se observa una masa de 2 cm de dimetro que engloba el cable del desfibrilador (flechas) en un paciente con una endocarditis por estafilococo coagulasa negativo.

Evaluacin diagnstica inicial de un paciente con sospecha de EI

Criterios de Duke modificado

TEE Hallazgos serolgicos y moleculares en caso de cultivo negativo. Esplenomegalia, PCR (> 100 mg/dl) Cambios en bacteriemia por S. aureus. Serologia para fiebre Q.

Endocarditis Infecciosa

Tratamiento
Principios de antibioticoterapia:

Actividad bactericida

Concentracin alta del antimicrobiano en la vegetacin Terapeutica antimicrobiana prolongada

Frecuencia tal que impida crecimiento entre dosis.

Tx. ANTIBITICO EMPRICO (EI en adulto con funcin renal N)

Vlvula Nativa: - No agudamente enfermo: Ampicilina 2 g c/4 h + Gentamicina 1,5 mg/K c/12 h. - Agudamente enfermo: Vancomicina 1 g c/ 12 h + Gentamicina 1,5 mg/K c/ 12 h. - Drogadictos IV: Vancomicina 1 g c/12 h + Gentamicina 3 mg/ K c/12 h. Vlvula Protsica: - Antes de 60 ds.: Vancomicina 1g c/ 12 h + Gentamicina 1,5 mg/ K c/ 12 h. - Despus de 60 ds.: Ampicilina 2 g c/ 4 h+ Vancomicina 1 g c/ 12 h + Gentamicina 1,5 mg/ K c/ 12 h.

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
Duracin de tratamiento (IIa B)
4 SEMANAS 6 SEMANAS: casos complicados (sntomas por > 3 meses y EI prosttica)

Depende de:
Tipo de vlvula implicada Germen implicado: streptococo, enterococo, staphylococo. Edad, depuracin de creatiunina Alergia a PNC

STREPTOCOCO

STHAPYLOCOCO

TRATAMIENTO URGENTE DE GERMEN NO DETERMINADO

Sepsis Disfuncin valvular severa Disturbios de conduccin. mbolos spticos
Luego de tres cultivos idealmente.

Tratamiento en pacientes ambulatorio

SITUACIONES ESPECIALES
MCP y CDI: 4-6 semanas, depende de cultivo y susceptibilidad. Retirar el sistema. Usuarios de drogas EV: Sthapylococo aureus (MMSSA). Pacientes anticoagulados deben suspender anticoagulacin oral y reemplazada por heparina.

INDICACION QUIRURGICA vlvula nativa

Falla cardiaca debido a:
Insuficiencia artica aguda Insuficiencia mitral aguda

Persistencia de fiebre > 8 das a pesar de tto. Abscesos, pseudoaneurimas, fstulas, rotura de valvas, disturbios de conduccin, miocarditis. Grmenes no curables: hongos, brucella, coxiella Grmenes muy destructivos: S. Lugdunensis

INDICACION QUIRURGICA vlvula protsica

EI temprana (< 1 ao de ciruga). Complicaciones tardas (disfunciones valvulares):
Leaks u obstrucciones perivalvulares Cultivos persistentes positivos Formacin de abscesos Anormalidades de conduccin Vegetaciones largas Staphylococo especialmente.

Luego de qx tratamiento ATB por 7- 15 das.

ACC/AHA Recomendaciones para ciruga en pacientes con E I de vlvulas nativas

 Muchas Gracias... !