Dra. Paula Snchez Sobrino Mdico Especialista en Endocrinologa y Nutricin.

Complexo Hospitalario de Pontevedra MSTER DE NUTRICIN Asignatura: Diettica 21 de febrero de 2014

OBESIDAD: Concepto Epidemiologa Comorbilidades Fisiopatologa Tratamiento: ejercicio, frmacos, BIG, ciruga DIETAS HIPOCALRICAS: Bajas en grasas, ndice glucmico, Bajas en carbohidratos, Hiperproteicas, Low calorie diet ,Very low calorie diet. Otras. videncia cientfica CONCLUSIONES

Enfermedad crnica caracterizada por el exceso de grasa corporal (hiperplasia e hipertrofia de adipocitos) : grasa corporal >33% (normal: 20-30%) : grasa corporal >25% (normal:12-20%) Estado de malnutricin

Mayor rgano endocrino Funciones: Depsito de energa, termorregulador

Papel crucial en la homeostasis energtica, implicado en respuesta inmune, funcin reproductora, coagulacin, soporte mecnico, trofismo seo

Cmo valoramos la obesidad en la prctica clnica?

IMC o ndice de Quetelet: Peso (Kg)/ Talla2 (m2)

Relacin lineal entre IMC y masa grasa

En adultos IMC 30 Kg/m2

En nios peso Percentil 95*

Limitaciones del IMC:

Las tienen mayor % de grasa corporal Con la edad aumenta el % de grasa corporal: en ancianos se recomienda un IMC 24-29 Kg/m2 No tiene en cuenta morfotipos

COMPOSICIN CORPORAL

15% 23%

grasa tejidos & hueso

30% 17%

42% 20% a

H2O intracelular H2O extracelular o s

33% 20%

En nios peso Percentil 95*

Gran prevalencia, incidencia en aumento

Elevada morbimortalidad

Patologa crnica. Ausencia de tratamientos eficaces y duraderos

Escaso conocimiento por parte de los profesionales sanitarios de qu medidas han demostrado ser tiles en su prevencin y tratamiento

Segn el estudio di@bet.es el 28,2% de la poblacin espaola es obesa (Diabetologia 2012)

Entre 1980 y 2008 el IMC ha aumentado cada dcada 0,4 Kg/m2 en hombres y 0,5 Kg/m2 en mujeres (Lancet 2011)

CNCERES ASOCIADOS A OBESIDAD EN VARONES: Esfago Colon, recto Pncreas Hgado Pstata

CNCERES ASOCIADOS A OBESIDAD EN MUJERES: Vescula y conductos biliares Mama Endometrio, crvix, ovario

Genes

Ambiente

Disruptores

La capacidad para almacenar energa es esencial para la supervivencia

Seleccin natural Genes ahorradores

Experimento de Vermont

Gen FTO

El IMC est determinado genticamente en un 40%

Exgena en el 99% de casos Secundaria en el 1%: Alt. Endocrinas: Hipotiroidismo, Sd Cushing, SOP, Hipogonadismo. Insulinoma Lesiones hipotalmicas Sd genticos: Prader-Willi Frmacos: corticoides TCA: Bulimia nerviosa, trastorno por atracones, comedores nocturnos

Ejercicio

Dieta

Frmacos

Modificacin de conducta

Ciruga

Dieta: 5-10%

Frmacos: 10%
CEV (dieta + ejercicio) + Frmacos: 10-15%

Baln intragstrico: 15-20%

Ciruga baritrica: 30-50%

No existe ningn tratamiento curativo

EJERCICIO FSICO
La prdida de peso mediante la realizacin exclusiva de ejercicio es excepcional.
Es un pilar fundamental en el tratamiento integral de la obesidad pues minimiza la prdida de masa magra contribuyendo a mantener el peso perdido y evitando el efecto yo-yo

Problema: Tendencia a minusvalorar ingestas y sobreestimar gasto energtico originado por la actividad fsica

Metabolismo basal: 70%

Actividad fsica: 5-10% Termognesis adaptativa: gasto energtico distinto del ejercicio voluntario (contracciones musculares, tono y postura). Es responsable de 2/3 partes del aumento del gasto energtico inducido por la sobrealimentacin

MODIFICACIONES DE LA CONDUCTA
Mantener la prdida de peso exige cambios mantenidos en el estilo de vida

Pavlou, 1989

N=390 >21 aos. IMC 30-50 2 aos 86% complet el estudio

3 grupos: Usual care: 1,7 0,7 Kg Brief lifestyle counseling: 2,9 0,7 Kg Enhanced brief lifestyle counseling (frmacos): 4,6 0,7

FRMACOS
Anorexgenos: fluoxetina, topiramato
Sibutramina Fenfluramina

Lorcaserina (agonista serotoninrgico) Fentermina (anorexgeno simpaticoimtico)+ topiramato

Malabsotivos: Orlistat Antidiabticos: anlogos GLP-1 (exenatide, liraglutide)

BALN INTRAGSTRICO
Indicaciones: Tto pre-ciruga baritrica en obesos extremos IMC > 35 con comorbilidades IMC >30*

Colocacin mediante endoscopia, duracin: 6 meses Media de prdida de peso: 12-14 Kg Riesgos: rotura, migracin, deflacin, lcera gstrica. Recuperacin posterior en los siguientes meses tras retirada

CIRUGA BARITRICA
Indicaciones:

IMC > 40 IMC >35 con comorbilidades: HTA, DM, artropata severa, fallo cardiopulmonar

Tipos: - Tcnicas restrictivas: Gastroplastia con cerclaje. 20-25% peso - Tcnicas derivativas: Derivacin biliopancretica (Scopinaro), cruce duodenal. 70% peso, malabsortivas - Tcnicas mixtas: By-pass gstrico. 40% peso

Gastroplastia vertical anillada

Mortalidad a 30 das alrededor del 0,5% Complicaciones agudas: 5-10% pacientes Reintervenciones: hemorragia, obstruccin, dehiscencias Infecciones, Arritmias, TEP Complicaciones a largo plazo: Neuropatas y anemia por dficits nutricionales Osteoporosis. Hernias internas, estenosis anastomticas, alt emocionales

Dieta
Dieta (Del lat. diaeta, y este del gr. , rgimen de vida). 1. f. Rgimen que se manda observar a los enfermos o convalecientes en el comer y beber, y, por ext., esta comida y bebida. 2. f. coloq. Privacin completa de comer. 3. f. Biol. Conjunto de sustancias que regularmente se ingieren como alimento.

Popularmente, la dieta se asocia errneamente a la prctica de restringir la ingesta de comida para obtener slo los nutrientes y la energa necesarios, y as conseguir o mantener cierto peso corporal.

Completa, Equilibrada, Variada

Hidratos de Carbono: 55% 2/3 complejos 1/3 oligosacridos 20-30 g de fibra 10 g/1000 Kcal
Lpidos: 30% 10-20% monoinsaturadas 6-10% poliinsaturadas (6, 3) <10% saturadas Colesterol <300 mg/da Protenas:15%

Agua: 35 mL/Kg de peso

Consumo de alcohol moderado y opcional en adultos Actividad fsica: 30 min al da

Caractersticas de los macronutrientes

Protenas
Saciedad
Alta

Carbohidratos
Alta/baja

Grasas
Baja

Inducir su propia oxidacin

Rendimiento energtico Almacenamiento Densidad energtica Contribucin al VCT
4 Kcal/g Costoso Bajo Baja

Alta
4 Kcal/g Limitado, costoso Bajo Alta

Baja
9 Kcal/g Fcil, poco costoso Alto Alta

Vazquez C

Bajas en grasas: Ornishet

ndice glucmico: Montignac

Bajas en carbohidratos: Atkins

Hiperproteicas: Dukan Low calorie diet (LCD): 1000-1200 Kcal/d Very low calorie diet (VLCD): <800 Kcal/d

BAJAS EN GRASAS: Ornishet

ndice glucmico: Montignac

Bajas en carbohidratos: Atkins

Hiperproteicas: Dukan Low calorie diet (LCD): 1000-1200 Kcal/d Very low calorie diet (VLCD): <800 Kcal/d

Evidencia epidemiolgica de que las dietas ricas en grasa favorecen la obesidad Las dietas ricas en grasa aumentan la ingesta total, probablemente por su escaso poder saciante y a su alta densidad calrica, favoreciendo la obesidad
Lissner. Am J Clin Nutr 1987; 46: 886-92 Tremblay. Am J Clin Nutr 1989; 49: 799-805

10% grasa Ejercicio, dejar de fumar, control del estrs

1 ao

Prdida de peso: 16 vs 3 kg Regresin de aterosclerosis 5 aos -5,8 vs + 1,5 Reduccion de los eventos coronarios a la mitad
Ornishet al. Lancet 1990; 336: 129-33 Ornishet al. JAMA 1998; 280: 2001-7

En USA la prevalencia de obesidad ha seguido aumentando a pesar de que se ha restringido el consumo de grasa desde 1960 de un 42% a un 34%

Gross Am J CLin Nutr 2004

Bajas en grasas
NDICE GLUCMICO: Montignac

Bajas en carbohidratos: Atkins

Hiperproteicas: Dukan Low calorie diet (LCD): 1000-1200 Kcal/d Very low calorie diet (VLCD): <800 Kcal/d

Mide la elevacin de la glucosa plasmtica tras una comida (50 g de carbohidratos) en relacin con una comida patrn (50 g de pan blanco o glucosa) El IG de una comida depende de muchos factores: tipo de CHO, fibra, protena, grasa, forma de preparacin, etc
Ludwig DS. JAMA 2002; 287: 2414-23.

Las dietas con IG alto producen en una fase inicial hiperglucemia e hiperinsulinemia, seguida en muchos casos de hipoglucemia reactiva, respuesta contrarreguladora y aumento de los niveles plasmticos de FFA. Estos sucesos pueden promover una excesiva ingesta, disfuncin de la clula beta, dislipemia y disfuncin endotelial. Por ello que el consumo habitual de dietas con alto IG puede aumentar el riesgo de obesidad, diabetes y enfermedad coronaria

Ludwig DS. JAMA 2002; 287: 2414-23

Ludwig DS. J Nutr 2000; 130: 280S-283S.

Bajas en grasas
ndice glucmico: Montignac

BAJAS EN CARBOHIDRATOS: Atkins

Hiperproteicas: Dukan Low calorie diet (LCD): 1000-1200 Kcal/d Very low calorie diet (VLCD): <800 Kcal/d

Grieb. Nutrition Research 2008

Freedman. Obesity Research 2001

A corto plazo Cetosis, deshidratacion, calambres Seguridad a largo plazo no conocida Cetosis: acidosis metablica, deterioro cognitivo, arritmias? Disminucin de la tolerancia al ejercicio Dficit de micronutrientes y fibra Riesgo de enfermedad cardiovascular Riesgo de tumores?

Bajas en grasas
ndice glucmico: Montignac

Bajas en carbohidratos: Atkins

HIPERPROTEICAS: Dukan Low calorie diet (LCD): 1000-1200 Kcal/d Very low calorie diet (VLCD): <800 Kcal/d

Hiperproteica y cetsica, menos grasa que la Atkins. 4 fases: ataque, crucero, consolidacin, mantenimiento. Ataque: 2-10 das. Solo protena y salvado de avena Crucero: protena y protena + verdura Consolidacin: 10 das x Kg perdido Estabilizacin: de por vida

Coaching
Efecto rebote

Contraindicacaciones:
Nios y adolescentes. Mujeres embarazadas o en fase

de lactancia Insuficiencia renal Estreimiento. Problemas digestivos Diabticos insulinodependientes Trastornos de la conducta alimentaria

La Agencia de Seguridad Alimentaria y Nutricin ha calificado este mtodo de peligroso e ineficaz

Bajas en grasas
ndice glucmico: Montignac

Bajas en carbohidratos: Atkins

Hiperproteicas: Dukan Low calorie diet (LCD): 1000-1200 Kcal/d Very low calorie diet (VLCD): <800 Kcal/d

<800 Kcal/d Protenas (0,8-1,5 gr/kg/da), carbohidratos 50 gr y cantidades variables de grasa Han de incluir los micronutrientes recomendados 2 modalidades: Preparados comerciales Alimentos naturales 12-16 semanas

Pacientes obesos con complicaciones mdicas asociadas a la obesidad Necesidad de una prdida rpida de peso

Fracasos previos de ttos conservadores

Embarazo y lactancia, nios y adolescentes, ancianos Enfermedad sistmica que pueda condicionar malnutricin proteica

Enfermedad cardiaca, renal o heptica, accidente cerebrovascular reciente

Diabetes Mellitus tipo 1 Patologa psiquitrica: alcoholismo, psicosis, TCA grave
National Task Force on the Prevention and Treatment of Obesity. Very-low-calorie diet. JAMA 1993;270:967-74.

A corto plazo: prdida de peso significativa en la mayor parte de los pacientes A largo plazo: no diferencias significativas con las dietas convencionales

El 90% son capaces de perder > 10 kg

Med. 1993;119:688-93)

(Wadden.Ann Intern

2,0-2,5 Kg/semana; 1,5-2,0 Kg/semana La administracin repetida de estas dietas origina una menor prdida de peso.

Ni un solo ensayo clnico sin aval cientfico Se basan en la ingesta por separado de los diferentes grupos de alimentos 5 comidas al da La fruta slo en el almuerzo y en la merienda Las nueces el almuerzo o la merienda, pero por separado de la fruta. Los carbohidratos slo en el desayuno y el almuerzo. Las protenas slo se pueden tomar en la cena

Por qu adelgazan?

Estudios iniciales con aspartamo y sacarina apoyaban un aumento de la ingesta posterior, con efectos deletreos sobre el peso (Blundell. Lancet 1986; 1: 1092-3)

Estudios ms recientes indican que su uso no conduce a un aumento de apetito, pero s se produce cierto grado de compensacin calrica (Rolls. Am J Clin Nutr 1991; 53: 872-8)
Por tanto, siguen siendo tiles en el tratamiento de la obesidad (Kanders. Obes Res1993; 1: 114S) Sin embargo, los estudios poblacionales demuestran que el consumo de edulcorantes se relaciona con la obesidad (la prevalencia de obesidad entre los consumidores de edulcorantes es mayor) Por qu?

Raven Am J Clin Nutr 2002; 76: 721-9

QU DIETA ES MEJOR?

Gardner, 2007

Shai, 2008

En estudios ad libitum las dietas hiperproteicas pueden ofrecer beneficios a largo plazo puesto que son ms fciles de cumplir debido a su mayor poder saciante (Skov
AR. Int J Obes Relat Metab Disord 1999; 23: 528-36)

Sacks.2009

N = 938. 8 pases Meinert, 2010 26 semanas. 71% acabaron el estudio 1 dieta hipocalrica hasta perder el 8% de peso Despus asignacin a 1 de los 5 grupos: LP-HGI; LP-LGI; HP-LGI; HP- HGI; control

El factor ms importante de la dieta es el valor energtico total En todos los estudios la adherencia disminuye con el tiempo y lo habitual es la recuperacin del peso perdido

Los diferentes grupos se van asemejando cada vez ms en composicin de la dieta y consiguientemente en el peso Los hbitos alimentarios se adquieren en la infancia y generalmente nos acompaan toda la vida.

Bray G.A: JAMA: 289:1853-1855, 2003

 Pequeos cambios mantenidos en la ingesta o el gasto

energtico producirn grandes cambios de peso a largo plazo 7000 Kcal 1 Kg 1000 Kcal/d -1 Kg/semana

Prdidas de peso rpidas se asocian con peores resultados a largo plazo La lactancia materna previene la obesidad

Tamao de las raciones Densidad energtica Fast food (1vez/semana) Gran consumo de carne Bebidas azucaradas Alcohol Comer fuera de casa*

Dieta mediterrnea* Dieta vegetariana Alta ingesta de fibra

Frutos secos ndice glucmico

Desayuno? aperitivos? n de comidas? cantidad de agua?

Ejercicio

Dieta

Frmacos

Modificacin de conducta

Ciruga

La obesidad es una enfermedad crnica No disponemos de ningn tratamiento curativo Rara vez su origen es endgeno El beneficio de las dietas se basa en su valor calrico total, no en la composicin de macronutrientes El ejercicio es coadyuvante, no sustituto de la dieta Los frmacos aportan beneficios discretos y transitorios

paula.sanchez.sobrino.82@gmail.com