UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA HGZ 24 CARRERA DE MEDICO CIRUJANO MODULO DE CLINICA INTEGRAL

V DR JAIRO A. RODRIGUEZ FERNANDEZ

EQUIPO : B BERNABE LEON ROCIO ARACELI CANSINO ARREDONDO ILSE BERENICE NANCY JUAREZ VIDARGAS

DOLOR, OPRESIN O MALESTAR, GENERALMENTE TORCICO, ATRIBUIBLE A ISQUEMIA MIOCRDICA TRANSITORIA.

0,1-1% EN MUJERES DE 45-54 AOS

10-15% EN MUJERES DE 65-74 AOS 10-20% EN VARONES DE 65-74 AOS

2-5% EN VARONES DE 45-54 AOS

ESTABLE

INESTABLE
TODAS AQUELLAS FORMAS QUE SE APARTAN CLARAMENTE DEL PATRN TPICO DE ANGINA ESTABLE (RECIENTE COMIENZO, PROGRESIVA, EN REPOSO, PROLONGADA, POSTINFARTO, ANGINA VARIANTE). EL CONCEPTO DE INESTABILIDAD LLEVA APAREJADO EL DE PORVENIR INCIERTO, PERO NO NECESARIAMENTE MALO.

ES UN SNDROME CLNICO CARACTERIZADO POR MALESTAR EN EL PECHO, MANDBULAS, HOMBROS, ESPALDA O BRAZOS, QUE APARECE CON EL EJERCICIO O ESTRS EMOCIONAL Y REMITE CON EL DESCANSO O CON LA ADMINISTRACIN DE NITROGLICERINA.

ESTABLE

PRODUCIDA POR OBSTRUCCIONES CORONARIAS DEBIDAS A LESIONES ESTENTICAS >75%

INESTABLE
PLACAS ATEROSCLERTICAS COMPLICADAS O CON CIRCUNSTANCIAS EXTRNSECAS AL RBOL CORONARIO QUE PRODUCEN INESTABILIZACIN DEL SNDROME CLNICO.

Se caracteriza : trombosis de una placa aterosclerosa suboclusiva secundaria a fisura, ruptura o ulceracin.

Trombo suboclusivo en una placa MECANISMOS aterosclerosa preexistente

Causas secundarias

Vasoespasmo coronario

Inflamacin y/o infeccin

Obstruccin mecnica progresiva

Pared arterial
Estmulos celulares, bioqumicos, inflamatorios, hemodinmicos.

permeabilidad endotelial Paso de lipoporteinas de baja densidad a la capa intima

Inflamacin

cel inmunitarias liberan citocinas proinflamatorias IL-1, IL-6, FNT y mediadores vasoactivos.

Adquiere caractersticas de macrfago

Activacin de cel. endoteliales

expresan molculas de adhesin celular vascular y E- selectina

Monocitos se adhieren a pared endotelial

Por diapedesis migran a la intima de la pared arterial

Son reconocidas por integrinas de superficie de monocitos, linfocitos T y celulas demusculo liso
BRAUNWALD, E. 8ed. MAYO CLINIC CONCISE CARDIOLOGY BOOK

gradiente quimioatrayente Protena quimioatrayente de monocitos MPC-1 y factor estimulante de colonias de macrfagos

caractersticas de macrfago
Unen e internalizan partculas de lipopoproteinas modificadas por oxidacin o glucocilacion.
Receptores scavenger

Ocluye total o parcialmente la luz dela arteria Crecimiento de un trombo blanco Surge activacin, adhesin, agregacin y liberacin de receptor de glicoproteina plaquetaria Ib Se exponen molculas protromboticas del subendotelio Se origina una placa o rea vulnerable que levanta la capa fibrosa del ateroma, se erosiona, se rompe o ulcera.

Se forman clulas espumosas

Secretan molculas proinflamatorias y especies reactivas de oxigeno.

Oxidacin de lipoproteinas de baja densidad fagocitadas por macrfagos Incremento de tamao de la placa aterosclerosa y formacin de core necrotico

Factor de crecimiento derivado de las plaquetas PDGF, fact. Estimulante de colonias de monocitos y factor transformador de crecimiento B-1 , IL-8 y leucotrienos.

Degradacin de colgeno y componentes de la matriz en la placa

Angina de Prizmental o variante

Trombosis coronaria

Espasmo de arterias coronarias epicardicas

Liberacin de grnulos alfa densos plaqueta ros de tromboxano A2 , serotonina y trombina y

Causa ruptura de placa

Paciente presenta eventos de angina en reposo , en el posprandio inmediato o al exponerse a cambios bruscos de temperatura . En la noche o en la maana

+Disfuncin endotelial y reduccion en la produccion y liberacion de oxido nitrico, incremento de endotelina 1

Espasmo coronario

Tira de ritmo de ingreso a urgencias

A

Tiras de ritmo secuenciales, en la misma derivacion De A a B el dolor aumento significativamente

Ahora qu hacemos?

A. Cateterismo/angioplastia urgente B. tPA (terapia trombolitica) C. Nitroglcerina Sublingual D. Morfina I V

Sequential rhythm strips

Chest pain 8/10
Chest pain 10/10

TNG 0.4 mg sl

Chest pain 5/10

Chest pain 3/10 Total duration from TNG to resolution: 3 minutes!

Diagnstico
Angina Variante de Prinzmetals (vasoespasmo coronario) Cateterismo Cardiaco
FEVI NORMAL CORONARIAS ILESAS ESPASMO DE LA ADA

Tx:
PERLAS DE NTG SUBLINGUAL PRN Nifedipina (Calcium Channel Blocker)

Presencia de microorganismos en la placa aterosclerosa .

Chlamydia pneumoniae, Citomegalovirus y Helicobacter pylori. Inestabilidad de la placa.

Progresiva disminucin de la luz arterial

Comn en reestenosis tras intervencin coronaria percutanea

Debido a rapida proliferacion celular en un proceso precedente al comienzo de angina inestable .

Desencadenada por desequilibrio entre la demanda y el aporte de oxigeno al miocardio por circunstancias ajenas a las arterias coronarias

Incremento de la demanda de oxigeno Taquicardia Fiebre Tirotoxicosis Estados hiperadrenergicos Hipertensin o estenosis aortica

Deterioro del aporte de oxigeno Anemia Hipoxemia Estados de hiperviscosidad. Hipotension

Caractersticas Sensacin de tirantez , opresin, ardor, presin, sofoco , adolorimiento, etc. Levine: opresin con puo de la parte media del trax.

Ubicacin e irradiacin Detrs o ligeramente hacia la izquierda de la parte media del esternn. Se irradia al hombro y parte superior del brazo izquierdo desplazndose hacia abajo hacia la acara interna del brazo hasta el codo, antebrazo , mueca o cuarto y quinto dedos.

Circunstancias que precipitan. * Actividad fsica *deambulacin rpida cuesta arriba *despus de las comidas

*emociones fuertes
*exposicin al frio *actividad sexual.

Circunstancias que alivian la angina *reposo, posicin erecta.

Duracin de los ataques

Breve y generalmente no deja molestias residuales. Por ejercicio, se suspende y reposa <3min Despus de comida abundante 15-20 min >30min inestabilidad o IAM

D IAGNOSTICO
Hallazgos asociados a una mayor probabilidad de enfermedad coronaria en los pacientes que presentan sntomas sugestivos en Angina Inestable HC Dolor torcico percibido de forma similar a episodios coronarios previos Historia conocida de enfermedad coronaria, infarto agudo miocardio, intervencionismo coronario, revascularizacin qx. Antecedentes de angina Edad mayor de 60 aos Sexo femenino Mas de 2 factores mayores de riesgo coronario DM Enfermedad vascular extra cardiaca (carotidea o perifrica)

EXAMEN FSICO Crepitantes pulmonares , hipotensin Insuficiencia mitral transitoria Diaforesis

ECG
Desviacin del segmento ST >0,05mV: Alteraciones en la repolarizacin,ST o ST expresin especifica de LESION miocardica
Desnivel negativo 0,1mV: cuando es 0.03mV datos es dato especifico de isquemia y LESION aguda Ondas Q, bloqueo de rama izquierda: pone en manifiesto la presencia de necrosis antigua que traduce la existencia de una cardiopata coronaria de base.
El AE en reposo puede ser normal y sin signos de isquemia en aproximadamente un 50% de los pacientes con sospecha de angina.
1.

MONITORIZACIN CONTINUA CON ECG CON AI: Para detectar arritmias asociada a episodios agudos
2.

Para evidenciar la recurrencia de isquemia

E XMENES DE
LABORATORIO
En todos los pacientes con sospecha de isquemia, incluida la angina estable, se determinar:

Marcadores cardiacos

Hemoglobina Glicemia HbA1c Perfil lipdico: CT, triglicridos, LDL y HDL

En los pacientes que presentan sntomas de AI el Dx. se establece si existe evidencia de necrosis MIOCARDICA:

CK-MB, Troponina T 0,1ng/dl o I mayor a 1,5ng/dl, marcadores de dao isqumico

PCR us

P RUEBAS DE ESFUERZO
ERGOMETRA

La prueba de esfuerzo es una prueba en la que se realiza para obtener informacin sobre la tolerancia del corazn al ejercicio y un procedimiento ampliamente utilizado en la valoracin diagnstica y pronostica de los pacientes con cardiopata isqumica en estudio o ya conocida. La realizacin de la prueba es sobre una cinta sinfn accionada por un motor elctrico, con una barra frontal y laterales para sujecin del paciente. Se camina sobre ella a velocidades y pendientes que aumentan progresivamente (cada 3 min.) hasta el mximo ejercicio tolerado por el paciente Se le coloca en el pecho los electrodos, para registrar la actividad de su corazn en un monitor, durante la prueba de esfuerzo. Se le toma tambin la PA

P RUEBA

DE ESFUERZO

Criterios de normalidad

Incremento progresivo y adecuado de la frecuencia cardaca y de la presin arterial Ausencia de elevacin o de depresin significativas del segmento ST Ausencia de arritmias significativas inducidas por el esfuerzo Capacidad funcional concordante con el nivel de entrenamiento del individuo (>7 METs) MET= 3,5 L O2/kg/min

P RUEBA
Criterio Condiciones

DE ESFUERZO

Criterios de anormalidad
Clnico Angina durante la prueba Signos de disfuncin VI (<PA, mareo, palidez, sudor fro, nuseas) ECG Descenso del punto J >0,1 mV seguido de ST horizontal o descendente a los 60-80 ms Descenso del punto J seguido de un segmento ST lentamente ascendente que a los 60-80 ms contina deprimido al menos 0,15 mV Elevacin del segmento ST >0,2 mV ( salvo necrosis previa y aVR) Inversin de la onda U

P RUEBA DE ESFUERZO
Criterios de severidad
1. Sntomas (disnea o angina) limitantes del ejercicio a cargas bajas 2. Frecuencia cardaca < 100 lat/min al comienzo de los sntomas limitantes (en ausencia de tratamientos bradicardizantes) 3. Parmetros en relacin con el ST: - Comienzo de la depresin a una frecuencia cardaca espontnea < 100 lat/min o 4-5 mets (nivel variable segn caractersticas del paciente) - Magnitud de la depresin > 0,2 mV (salvo situaciones especiales) - Duracin de la depresin > 6 min de la recuperacin - Depresin en mltiples derivaciones - Elevacin del ST (salvo infarto previo y aVR) 4. Inversin de la onda U 5. Desarrollo de taquicardia ventricular 6. Disminucin de la presin arterial sistlica < 10 mmHg que se mantiene a pesar de incrementar la intensidad del ejercicio o presin mxima alcanzada < 130 mmHg

A NGIOGRAFA
CORONARIA

La angiografa es una tcnica radiogrfica que emplea un colorante que se inyecta en las cavidades del corazn o en las arterias que conducen al corazn (las arterias coronarias). Vasos hasta de 1 mm pueden visualizarse en una imagen de alta calidad.

El estudio permite medir el flujo de sangre y la presin en las cavidades cardacas y determinar si las arterias coronarias estn obstruidas.Angiograma coronario. La flecha indica una obstruccin en la arteria coronaria derecha.

La AC se reconoce por el estrechamiento, los rebordes o la oclusin de los vasos.

Esta tcnica proporciona informacin pronstica, ya que la mortalidad se correlaciona con el nmero de vasos coronarios significativamente obstrudos y el funciona-miento del ventrculo izquierdo.

ECOCARDIOGRAFA

La ecocardiografa permite en sus distintas modalidades el estudio de la mayora de las estructuras cardacas y de algunas porciones de los grandes vasos. La anatoma coronaria, por el contrario, no puede ser evaluada morfolgicamente de manera fiable mediante esta tcnica. La anatoma valvular est bien descrita y la PA puede ser calculada de forma fiable. Los enfermos con mala funcin ventricular, evidencia reduccin de la contractilidad, y tienen una menor esperanza de vida.

P RONSTICO

Los principales resultados adversos son la angina inestable, el IM, el IM recurrente y la muerte sbita por arritmias. %???? La mortalidad anual es, aproximadamente, del 1,4% en hombres con angina y sin historia de IM, un ECG normal en reposo y una PA normal. El ndice se eleva hasta el 7,5%, aproximadamente, si hay hipertensin sistlica, hasta el 8,4% cuando el ECG no es normal y hasta el 12% si ambos factores de riesgo estn presentes.