Sunteți pe pagina 1din 67

OCLUZIILE

CLASIFICRI
Topografic
nalte Joase

Patogen
Dup suferina vascular ca prim criteriu
cea mai mare importan!

Ischemia hotrte n primul rnd severitatea unei O.I.A. i abia apoi intereseaz libertatea lumenului, topografia i etiologia obstacolului

DEFINIIA O.I.A:
Sistarea patologic i persistenta a tranzitului
intestinal mpreun cu consecinele locoregionale organism, intestinale i generale constituie asupra ntregului clinic sindromul

plurietiologic i pluripatogenetic al ocluziei

ETIOLOGIA O.I.A.
Aderene Cancer Strangulri ext.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

75%

Bride Aderene Obturri maligne Strangulri ext. Ocluzii postoperatorii Infarcte entero-mezenterice Volvulus Tumori benigne Hernii interne Invaginaii

40% 20% 15% 7,8% 6,5% 6% 3% 0,5% 0,5%

O.I.A. PRIN OBTURARE


A. Prin compresiune extrinsec

B. Leziuni intramurale

C. Obstacole endolumenale

A. Prin compresiune extrinsec


a. Tumori (maligne , benigne):
Mezenterice , uter, ovar, hepatic Retroperitoneal : (primitive, renale, suprarenale, pancreas) Adenopatii

b. Bride aderene (visc.-visc., visc.-parietale) c. Corpi strini intraperitoneal

B. Leziuni intramurale
a. Atrezii si stenoze congenitale b. Tumori (benigne, malformaii, metastaze) c. Stenoze inflamatorii
Specifice
TBC Crohn

primare,

Nespecifice
Iradieri Cicatrici

d. Hematoame intramurale

C. Obsatcole endolumenale
Ileus biliar
Fitobezoari

Trichobezoari
Ghem ascarizi Acid

O.I.A. PRIN STRANGULARE


Strangulri exteriorizate :
Hernii externe Eventraii Evisceraii

Strangulri neexteriorizate :
Hernii interne Invaginaii Volvulus Bride ischemiante

O.I.A. STRICT VASCULARE (I.E.M)


Obstrucie arterial troncular
E. T.E.

Obstrucie (tromboza) troncular venoas Obstrucia interne microcirculaiei intraparietale

FIZIOPATOLOGIE
Instalarea unei obstrucii a lumenului intern va aciona ca un pseudobolus alimentar persistent, stimulnd paroxistic (trigger patogen constant) peristaltica i secreiile pn la deteriorarea tuturor sistemelor morfofuncionale de autoreglaj Dezechilibrele entero-peritoneale primitive vor dezechilibra ulterior ntregul organism , dar i reciproc, toate strile critice sistemice genereaz pareza tubului digestiv

3 evenimente patogene majore de start:


Afectarea
Motilitii (a) A libertaii (b) A viabilitii (c) Reflexe
postoperator colic renal torsiuni hemoperitoneu intr. retro.

Cele 4 tipologii principale:


O.I.A.
Funcionale ........ (a) Prin obtuaraie ....(b)
Prox. Open loop

Septic

Double closed L.

Strangulate ..........(b)+(c) Vasculare .............(c)

Insuficiene viscerale pulmonar renal cardiovascular Redistribuii fluidoionice sistemice

OC MIXT disvolemic/septic

Septicitate (toxicitate)

Dezechilibre metabolice viscerale Hipoventilaie pulmonar

Dezechilibre reologice intestinale Scdere V.S.C.E.

Necroz parietal

Distensie fluido-gazoas

Intestin inert Lumen liber Ocluzii funcionale

Obstrucie lumenal

Ischemie parietal Lumen obstruat

Ischemie parietal Lumen liber

Ocluzii mecanice Ocluzii mecanice Ocluzii vasculare obturate strangulate ALGORITMUL FIZIOPATOLOGIEI GENERALE A O.I.A. (dup uteu)

OCLUZIA PRIN OBTURARE


Obstacolul lumenal neischeminat persistent lupt (hiperperistaltic, hipersecreie) epuizarea fibrei musculare distensie (prin atonie i acumulri fluido-gazoase) coloan int. n amonte ce va crete progresiv n lungime i diametru ACUMULARILE FLUIDOIONICE ENDOLUMENALE:
hidroelectrolitoragie intern holer endogen

OC
Pierderea critic 9% (6,5 l/75 kg) Sporirea secreiilor + abolirea absorbiei

SECTOR III PARAZITAR


Disvolemie complet cu hiperhidratare intestinal parietointralumenal i hidratare global extraintestinal Obsatcolul nerezolvat este constantul stimul nociv al succesiunii de evenimente patogene cu afectare primar

doar intestino-peritoneal. Mai devreme sau mai trziu ns,


prin apariia a doi vectori patogeni derivai, ocluzia organic a intestinului va fi proiectat n homeostazia ansamblului: Acetia sunt:
1. Redistribuiile fluidoionice intersectoriale avansate;
2. Septicitatea.

Prin insuficinele acute viscerale (pulmonare, A.C.V., renale), devin determinanii sistemici ai gravitii i ai letalitii.

BILANUL PIERDERILOR FLUIDOIONICE Sector extracelular FAZA I: deshidratare izoton


Hemoconcentraie Hiperproteinemie Hematocrit Leucocitoz Electrolii prasmatici normali

intestin

ADH Oligurie cu retenie de Na+ (+ hipercortisolemie, hiperaldosteronism). Dar Na+ i apa sunt atrase i reinute n intestin care devine un imens sechestru hiperton se pierd predominent electrolii FAZA II. Deshidratare hipoton.
Pentru a deveni izoton cu plasma (S III) va atrage apa extracelular creterea hemoconcentraiei

FAZA III. Deshidratarea extracelular hiperton (domin lipsa de ap)


Va fi solicitat de data aceasta apa liber, nesodat, celular autoperfuzie hipoton ce reanimeaz pasager interstiiul deshidratat
Apa rezult din biciuirea catabolismului celular Apa, nesodat , va fi rapid atras n sechestrul hiperton intestinal.

Intestinul ocluzionat hiperhidratat e constant i hiperton, pe cnd organismul deshidratat este hipoton

FAZA FINAL: deshidratare global hipoton

DEZECHILIBRELE ACIDO-BAZICE: Acidoza metabolic


Pierderi predominant alcaline

Catabolism celular
Acidoza hipoxic (hipoxia tisular)

Acidoza respiratorie

STRANGULAREA
Necroza i sepsa sunt pe primul plan
Acumulri/pierderi mai puine Viabilitatea ansei este afectat primar
Aprecierea viabilitii ansei intraoperator

Doar prezena sau absena peristalticii evidente este semnul sigur al pstrrii funciei neuromusculare Relaia necroz septicitate !

PARTICULARITI ALE OCLUZIEI COLONULUI

1. Perforaiile diastatice
indicele Lawman Davies 1956

CEC (9-12-14 cm )

2. Perforaiile colice juxtatumorale

3. Necroza parietocolic difuz acut

PRESIUNILE INTRAENTERICE:
Normal 1,4 2,8 mmHg
Arteriole 30-35 mmHg

Capilare
Venule

15 mmHg
10 mmHg

suficiente

n ansa dublu nchis 40-45 mmHg nchiderea reelei venulare n peretele intestinal reprezint un nod patogenetic n ireversibilitatea distinsiei, ce sporete ulterior nelimitat, paralel cu suferinele ischemice parietale .

SECHESTRRILE FLUIDOIONICE EXTRALUMENALE


Suprasolicitarea unturilor venulo-limfatice
edem al seroasei

Alterarea permeabilitii capilare


trec albuminele n interstiiu. (ansa grea)

Transudatul intraperitoneal
ascita ocluziei.

CLINICA
SEMNELE CARDINALE
Durerea Vrsturile Meteorismul Sistarea tranzitului

PARACLINIC DIAGNOSTIC DIFERENIAL


Dilataia acut gastric Globul vezical Ascit rapid instalat Sarcin + dispepsie Astmul bronic n criz, emfizemul pulmonar Constipaia cronic, fecalomul Ocluzia cu oc.
1. P.A.N.H 2. I.E.M. 3. I.M.A.P.

TRATAMENT

OBIECTIVELE TERAPEUTICE STRATEGICE


Reechilibrarea fluido-ionic

Rezolvarea distensiei gastro-intestinale


Rezolvarea obstruciei digestive

Profilaxia recidivelor

REECHILIBRAREA FLUIDO-IONIC

Se efectueaz pn la reluarea aportului


alimentar natural. Etape
Preoperatorie Intraoperatorie Postoperatorie

Preoperator scurtat la minimum (1-3 ore)


1. 2. 3. 4. 5. Ven periferic Vena central Sond de aspiraie nazogastric Peridural continu Sonda uretrovezical
reducerea

Scopuri majore:
mbuntirea ventilaiei pulmonare (prin distensiei) Meninerea valorilor P.V.C. (5-12 cm H2O) Presiune arterial periferic optimal A.V. sub 100-120/min Debit urinar orar 30-60 ml Combaterea durerii (factor de deocare) Antibioterapia

REZOLVAREA DISTENSIEI GASTRO-INTESTINALE

Decompresia preoperatorie
Tuburile scurte (125-170 cm)
Decomprim stomacul Previn acumularea de aer nghiit Preiau staza regurgitat transpiloric Nu pot evacua complet intestinul subire dar protejeaz sigur fa de aspiraia accidental la manevre anestezice !!

INTERVENIA CHIRUGICAL
MOMENTUL OPERATOR maxim urgen Dar !. O.I.A.
Toate tipurile de deshidratri majore (extracelular hipoton global hipoton final) Dezvolt cel mai mare spaiu trei parazitar cu cele mai dificile estimri dinamice (n practic predomin nc subestimrile) Rareori survin pe un teren biologic ale crui sectoare viscerale de efort (plmn, cord, rinichi, ficat i structurile neuroendocrine) s fie capabile s preia i s utilizeze optimal aportul terapeutic Reechilibrarea prelungit excesiv preoperator i pierde treptat din avantaje fa de evoluia endogen a ocluziei nerezolvate !

Concluzie:
Dac scopul oricrei reechilibrri preoperatorii rmne aducerea bolnavului pe masa de operaie n condiii optime, n situaiile O.I.A., trebuie gsit un moment de compromis pentru condiiile optime posibile la cazul concret. (uteu) .

RELAIA NECROZEI INTESTINALE CU SEPTICITATEA I TOXICITATEA


Cheia patogenic a ocluziei prin strangulare
Coninutul hiperton i septic al ansei ocluzionate constant toxic Rezervorul endotoxinic bacteriile intestinale (gram negativi anaerobi) La animale germ free, ocluziile experimentale nu au dus la deces . Toxinele bacteriene nu traverseaz o barier mucoepitelial normal! Efectele endotoxinelor:
nchid M.C.R. (efect like catecolaminice) Declaneaz C.I.D. Blocheaz resp. mitocondrial

APRECIEREA INTRAOPERATORIE A VIABILITII INTESTINULUI


A. Importana practic Rezecia - da/nu Amploare Partener anastomotic de calitate B. Elemente de apreciat :
Culoarea ansei Pulsaiile arteriale Peristaltica

Intestinul scurt (critic)

C. Msuri de reanimare intraoperatorie a ansei


10-20 min Infiltraie cu novocain Comprese cu S.F. cldu/reintegrare T.A. valori optime Oxigenare n exces

D. Reevaluare Doar prezena sau absena peristalticii este semnul sigur al pstrrii (sau nu) a funciei neuromusculare

INTESTINUL SCURT CHIRURGICAL


Se refer la intestinul subire Rezeciile ntinse sindrom de malabsorbie sever, datorat suprimrii unei suprafee mari de digestie, dar mai ales de absorbie. - Limite pentru
supravieuire 30-60 cm (uteu) Echilibru nutriional acceptabil 1-1,20 m

Factori de gravitate:
Rezecia ileonului Asociarea hemicolectomiei drepte Rezecia gastric n antecedente

Consecine: Marele sindrom de insuficien jejuno-ileal (Bennet Hardwick)


Tulburri intestinale:
Tranzit rapid Scaune imperioase postprandiale cu alimente nedigerate Steatore

Sindromul umoral de malabsorie:


Hipoproteinemie/ albuminemie Retenie visceral paradoxal H2O + electrolii
Retenie extracelular Deshidratare intracelular

Anemia Emaciere, caexie, carene vitaminice , etc.

II. DECOMPRESIA INTRAOPERATORIE


Necesar n ocluziile avansate, cu distensii foarte mari, atone . Dezavantaje riscuri:
Contaminarea peritoneal Riscul fistulelor (5-20%) Supuraii parietale

Avantaje:

Modaliti de decompresie intraoperatorie:

Evacueaz coninut toxic i gaze mbuntete vascularizaia int. Anastomoze mai sigure Reintegrarea anselor mai facil nchiderea abdomenului mai facil Respiraia postoperator mai facil

A. Fr deschiderea lumenului digestiv B. Deschiderea temporar limitat la momentul operator C. Decompresii pregtite intraoperator, cu funcionare postoperator

A. Fr deschiderea lumenului digestiv


Mulgeri, (stripping) izoperistaltic) n sens proximal sau distal (anti sau

Foarte important i eficient.


Sond nazo-gastric transpiloric Sond Faucher transanal

B. Deschiderea temporar limitat la momentul operator


Puncia Tomia
Traiect oblic de decompresie + burs (f. Bun)

Decompresie dirijat prin captul proximal n cazul unei rezecii (risc mare de contaminare)

C. Decompresii pregtite intraoperator, cu funcionare postoperator


Ileostomia, colostomiile

III. REZOLVAREA OBSTRUCIEI


Procedee:
1. Fr deschiderea lumenului:
n lipsa Prin:
ischemiei ireversibile a distensiei atone Kelotomie Adezioliz, secionare bride, Devolvulri Dezinvaginri

2. Cu deschideri simple de lumen digestiv:


3. Derivaiile interne:
Enterotomiile pentru corpi strini Diverticulectomia Meckel Obstacolul s fie neischemiant La neoplasme definitive. Periviscerita ngheat Enterostomia derivat complet Ileostomia Colostomiile

4. Derivaiile externe:

5. Exereza obstacolului. 6. Procedee mixte

IV. PROFILAXIA RECIDIVELOR

1. Enteroplicatura
Noble 1937, Lord 1943

2. Transmezenteroplicatura Childs Philips 3. Plicatura intestinal fr sutur (Baker)


Tuburi lungi, semirigide
275-325 cm Ch 34-38

Da la situaii septice, cu intestin critic chirurgical