Dr. Camilo Villalta Rodrguez Cirujano General Hospital Nacional Rosales 2013 camilohnr@yahoo.

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Son aquellas que se realizan en individuos lesionados con choque hemorrgico profundo y secuelas metablica preoperatoria y transoperatoria.

Cirugas de salvamento por etapas utilizadas durante un perodo de inestabilidad fisiolgica con aplicabilidad a procedimientos traumticos y no traumticos.

No se aplica solamente al abdomen, sino a otras regiones corporales.

En esencia, este principio se refiere a abreviar la manipulacin y el tiempo quirrgicos.

Se practican las maniobras estrictamente necesarias encaminadas a controlar de manera inmediata las lesiones que ponen en peligro la vida y a apoyar a la restauracin de la fisiologa del paciente.

Rotondo y Schwab, quienes en1993 disearon un abordaje quirrgico en tres tiempos y lo aplicaron a una serie de pacientes con trauma abdominal grave.

I) Control de la hemorragia y contaminacin. II) Restauracin de la temperatura, coagulacin, perfusin y trabajo ventilatorio en la Unidad de Cuidados Intensivos. III) Retiro del empaquetamiento, tcnica quirrgica definitiva y cierre abdominal.

Pringle en 1908.
Halsted, quien en 1913 recomend colocar material no adhesivo entre el hgado y las compresas.

La tcnica de empaquetamiento tambin fue reportada por Lucas y Ledgerwood

Feliciano en 1981, quien report una supervivencia de 90% en una serie de 10 pacientes. Stone en 1983 introdujo el concepto de ciruga abdominal abreviada

 Herida torcica penetrante y presin arterial sistlica

menos de 90 mm de Hg.
Liquido pericrdico por ultrasonido.

Toracotoma en urgencias.

 Herida abdominal penetrante (PAS <90 mm de Hg.)

Trauma abdominal contuso, PAS < 90 mm de Hg.,

lquido peritoneal en el USG o LPD positivo.

Fractura pelviana cerrada. Fractura pelviana abierta.

Hipotensin con presin arterial sistlica menor de 90 mmHg. Hipotermia < 34C. Coagulopata APPT > 60 seg Acidosis pH < 7.2 o dficit de base > 8. Lesin vascular abdominal grave. Necesidad asociada del manejo de lesiones extraabdominales que ponen en peligro la vida.

I Operacin limitada a controlar la hemorragia y contaminacin

III Reoperacin

II Recuperacin en Unidad de Cuidados Intensivos

Johnson, en 2001, agreg una cuarta fase llamada ground zero.

Esta fase enfatiza la necesidad prehospitalaria de reconocer la potencial necesidad de requerir ciruga de control de daos. Los principios de esta primera etapa incluyen los siguientes: transporte rpido al hospital, rpido control de la hemorragia en el rea de resucitacin, prevencin de la hipotermia y utilizacin de protocolos de transfusin masiva.

Hipotermia

Acidosis

Coagulopata

Si a esto se le agrega la presencia de disritmias (complejo conocido como ttrada de Asensio),

Abdomen: a) Exploracin para determinar la extensin de los daos.

b) Control de la contaminacin.

Cierre o desvo de vsceras huecas. Resecciones intestinales sin anastomosis (cerrar o abocar ambos extremos) Drenajes aspirativos en lesiones biliopancreticas o vecinales. Nefrostomas o ureterostomas.

c) Empaquetamiento teraputico: Proporciona un taponamiento a largo plazo del hgado, pelvis, y retroperitoneo. d) Control de la hemorragia: A travs del empaquetamiento anteriormente mencionado, uso de shunts con sondas intravasculares para mantener el flujo sanguneo, etc.

Realizar torsiones del pedculo despus de liberar los ligamentos pulmonares.

Clampeo de la aorta torcica.

Tractotoma pulmonar.

Empaquetamiento.
Colocacin de sonda Foley en sitio de herida.

Toracotoma en el departamento de emergencias.

Esofagostoma cervical, gastrostoma y cierre de lesin esofgica.

Empleo de suturadores mecnicos para control rpido de lesiones parenquimatosas.

Uso de shunt intravascular (con sondas) y de sondas Foley para control del sangrado distal en reas inaccesibles.

a) Apoyo fisiolgico.

b) Recalentamiento.
c) Correccin acidosis. d) Correccin de coagulopata. e) Prevencin y vigilancia del sndrome compartimental. f) Re-exploracin no planificada (ante contingencias.)

Desempaquetamiento cuidadoso.

Tratamiento definitivo de lesiones vasculares, del aparato digestivo, respiratorias, etc. Esto esta sujeto de acuerdo a condicin de paciente.

Calentar el quirfano cuando menos a temperatura ambiental de 27C. Avisar al banco de sangre y al personal de anestesia y enfermera que se anticipa una prdida masiva y probablemente incontrolable de sangre. Tener a disposicin un nmero considerable de compresas antes de que la incisin sea hecha. Prevenir el uso de succin en las etapas iniciales de la laparotoma, pues esto puede remover cogulos y reactivar sitios de sangrado. Prevenir la sobre-resucitacin antes del control quirrgico de la hemorragia.

 Cierre de la piel con pinzas campo. Silos temporales.(Bolsa de Bogot) Cremalleras, ajustadores y laterales, anlogos velcro. Mallas absorbibles. Mallas permanentes

Hemograma completo. Electrolitos Nitrgeno ureico y creatinina Glicemia Transaminasas Pruebas de funcionamiento heptico. Pruebas de coagulacin. (TP-TPT) Gasometra Radiografas

 Reversin de la insuficiencia metablica. Puntos terminales de la reanimacin. Necesidad de reoperacin de urgencia.

Temperatura > de 36. Equilibrio acidobsico

Pruebas de coagulacin adecuadas. Lactato srico normal o en correccin. Retorno de urgencia al quirfano (Sangramiento, contaminacin y SCA)

 Retirar los empaques.

Desplazar al exterior sangre vieja y cogulos viejos

con irrigacin.
Descartar lesiones inadvertidas. Extraccin de paquetes por incisiones laterales

pequeas abdominales.

Ligadura vascular.

Puentes intravasculares temporales.

Empaquetamiento. ligadura, sutura simple continua o reseccin segmentaria convencional o con dispositivo de grapado quirrgico en lesiones de vscera hueca. Reseccin de rganos slidos con trauma hiliar devascularizante.

Derivacin de ductos.

Drenajes.
Taponamiento con baln en vasos sanguneos y tractos traumticos.

Cierre temporal de cavidad con bolsa protsica, afrontamiento cutneo o dispositivos de presin negativa.

Disfuncin respiratoria.
Disfuncin cardiovascular. Disfuncin hematolgica. Falla orgnica multisistmica. Neumona nosocomial. Sndrome de hipertensin Intraabdominal

Entendamos el principio de la ciruga abdominal de control de daos: hacer menos es hacer ms.

Educacin.
Amabilidad. Humildad. Buena presentacin personal.

Y sobre todo siempre creerse estudiante de medicina para seguir Aprendiendo.

GRACIAS
camilohnr@yahoo.com