ocul n pediatrie

ocul este un sindrom acut caracterizat prin incapacitatea sistemului circulator de a asigura
necesarul de oxigen i nutrieni pentru acoperirea nevoilor metabolice ale esuturilor
care nerecunoscut i netratat rapid progreseaz de la forma compensat reversibil la
sindromul de insuficien multipl de organ i deces.
Definiie
Epidemiologie
ocul n pediatrie reprezint o cauz major de morbiditate i mortalitate
Cea mai frecvent form de oc n pediatrie - hipovolemic prin deshidratare - determin
ntre 6 20 milioane de decese anual
ocul septic locul doi ca frecven, mai ales la NN i sugarii mici cu distrofie
Mortalitatea este de 10 x mai mare n ocul avansat comparativ cu ocul precoce compensat
Alte denumiri
Insuficien circulatorie acut
Sindrom de hipoperfuzie tisular
ocul = ofert insuficient de O
2
i nutrieni (glucoz) la nivel tisular pentru asigurarea
nevoilor metabolice; metabolism n anaerobioz acidoz lactic; apare fie ca urmare
a ofertei + de O
2
(oc hipoxic) fie n cazul asocierii ofertei + de glucoz (oc ischemic)
Fiziopatologie
Oferta de O2 ctre esuturi este dependent de:

- debitul cardiac (DC) = FC (bti/min.) x VB
(ml/btaie); VB depinde de
- presarcina ventricular (umplerea
ventricular telediastolic)
- contractilitatea miocardic
- postsarcina
- coninutul sngelui arterial n O2:
- cantitatea de Hb
- saturaia Hb (SaO
2
)
Persistena hipoperfuziei alterarea pompelor celulare cu acumularea intracelular de Na,
eflux de K i acumulare de Ca n citozoli, balonare celular,i n final distrugerea celulei

Afectarea celulelor endoteliale vasculare eliberare de citokine i substane
imunomodulatoare ce determin un sindrom de rspuns inflamator sistemic (SIRS)
cu eliberarea de metabolii toxici, activarea coagulrii intravasculare, hiperpermeabilitate
capilar (capillary leak syndrome)

Afectarea celular difuz determin sindromul de insuficien multipl de organ (MODS)
= oc decompensat cu hipotensiune i anomalii organice:
- cardiovasculare
- respiratorii
- neurologice
- hematologice
- renale
- hepatice
care pot evolua spre deces
Fiziopatologie
Organ/sistem Criterii de disfuncie organic
Cardio-
vascular
+ TA < P5 a vrstei sau TA sistolic < 2 DS sub normalul vrstei n ciuda
administrrii de SF IV n bolus > 60 ml/kg/or SAU
Meninerea TA la valori normale doar cu medicaie vasoactiv
(dopamin > 5 g/kg/min sau dobutamin, epinefrin, norepinefrin
n orice doze), SAU
Dou din urmtoarele:
- acidoz metabolic neexplicat cu BE > 5 mEq/l;
- acid lactic arterial crescut > 2x limita superioar a normalului;
- oligurie < 0.5 ml/kg/or;
- timp de recolorare a patului capilar > 5 sec;
- diferena dintre temperatura central i periferic > 3C
Criterii de diagnotic pentru sindromul de disfuncie multipl de organ (MOSD)
Organ/sistem Criterii de disfuncie organic
Respirator Raport PaO
2
(mmHg) / FiO
2
(%) x 100 < 300 n absena MCC cianogene sau
afeciunilor pulmonare preexistente SAU
PaCO
2
> 65 mm Hg sau cu 20 mmHg peste normal, SAU
Necesitatea oxigenrii cu FiO
2
> 50% pentru meninerea SaO
2
> 92%, SAU
Necesitatea ventilaiei mecanice
Neurologic Scor Glasgow s 11 SAU
Alterare acut a statusului mental cu + scorului Glasgow cu > 3 puncte
Hematologic Trombocite < 80.000/mm
3
SAU
+ cu 50% fa de numrul cel mai mare de trombocite din ultimele 3 zile; SAU
INR > 2
Renal Creatinin seric > 2 x limita superioar a normalului pentru vrst, SAU
Creterea de 2 ori peste nivelul bazal
Hepatic Bilirubina total > 4 mg/dl SAU
ALAT 2 x limita superioar a normalului pentru vrst
Clasificare, etiologie
ocul hipovolemic:
- scderea volumului intravascular
- scderea presarcinii, DC +, + Hb (hemoragii)
- pierderi externe sau interne
- cea mai frecvent form de oc la copil (urmat de ocul septic)
- pierderi de ap i electrolii (vrsturi, diaree, diabet insipid);
- diareea acut determin 6 20 milioane de decese anual la sugari i copii;
bolnavii pot pierde 10-20% din volumul circulant n 1-2 ore; rehidratarea oral este
adesea imposibil din cauza vrsturilor
- pierderi de snge (hemoragie intern sau extern)
- pierderi de plasm sau proteine (arsuri, sindrom nefrotic, peritonit, sepsis)
n aceste cazuri se adaug i +presiunii oncotice a plasmei, cu migrarea apei
n sectorul extravascular interstiial, capillary leak; atenie, bolnavii prezint
edeme hiperproteice i pot prea hiperhidratai!!
ocul distributiv:
- + tonusului vascular periferic cu vasodilataie care determin creterea
capacitanei venoase i hipovolemie relativ dei bolnavii nu pierd efectiv fluide;
- pierdere de fluide in interstiiu
- + presarcinii (vasodilataie), + postsarcinii (+ rezistenei periferice)
- anafilaxie: medicamente - antibiotice, vaccinuri, IGIV, asparaginaz, etc.;
produse de snge; alimente; venin de animale
- afeciuni neurologice cu pierderea tonusului vascular simpatic
(afeciuni medulare sau ale SNC)
- medicamente, toxice (vasodilatatoare)
ocul septic: sepsisul poate altera oferta tisular de O
2
multiple moduri; asociere de:
- oc distributiv cu vasodilataie (oxid nitric), + presarcinii i + DC
- oc hipovolemic prin migrarea fluidelor n sectorul interstiial -
- oc cardiogenic - depresia funciei miocardice (endotoxine, mediatorilor endogeni)
- infecii bacteriene; virale; fungice (bolnavi imunodeprimai)
ocul cardiogen:
- alterarea contractilitii miocardice cu + VB i a DC; volum intravascular adecvat
- MCC, insuficiena cardiac, cardiomiopatii congenitale sau dobndite,
tamponada pericardic, ischemie miocardic; aritmii; intoxicaii; sepsis;
complicaie a ocului hipovolemic netratat; etc.
ocul obstructiv:
- + DC secundar obstruciei fluxului sanguin al VS sau VD: coarctaia arterei
aorte, stenoza pulmonar valvular sever; cardiomiopatie hipertrofic
- mpiedicarea rentoarcerii venoase: pneumotorax sub tensiune, tamponad
pericardic
ocul disociativ:
- alterarea capacitii de eliberare a oxigenului ctre esuri
- anemie sever
- intoxicaia cu monoxid de carbon
- methemoglobinemia (congenital/dobndit intoxicaia cu nitrii)
Iniial - Acidoz lactic

Compensat intervenia mecanismelor neurologice, hormonale i biochimice:
- acidoza metabolic: polipnee, +CO
2

- secreie | de catecolamine: vasoconstricie cu |rezistenei vasculare sistemice
| FC i | TA
- activarea axei renin-angiotensin i secreia de ADH: conservarea fluidelor la nivel
renal; vasoconstricie renal (oligurie), tract gastrointestinal, piele, muchi, cu
redistribuirea sngelui spre inim, plmni i creier

Progresiv alterarea pompelor ionice celulare:
- influx celular de Na i eflux de K
- pierderea de fluide i proteine n interstiiu, |vscozitii sanguine, sludging la
nivelul microcirculaiei
- afectarea organelor vitale

Refractar MODS, deces
Stadiile ocului
ocul se poate manifesta iniial doar cu tahicardie,+ diurezei, | timpului de umplere a
patului capilar
!!! Datorit mecanismelor compensatorii, + TA este adesea o manifestare tardiv la copil
i nu reprezint un criteriu de diagnostic precoce al ocului
Manifestri clinice
Organ/sistem Perfuzie + Perfuzie ++ Perfuzie +++
SNC - Nelinite, apatie,
anxietate
Agitaie, confuzie, stupor,
com
Respirator - Tahipnee | Tahipnee ||
Metabolism - Acidoz metabolic
compensat
Acidoz metabolic
decompensat
Intestin - + Motilitii Ileus
Rinichi + Diurezei
| Densitii urinare
Oligurie < 0.5 ml/kg/or Oligurie/anurie
Piele Timp |de umplere a
patului capilar
Extremiti reci Extremiti marmorate,
cianotice, reci
Cardiovascular | Frecvenei cardiace || Frecvenei cardiace
+ Pulsului periferic
|| Frecvenei cardiace
+TA, puls periferic absent,
doar puls central palpabil
oc hipovolemic: semne de deshidratare mucoase uscate, turgor diminuat, fontanela
anterioar deprimat, ochi ncercnai, globi oculari hipotoni, pliu cutanat persistent
dup pensare; oliguria, + TA, extremitile reci (oc rece), timpul | de umplere a patului
capilar, pulsul periferic slab perceptibil apar precoce

oc cardiogenic: oc rececu absena semnelor de deshidratare; ritm de galop; puls
slab perceptibil; semne de decompensare cardiac dreapt i stng; oliguria, + TA,
timpul| de umplere a patului capilar - mai tardiv dect n ocul hipovolemic

oc obstructiv: poate progresa rapid spre stop cardiorespirator

oc distributiv: se manifest iniial ca oc cald din cauza vasodilataiei periferice,
pulsul periferic perceptibil (DC iniial normal sau chiar crescut); tardiv oc rece


Indiferent de etiologie, n cazul ocului decompensat cu hipotensiune, n evoluie apar: -
- rezistena vascular sistemic (RVS) crescut
- debit cardiac (DC) sczut
- insuficiena respiratorie
- obnubilare
- oligurie
Manifestri clinice
Debitul cardiac (DC) = FC x VB, n. 4-8 l/min; prin cateterizare a AP; ECHO - Doppler, etc.

Indexul cardiac (IC) = DC/SC (m
2
), n. 3,5-5,5 l/min/m
2
; valorile ntre 3,3 6 l/min/m
2
asociate
cu evoluie favorabil n caz de oc septic la copii; monitorizarea IC n timpul administrrii
de fluide IV i a medicaiei cardiotrope

Presiunea venoas central (PVC) prin cateterizarea unei vene pulmonare; n. 13 cm H
2
O;
valorile sczute reflect hipovolemia; PVC > 10 cm H
2
O suprancrcare volemic sau
disfuncie VS

Presiunea capilar pulmonar (Pulmonary Capillary Wedge Pressure, PCWP): prin
cateterizarea unei vene pulmonare; n. 12-18 cm H
2
O; valorile sczute reflect hipovolemie;

Rezistena vascular sistemic (RVS) = TA medie PVC/DC x 80, n. 900-1600 dyni/sec/cm
-5


Saturaia venoas mixt n oxigen (Mixed Venous Oxygen Saturation SmvO
2
) determinat prin
cateterizarea AP, respectiv saturaia venoas central n oxigen (ScvO
2
) determinat prin
cateterizare venoas central (din AD); determinarea diferenei saturaiei arteriovenoase
n oxigen; la SaO
2
n de 90-100%, SvO
2
este de 70-80%, extracia de O
2
fiind de 28-33%;
n oc, extracia de O
2
> 33% scderea apare precoce n oc; extracie < 25% n ocul
distributiv (shunt arteriovenos datorat vasodilataiei)
Parametri hemodinamici de performan cardiovascular
Parametri hemodinamici n diferitele tipuri de oc
Tip de oc Debit
cardiac
(DC)
Rezistena
vascular
sistemic (RVS)
Presiunea
arterial medie
(TA medie)
Presiunea
capilar
pulmonar
(PCWP)
Presiunea
venoas
central (PVC)
Hipovolemic + | N sau + +++ +++
Cardiogenic
sistolic
diastolic

++
N

|||
||

N sau +
N

||
||

||
|
Obstructiv + | N sau + || ||
Distributiv || +++ N sau + N sau + N sau +
Septic
precoce
tardiv

|||
++

+++
||

N sau +
++

+
|

+
| sau N
Investigaii de laborator i paraclinice
Hematologice: HL complet; Quick, INR, PTTA, Timp de trombin. fibrinogen, D-dimeri;
grup sanguin, Rh
Acid lactic
Ionograma gaur anionic crescut (Na
+
K
+
) (Cl
-
+ HCO
3
-
) > 8-12 mmol/l
ASTRUP snge arterial acidoz metabolic; ven central pt. determinarea ScvO
2
(>70%)
Cateterizarea AP pentru determinarea DC, unei vene pulmonare pentru determinarea PVC,
PCWP, RVS; CVC pentru determinarea ScvO
2
Peptidul natriuretic tip B oc cardiogen sau septic
Glicemie - hipo/hiperglicemie
Renale sumar de urin, densitate urinar, | ureei i creatininei,
Hepatice - | bilirubinei, ALAT, LDH, ELFO proteine hipoalbuminemie
Amilazemie
Proteina C reactiv, procalcitonin
Culturi snge, urin, scaune, lichid pleural, pericardic, etc.
Cortizolemie + oc septic, tratament anterior cu corticosteroizi
Examen toxicologic snge, urin, lichid de vrstur, methemoglobin
ECG, ECHO cardiac, abdominal
Rx cardiopulmonar, CT/RMN
Tratamentul iniial al ocului
Indiferent de tipul de oc: msurile ABC recomandate de AHA -PALS/NALS; permeabilitatea
cilor aeriene, oxigen FiO
2
100% cu flux mare, ventilaie; intubaie endotraheal i ventilaie
mecanic n funcie de situaie; masaj toracic n caz de absen a pulsului
Monitorizare neinvaziv (pulsoximetrie, monitor), glicemie, ionogram (NN i sugarii mici
au frecvent hipoglicemie i +Ca n caz de oc; corecie prompt)
n formele cele mai comune de oc pediatric exist hipovolemie intravascular absolut sau
relativ (deshidratarea, sepsisul); resuscitarea lichidian agresiv n prima or crete rata
de supravieuire i vindecare
Acces IV/IO - administrarea rapid n bolusuri de 5 min., 20 ml/kg, a fluidelor de resuscitare
(SF, Ringer lactat, soluii macromoleculare - HAES, Voluven); se repet n funcie de evoluie,
pn la 60-80 ml/kg; n caz de hipoglicemie Dextroz 0,5-1 g/kg n PEV 30 min.
ocul refractar la fluide CVC, monitorizare central; Dopamin n PEV continu, ncepnd
cu 2 5 g/kg/min i crescnd doza cu 1 4 la fiecare 10 30 min n funcie de rspuns
ocul refractar la Dopamin oc rece epinefrin; oc cald norepinefrin; n PEV
continu; se continu administrarea de fluide (uneori pn la 200 ml/kg !!)
Scopul tratamentului iniial:
- normalizarea frecvenei cardiace i a TA
- diurez >1 ml/kg/or
- timp de reumplere capilar < 2 sec
- normalizarea statusului mental
Recunoaterea statusului mental alterat i hipoperfuziei
O
2
FiO
2
100%, flux mare. Acces IV/IO
Bolusuri repetate de 20 ml/kg SF sau soluii coloidale, pn la 60ml/kg
STOP n caz de raluri crepitante sau hepatomegalie
Corectarea hipoglicemiei i hipocalcemiei. Antibiotice (sepsis)
Persistena ocului ? oc refractar la fluide
CVC/ a doua linie IV/IO
Dopamin n doze progresiv | cu 1- 4 g/kg/min la 10 30 min.
Persistena ocului ? oc refractar la fluide rezistent la Dopamin
Hidrocortizon hemisuccinat
0 - 5 min
15 min
60 min
oc rece - Epinefrin n doze progresiv| oc cald Norepinefrin
Persistena ocului ? oc rezistent la catecolamine
Risc de insuficien corticosuprarenal? Nu
Fr HSH
Medicaia cardiovascular utilizat n tratamentul iniial al ocului
Medicament Doz. Efecte Observaii
Dopamin 2 5 g/kg/min - vasodilataie renal i splanhnic
5 15 g/kg/min - |
1
adrenergic: | FC, contractilitatea
miocardic i DC
15 20 g/kg/min - o adrenergic: vasoconstricie, | RVS i TA
Risc de aritmii la
doze mari

Epinefrin 0,05 - 3 g/kg/min
o adrenergic: vasoconstricie, | RVS, TA,
+ permeabilitatea vascular
| adrenergic: | FC, contractilitatea miocardic, bronhodilataie
+ perfuzia renal,
aritmii la doze
mari;|consumul de
O
2
al miocardului
Dobutamin 5 20 g/kg/min
|
1
adrenergic: inotrop pozitiv
|
2
adrenergic slab: vasodilataie, + RVS
oc cardiogen
Norepinefrin 0,05 1,5 g/kg/min
|
1
adrenergic slab : inotrop pozitiv
o adrenergic: : vasoconstrictor, | RVS, TA
oc cald rezistent la
Dopamin
Continuarea tratamentului n secia de terapie intensiv
oc persistent rezistent la catecolamine: Excludere/tratament pentru pericardit,
pneumotorax, presiune intraabdominal 12 mmHg.
Cateterism al arterei pulmonare, i/sau administrare ghidat prin doppler a fluidelor,
medicaiei inotrope, vasopresoare, vasodilatoare i hormonal
Scop: meninerea indexului cardiac (CI) > 3.3 and < 6 l/min/m
2

oc refractar: oxigenare extracorporeal membranar (ECMO)
Persistena ocului ?
Persistena ocului ?
oc rece cu TA normal

1.Fluide i epinefrin ,
ScvO
2
>70%, Hb >10 g%
2.Dac ScvO
2
scade <70%
vasodilatator i fluide
(Nitroprusiat, Milrinon)
Eventual Levosimendan
oc rece cu TA +

1.Fluide i epinefrin ,
ScvO
2
>70%, Hb >10 g%
2.Dac +TA persist,
Norepinefrin
3.Dac ScvO
2
scade <70%
Dobutamin, Milrinon
Enoximon, Levosimendan
oc cald cu TA +

1.Fluide i norepinefrin ,
ScvO
2
>70%
2.Dac +TA persist,
Vasopresin, Telipresin
sau Angiotensin
3.Dac ScvO
2
scade <70%
Epinefrin n doze mici
Medicaia vasodilatatoare utilizat n tratamentul avansat al ocului
Medicament Efecte Doz Observaii
Nitroprusiat de
Na
Vasodilator
(n special arterial)
0,5 - 4 g/kg/min Efect rapid
Risc de toxicitate prin cianid
n caz de utilizare prelungit
(> 96 ore)
Nitroglicerin Vasodilator
(n special venos)
1 20 g/kg/min

Efect rapid
Risc de HIC
PG E
1
Vasodilator
Menine CA deschis
0,01 0,2
g/kg/min
Poate provoca hipoTA
Risc de apnee
Milrinona | contractilitatea
miocardic
Amelioreaz disfuncia
diastolic, vasodilatator
periferic
ncrcare 25- 50 g/kg
n 10 min
ntreinere
0,375 0,75 g/kg/min

Inhibitor de fosfodiesteraz
ncetinete inactivarea cAMP
i crete calciul intracelular
(efect inotrop non-|-adrenergic)
Tratamentul disfunciilor organice asociate ocului
Organ/Sistem Anomalie Obiectiv Tratament
Respirator Detresa
respiratorie acut
(ARDS)
Prevenirea/tratarea hipoxiei
i acidozei respiratorii
Oxigenoterapie
Epuizarea
respiraiei
Prevenirea barotraumei

Intubaie endotraheal precoce i
ventilaie mecanic
Apnee central Scderea efortului respirator PPEP; hpercapnie permisiv;
ventilaie cu frecven mare; ECMO
Renal Insuficien
prerenal
Insuficien
renal
Prevenirea/tratarea
hipovolemiei, tulburrilor
electrolitice, acidozei
metabolice, hipertensiunii
arteriale
Resuscitare lichidian judicioas;
Dopamin n doze mici; Furosemid;
dializ, ultrafiltrare, hemofiltrare
Hematologic Coagulopatie
(CID)
Prevenire/tratament al
sngerrilor
Vitamin K; plasm proaspt
congelat; transfuzii de trombocite
Tromboze Prevenirea/tratarea
hipercoagulrii
Heparin; proteina C activat,
AT III
Sistem Anomalie Obiective Tratament
Gastro-
intestinal

Ulcer de stress Prevenirea/tratarea
heoragiei gastrice
Evitarea distensiei
abdominale
Blocante ale receptorilor H
2
sau inhibitori de
pomp protonic
Aspiraie nazogastric
Ileus, Enterocolit
ulceronecrotic
Preveirea atrofiei de
mucoas
Nutriie parenteral precoce
Endocrin Insuficiena
cortico-
suprarenal
Prevenirea/tratarea crizei
corticosuprarenale
Corticosteroizi la bolnavii cu tratament
steroidian anterior; doze fiziologice n caz de
sepsis sau insuficien primar
Metabolic Acidoz
metabolic
Corectarea etiologiei
Normalizarea pH-ului
Tratamentul hipovolemiei (fluide IV),
disfunciei cardiace (fluide IV, ageni inotropi);
ameliorarea excreiei renale
de acizi; NaHCO
3
n doze mici (0,5 - 2 mEq/kg)
dac nu exist rspuns la tratamentul
anterior, sau dac pH <7.1, i ventilaia este
adecvat (pentru eliminarea CO
2
)
Tratamentul disfunciilor organice asociate ocului
Ali ageni terapeutici utilizai/poteniali n tratamentul ocului
Blocarea sintezei i screiei de citokine- Inhibitori de fosfodiesteraz
- Pentoxifilin
- Amrinon (Inamrinon)
- Milrinon
- Enoximon
- Levosimendan

Inactivarea citokinelor proinflamatorii Ac monoclonali
- Infliximab
- Adalimumab
- Golimumab

Antoxidani (oxidani: radicali liberi de oxigen - superoxid i peroxid, oxid nitric)
- N-Acetilcisteina
-Indometacin
-Metaloporfirine
-Ageni mimetici ai superoxid dismutazei
Aspecte specifice de terapia n funcie de etiologia ocului
ocul cardiogen

+ marcat a DC secundar disfunciei miocardice sistolice i/sau diastolice; volum
intravascular normal; |compensatorie important a RVS; PVC |
rspuns absent sau decompensare rapid dup resuscitarea lichidian rapid
- bolusuri mai mici de fluide de cte 5-10 ml/kg
- sau renunare la terapia lichidian Furosemid
tratament etiologic
- antiaritmice (Adenozin, Digoxin, Lidocain, Procamid),
- antibiotice: endocardita bacterian Amoxicilin + Gentamicin sau
Vancomicin + Gentamicin Rifampicin valvuloplastie; endocardita
fungic - Amfotericin B valvuloplastie
- MCC dependente de persistena CA - PG E1/necesitatea nchiderii CA - Indometacin
- intervenie chirurgical
iniierea precoce a tratamentului inotrop + vasodilatator:
- Dobutamina Dopamin, se pot asocia cu Amrinon sau Milrinon
(| contractilitatea miocardic fr a crete semnificativ FC, + RVS prin
vasodilataie periferic, ameliornd disfuncia diastolic)
- n caz de RVS persistent |, persistena hipoperfuziei tisulare i acidozei
metabolice - ageni vasodilatatori (Nitroprusiatul de Na) asociat cu Epinefrin
ocul obstructiv
oc cu DC +, volum intravascular normal, RVS | i PVC | (ca i ocul cardiogen)
debut acut/supraacut sau progresiv (pericardite maligne, infecioase)
elementul esenial este corectarea imediat a cauzei:
- pericardiocentez n caz de tamponad pericardic
- pleurocentez n caz de pneumotorax sub tensiune
- thrombectomie/thromboliz n caz de embolie pulmonar
- PG E
1
n caz de MCC dependente de persistena canalului arterial
ocul distributiv ocul anafilactic
etiologie: veninuri (viespe, albine, arpe, meduze); fructe (nuci, alune kiwi); fructe de
mare, pete; ou; pneumalergene (polen, praf, pr de animale); conservani; seruri
umane sau animale (imunoglobuline, plasm, limfoglobulin, timoglobulin, ser
antiviperin, anatoxin botulinic); hormoni (insulin, progesteron, corticosteroizi);
medicamente (peniciline, cefalosporine, vancomicin, asparaginaz, aspirin, HSH,
protamin); enzime (streptokinaz);vaccinuri (antitetanic, antigripal); substane de
contrast iodate; Dextran; vitamine (tiamin, vitamina K) anestezice locale (xilin,
procain); curara; expunere la frig
anamneza extrem de important!!!
ocul anafilactic (continuare)
clinic: urticarie acut, edeme alergice, tuse spastic, stridor inspirator, dispnee
inspiratorie (edem glotic), wheezing, expir prelungit (bronhospasm); grea vrsturi,
dureri abdominale, diaree, aritmii, stop cardiac, semne neurologice
DC iniial N sau chiar |, vasodilataie periferic cu extremiti calde (occald),
RVS prbuit, PVC +, hipoTA uneori sever
tratament
- ndeprtarea alergenului
- terapie cu fluide de tip coloidal (Voluven, Hess)
- administrare precoce de ageni vasoconstrictori puternici pentru creterea
rapid a RVS: Epinefrin (efect o-adrenergic periferic i inotrop central care
poate ameliora depresia miocardic specific anafilaxiei i SIRS)
- corticosteroizi HSH sau Metilprednisolon
- antihistaminice Benadryl, Ranetidin
- bronhodilatatoare Salbutamol, Terbutalin

ocul hemoragic
etiologie:
- cauze chirurgicale: traumatisme, intervenii chirurgicale
- cauze medicale: digestiv, renal, metroragie, hemoptizie
- hemoragie exteriorizat sau neexteriorizat (hemoperitoneu, hemotorax,
hematoame musculare sau subcutanate)
factori favorizani diateze hemoragice: vasculopatii, coagulopatii, hiperfibrinoliz
stadiile clinice








Stadiu % pierderi de snge TA Timp de
recolorare
capilar
Clinic
1 Pn la 15% N N Status mental, FR, diureza N
2 15-25% TAs N, TAd|,
presiune puls +
| Anxietate, transpiraii, FC, FR |,
diureza +
3 25-40% TAs + | Tahicardie, polipnee, status mental
alterat, transpiraii, tegumente reci i
palide, diurez +
4 > 40% TAs ++ - Tahicardie i polipnee marcate, puls
slab perceptibil, tegumente reci,
umede, palide, com. oligoanurie
ocul hemoragic (continuare)

Etapa 1
- tratamentul iniial ABS
- terapie lichidian pe 2 aborduri venoase periferice cu soluii cristaloide
(Ringer lactat 20 ml/kg IV foarte rapid, chiar suub presiune) i soluii coloide
n raport cristaloide: coloide 3:1
- meninerea instabilitii hemodinamice: al doilea blous de Ringer lactat
20 ml/kg, IV direct n bolus

Etapa a 2-a
- MER/snge integral 10-20 ml/kg (scop: meninerea VET >25%, Hb > 8 g%)
- Albumin 5% 5 ml/ kg la nou nscut i sugarul mic
- PPC 10-20 ml/kg dac Quick i/sau PTTA > 1,5 x valoarea normal
- MT 1-2 US/10 kg (scop Tr > 100.000/mmc n caz de traumatism, > 50.000/mmc
n alte cazuri)
- crioprecipitat dac fibrinogen < 0,5 g/l
- factori de coagulare (hemofilie, boal von Willebrand)
- Vitamina K (boala hemoragic a nou nscutului)
- tratament etiologic (hemostaz, tamponament, etc.)
ocul hemoragic (continuare)

Etapa a 3-a
- medicaie inotrop: Dopamin, Epinefrin
- reechilibrare electrolitic i acidobazic: NaHCO
3
1-2 mEq/kg (1-2 ml/kg din
soluia echimolar 8,4%, diluat 1:1 cu SF sau AD) la pH < 7,1, Ca gluconic 10%
1-2 ml/kg
- PPC 10-20 ml/kg dac Quick i/sau PTTA > 1,5 x valoarea normal
- MT 1-2 US/10 kg (scop Tr > 100.000/mmc n caz de traumatism, > 50.000/mmc
n alte situaii)
- crioprecipitat dac fibrinogen < 0,5 g/l



ocul septic
n faza precoce oc cald de tip distributiv cu vasodilataie periferic, DC iniial |, PVC +
i hipovolemie prin pierderea fluidelor n spaiul interstiial (capillary
leak); n faza tardiv oc rece cu DC + (depresie miocardic prin endotoxine
i citokine eliberate n cadrul SIRS), | RVS, PVC |
tratament
- oxigenoterapie (meninerea SaO
2
> 97%), intubaie endotraheal precoce i
ventilaie mecanic (PaO
2
< 60 mm Hg sau SaO
2
< 88-90% la FiO
2
60-80%, sau
PaCO
2
> 50-55%; hiperventilaie
- terapie cu fluide de tip cristaloid Ringer lactat, SF 20-60 ml/kg/or, apoi se scade
progresiv la 15-10-5 ml/kg/or; coloidal (Voluven, Hess); meninerea instabilitii
hemodinamice coloizi 5-10 ml/kg; posibil pn la 80-100 ml/kg n prima or !!!
- corecia acidozei metabolice NaHCO
3
la pH < 7,1 dup formula: BE x G(kg) x 0,3
- antibioterapie precoce dar dup recoltarea probelor bacteriologice
- oc rezistent la fluide Dopamin; oc rezistent la Dopamin Epinefrin sau
Norepinefrin (vasoconstrictoare); faza tardiv vasodilatattoare Amrinon, Milrinon
Nitropursiat de sodiu
- corticoterapia: oc refractar la catecolamine sau hemodinamica meninut cu
Epinefrin i cortizolemie < 18 mg%; insuficien corticosuprarenal dovedit sau
suspectat; purpura fulminans
ocul septic (continuare)
tratament
- oxigenoterapie (meninerea SaO
2
> 97%), intubaie endotraheal precoce i
ventilaie mecanic (PaO
2
< 60 mm Hg sau SaO
2
< 88-90% la FiO
2
60-80%, sau
PaCO
2
> 50-55%; hiperventilaie
- terapie cu fluide de tip cristaloid Ringer lactat, SF 20-60 ml/kg/or, apoi se scade
progresiv la 15-10-5 ml/kg/or; coloidal (Voluven, Hess); meninerea instabilitii
hemodinamice coloizi 5-10 ml/kg; posibil pn la 80-100 ml/kg n prima or !!!
- corecia acidozei metabolice NaHCO
3
la pH < 7,1 dup formula: BE x G(kg) x 0,3
- antibioterapie precoce dar dup recoltarea probelor bacteriologice
- oc rezistent la fluide cu extremiti calde vasoconstrictoare: Dopamin; eec,
oc rezistent la Dopamin Epinefrin sau Norepinefrin; faza tardiv, extremiti
reci - vasodilatatoare: Amrinon, Milrinon, Nitropursiat de sodiu
- corticoterapia: oc refractar la catecolamine sau hemodinamica meninut cu
Epinefrin i cortizolemie < 18 mg%; insuficien corticosuprarenal dovedit sau
suspectat; purpura fulminans
- tulburri de coagulare
- tromboze: Heparina, PPC
- hemoragii: PPT, MT, Heparin
- alte: proteina C activat, PPSB, AT III