SOLICITAREA N MEDICINA DE URGEN

Pacientul se adreseaz pentru: este bolnav dg. unic/multiplu - gravitate variabil se simte prost stres, anxietate, omaj, condiii precare, dificulti sociale etc... eecul msurilor instituite ambulator patologia vrstnicului Specifice serv.de urgen (25%)

CAZ 1.

F, 63 ani: dup civa m de mers n aeroport face pierdere acut de cunotin Intervenie imediat - aritmie DEE: reluarea activitii cardiace - com vegetativ ! pe anoxie cerebral

CAZ 2.

B, 48 ani, dup jogging dezvolt pierdere acut de cunotin Familia apel la urgen 112 - primele msuri de resuscitare dup 10 min - fr rspuns la manevrele de resuscitare !!! - declarare deces dup 1h

CAZ 3.
F, 50 ani, adus n UPU: puseu hipertensiv 200/140 mmHg dureri lombare - cunoscut cu antecedente HTA - refuz internarea pt.c...este n vacan!

n evoluia imediat dezvolt tabloul diseciei acute de aort

ABC-ul URGENEI

PERMEABILITATEA CILOR RESPIRATORII VENTILAIA I OXIGENAREA CIRCULAIA

EVALUAREA SEMNELOR VITALE

Frecvena respiratorie > 18 / min = primul semn de gravitate!!! Puls TA Temperatura ! Orientarea Contiena Coloraia tegumentelor/ cianoza /teg.marmorate Mers

DIFICULTATEA DECIZIEI N URGENA MEDICAL

Fluxul mare de pacieni: prioritate (?)/criterii triaj Necunoaterea antecedentelor bolnavului Inaccesibilitatea la actele sale medicale/internri anterioare (?) Patologia divers: - gravitate variabil: urgene vitale 5 10% cazuri - medicin neprogramat! Preluarea urgenelor: stres/ situaii neprevzute/ intervenii multiple Relaia cu pacientul: imposibil/dificulti de comunicare/incertitudini

DIFICULTATEA DECIZIEI N URGENA MEDICAL

Decizia

bolnavului! Presiunea/decizia familiei! Probleme de confidenialitate: catastrof, victime ale violenei, criminalitate, tentativ de suicid, VIP-uri Datele din literatura de specialitate: - puine: medline/50 titluri n ultimii 10 ani - subiecte abordate: stop CR, hipotermie, suicid

TENTAIA TERAPEUTIC N URGENA MEDICAL

Este enorm! - posibil ?/ benefic?/ are sens? Dar, trebuie intervenit ! Ce facem n urgen ? Principiile prescripiei medicale - respectul fa de bolnav - gradul de instruire al medicului - responsabilitatea medicului

TRATAMENTUL N URGENA MEDICAL

Iniiem tratamentul ? - noiunea de gravitate vs. dorina exprimat a

pacientului - e necesar reanimarea ? - ezitare/ de ce ? - vrstnicul: contraindicaii la tratament! - interaciuni medicamentoase! UPU Continum msurile de resuscitare? Cine decide? - familia/ medicul (?)

UPU CRITERII DE ADMISIE

Funcioneaz 24ore/24 ore NU se substituie compartimentelor: reanimare/spital Este polivalent: medico-chirurgical Se va elibera ct mai repede posibil! Prioriti detresa funciilor vitale (potenial/existent) decizia se bazeaz pe: - proceduri clinice - scoruri de gravitate (validate!)

DECESUL N URGENA MEDICAL

n cursul msurilor de resuscitare decizia ntreruperii manevrelor de resuscitare: - substrat etiopatogenic - criterii
Decesul trebuie privit ca proces natural, ultim etap a existenei terestre

CONCLUZII
URGENTIST = GEST SALVATOR COMPORTAMENT ETIC Cum s fim etici? - ascultm i credem bolnavul!!! - examinm corect cazul - decizie bazat pe argumente! - eficacitatea gestului terapeutic / viei salvate!

RECUNOASTERE Dispnee Debut: brusc embolie? pneumotorax? De cand este dipneic? Expiratorie? Inspiratorie? Cianoza Apare doar cand exista o desaturare severa a Hb Poate fi absenta in prezenta anemiei !!! Semne vitale

Este pacientul hipoxic? Semne vitale

Respiratorii

Cai aeriene: libere? Frecventa respiratorie: < 12/min = inhibitie centrala a ventilatiei: AVC, supradoza de narcotic > 20/min = hipoxie, durere, anxietate Disociatie toraco-abdominala (normal-cutia toracica si abdomenul se misca in aceeasi directie in timpul miscarilor respiratorii) MV, crepitatii, wheezing, semne de condensare, revarsat pleural?

Este pacientul hipoxic? Semne vitale

Cardiovasculare

Frecventa cardiaca: hipoxia se insoteste de tahicardie!!! TA: hTA= ICC, soc septic, embolie pulmonara masiva, pneumotorax compresiv Puls paradoxal: scadere inspiratorie a TAS > 20 mmHg Neurologice Senzoriul: confuz/ somnolent / nu raspunde la stimuli? Starea generala - buna? - alterata? determinarea gazelor sg/ linie venoasa - critica? se incepe ventilatia manuala cu masca! / linie venoasa Temperatura Febra? infectie/ embolie pulmonara!!!

CRITERIU DE DIAGNOSTIC /PROGNOSTIC Pa O2 60 mmHg

Determinarea gazelor sg = informaii utile:

nivelul oxigenrii arteriale: Pa O2 , SHbO2 ventilaia alveolar: Pa CO2 repercusiunile asupra echilibrului AB: pH sg, bicarbonai

ASPECTE PRACTICE

determinarea prespital a gazelor sg - dificil ! - imposibil ! interpretare dificil la cei cu I. Respiratorie cr. CE ALTERNATIVE ? semiologia clinic a I.Resp.cronice 4 etiologii cu tablouri clinice diferite

1. ATINGERI PULMONARE pe plmni indemni

semiologie dominat de manifestrile ventilatorii dispnee cu polipnee i tiraj costal

Situaii etiologice: Obstrucia CRS Criza de astm bronic Embolia pulmonar Pleurezii Bronhopneumonii infecioase/toxice

2. I.Respiratorie acut pe suferin pulmonar anterioar: BPCO

semiologie dominat de encefalopatia respiratorie Situaii clinice: - suprainfecii bronho-pulmonare - EPA

3. I.Respiratorie acut n patologia neuro-muscular semiologie dominat de manifestrile ventilatorii ale I.Respiratorii acute determinarea gazelor n sg este indispensabil dg !

- leziuni la nivelul mduvei cervicale

- miastenie - come
4. I.Respiratorie acut prin tulburri ale distribuiei/ utilizrii periferice a O2 semiologie ce trdeaz semne de hipoxie tisular Situaii etiologice: - Anemii acute - Stri de oc - Intoxicaii: acid cianhidric, CO2, H2 S

TIRAJUL orienteaz spre etiologia pleuro-pulmonar apare precoce evolueaz n paralel cu gravitatea I.Respiratorii ac. precede cianoza
GRADUL DISPNEEI HIPOXIE POLIPNEE

I. II.

TIRAJ Tiraj supra/subclavic ular

RESPIRAIE ABDOMINAL

0 CIANOZ AGITAIE CONTIEN

TULBURRI CIRCULATORII (TA)

++ +++

III.

+ +/ -

DECOMPENSAREA Insuficienei respiratorii cronice n urgen

ENCEFALOPATIA RESPIRATORIE = indicator de gravitate GRADELE ENCEFALOPATIEI: - I. Somnolen - II. Tulburri psihice: agitaie, agresivitate - III. Tulburri ale contienei: com

Soluii terapeutice imediate

OXIGENOTERAPIE

sau VENTILAIE NONINVAZIV (masc facial) stadiul I i II VENTILAIE INVAZIV stadiul III

Hipoperfuzie inadecvata
Primele intrebari Este pacientul constient? Care este TA? Care este AV? Care este temperatura? Febra+ hTA= instalarea socului septic Are durere toracica? Are semne de hemoragie? In ultimele 24 h a primit o subsanta de contrast iv sau un antibiotic?

Este pacientul in stare de soc?

Socul este un diagnostic clinic

TA sistolica < 90 mmHg perfuzie tisulara inadecvata: (tegumente reci, umede, cianotice) SNC (agitatie, confuzie, letargie, coma) Oligoanurie

Este pacientul in stare de soc?

Socul este un diagnostic clinic HipoTA si AV < 50/min

Atac vasovagal Disfunctie autonoma: beta-blocant, sick sinus, neuropatia autonoma Bloc AV HipoTA si AV rapida Fibrilatie atriala rapida TPSV Tahicardie ventriculara
Numai socul cardiogen are tablou de incarcare volemica! Socul hipovolemic, septic sau anafilactic determina tablou de depletie volemica

Tabloul clinic de depletie volemica

PVJ cresuta (ICC) Venele jugulare colabate (depletie volemica) Angioedem (soc anafilactic) Stridor (soc anafilactic) Wheezing (soc anafilactic, ICC) Crepitatii revarsat pleural (ICC) Hepatomegalie cu RHJ (ICC) Edem presacrat, periferic (ICC) Urticarie (soc anafilactic) Melena (HD)

OBIECTIVE Recunoatere rapid: semne clinice/criterii de gravitate orientare terapeutic: primul timp = mecanisme reumplere vascular al doilea timp = etiologie Cauzele hipoTA: TA = DC x RVPT DC = AV x Volum- bataie INSUFICIENA CIRCULATORIE ACUT 4 condiii etiologice cu mecanisme diferite cardiogen hipovolemic anafilactic septic

1. ICA Cardiogen: de identificat

Mecanismul iniial: HIPOVOLEMIA Mecanismul cardiac: ETIOLOGIA (SCA, aritmii severe,valvulopatii stadii avansate,endocardit) - inotrop i/sau vasodilatator - antiaritmic

Mecanism obstructiv (embolia pulmonar, mixomul atrial, tromboza intracadiac, tamponada) Soluie terapeutic - reumplere vascular - tratament patogenetic NU utilizm cardiotrope !!!

1. ICA Cardiogen: de identificat

IMA - Tamponada cardiaca acuta: PVJ crescuta, hipo-TA, zg.cardiace asurzite si puls paradoxal > 10 mmHg - Embolie pulmonara masiva: PVJ crescuta, hipo-TA, cianoza, semne de incarcare dreapta (reflux hepato-jugular, semn Harzer, accentuarea zg.P2, suflu de IT) - Ocluzia venei cave superioare: PVJ crescuta, hipo-TA, cefalee, conjunctive injectete, dilatarea venelor colaterale ale gatului si toracelui superior - Pneumotorax compresiv: PVJ crescuta, hipo-TA (p intratoracica pozitiva ce scade intoarcerea venoasa), dispnee severa, hipersonoritate unilaterala, MV diminuat, devierea traheei de partea sanatoasa

2. ICA HIPOVOLEMIC
RECUNOATEREA HIPOVOLEMIEI

= etap esenial n dg ICA:

pefrormana cardiac vasomotricitatea permeabilitatea arterial

Hipovolemia

PRIMUL TIMP Bilanul lichidian AL DOILEA TIMP Teste terapeutice pentru a verifica prezumiile rezultate din bilanul lichidian: reumplere vs inotrope i/sau vasoactive

Hipovolemia: recunoatere

o o

Recunoatere Semne de deshidratare ec.= pliul cutanat pierderi hidrice neexteriorizate: sechestrri cu diferite localizri (creterea patului vascular): - peritonit - ocluzie - ascit - edem interstiial/cutanat - anafilaxie pierderi exteriorizate: volumul pierderilor timp/durat

3. ICA ANAFILACTIC
Recunoatere

timpul hiperkinetic rspuns simpatic la efectele cv ale histaminei timpul hipokinetic hipovolemie prin furt capilar i insuficien cardiac

4. ICA SEPTIC

Recunoatere reacie pirogenic brusc: 39 40C tahicardie cu puls filiform i dispnee hipotensiune arterial: semn tardiv !!! (PVC normal!volum plasmatic total, normal!) frison, mialgii, transpiraii tegumente reci, palide, uneori subicter tulburri neuro-psihice vrsturi, diaree oligoanurie

ICA: mecanisme

secundar scderii perfuziei periferice - oc cardiogen - hipovolemie - vasodilataie anafilactic prin mecanism periferic cu hipoxie tisular consecutiv - oc septic

ICA MECANISME COMPENSATORII Sistemic

- vasoconstricie intens - creterea debitului cardiac Creterea debitului i a presiunii de perfuzie periferic Loco-regional autoreglarea microcirculaiei loco-regionale (NO,PGI2 =vasodilataie; endotelina, TxA2 , AT II endotelial=vasocostricie) Depirea mecanismelor compensatorii (nerecunoaterea etiologiei) Insuficien plurivisceral

CONSECINE

HIPOXIE TISULAR DIFUZ !!! Mecanismele compensatorii adrenergice se epuizeaz ACIDOZA METABOLIC Disfuncie micro-/macrocirculatorie Insuficien pluri visceral Prognostic sever

ICA RECUNOATERE

SEMNE DIRECTE puls > 80/min, slab perceptibil TAS < 90 mmHg oligurie/anurie extremiti reci cianoz periferic polipnee

ICA CLASIFICARE CLINIC

Semnul clinic major RECE Tipul ICA Hipovolemic Aciune Vasodilatatoare

CALD

Anafilactic, septic

Vasoconstrictoare, corticoizi, antibiotice

CONGESTIV

Cardiogen: embolie Dobutamina, pulmonara, trat.etiologic insuficiena cardiac acut Ocluzie intestinal, peritonit, dilataie gastric acut Aspiraie, reechilibrare HE, chirurgie

CU DISTENSIE ABDOMINAL

ICA Msuri imediate

oxigenoterapie abord venos: - expansiune volemica : 200-300ml SF sau Ringer lactat in 15-30 min, repetat (NU in socul cardiogen!) - control PVC, de dorit! (val.tinta 2 3 cm H2O deasupra unghiului sternal) sond urinar: debit orar! ECG saturaia HbO2 monitorizarea TA

ICA Amine simpaticomimetice

RECEPTORI BETA 1 BETA 2 ALFA DOPA Doz g/kg/ min

Dopamina

++ ++

+ +

+ ++

2 10 10

Adrenalina

+++

+++

++++

0,1 -0,5

Isoprenalin

++

+++

0,01 0,05

ICA Supraveghere

semne cutanate TA puls frecvena respiratorie contien debit urinar

PIERDEREA CUNOTIINEI
Complet=SINCOP

Incomplet=LIPOTIMIA
Prelungit=COMA

Sincopa=pierderea acut i tranzitorie de cunotin+pierderea tonusului postural cu recuperarea spontan(fr a fi nevoie de DEE!)

Criterii de diagnostic debut rapid durat scurt pierderea tonusului postural spontan rezolutiva cu revenirea strii de contien i comportamental normal amnezie retrograd

CAUZA=ischemie cerebral global i tranzitorie

Cauze cardiace

-tulburri de ritm:TV,torsada vrfului,FA cu conducere f.rapid -tulburri de conducere:bloc AV gr.2 i 3,disfuncie sinusal -obstacole n ejecia/umplerea inimii stngi: SA,CMHO, mixon atrial, tromboz de protez valvular mecanic -obstacole n ejecia/umplerea inimii drepte: embolie pulmonar, HTP sever, stenoz pulmonar, tamponad

Cauze vasculare: -sind.hiperreflectivitate sinocarotidian -hipotensiune arteriala -furt A. subclavie

Cauze reflexe: -sincopa vaso-vagal -sincopa reflexa:tuse,deglutiie,miciune,defecaie

 Stri

neurosincopale:

-cu pierderea parial/total a cunotinei -tulb.metabolice:hipoxie,hipoglicemie -intoxicaii:alcool,CO,medicamentoase -AIT vertebro-bazilar -epilepsie -fr pierdere de cunotin -AIT carotidian -pseudo-sincopa psihogen -cataplexie

CRIZA CONVULSIV

Interogatoriu:

Argumente insomnie sevraj etanolic,farmacologic

Anturaj: - descrierea episodului -contracii tonico-clinice prelungite debutele odat cu pierderea cunotienei -micri clonice bilateral -automatisme evidente -mucarea limbii -emisie de urina, fecale Simptome: - naintea atacului: aura - dup atac: stare confuzional prelungit dureri musculare

Examenul clinic:
-complet -exist sau nu -cardiopatie subjacent -suflu carotidian - condiie neurologic:ischemie/embolie -HTA(ambele brae!) -bilanul leziunilor traumatice consecutive cderii=certific pierderea completa a cunotinei

Explorri de prim intenie:

ECG :aritmie sigur/posibil Bilanul biologic: electrolii enzime de necroz miocardic intoxicaii:alcoolemie! toxice!(digital)

Explorri de a II-a intenie Identificarea cardiopatiei subjacente -Ecocardiografia -ECG de efort -Monitorizarea Holter (ritm) -Tilt testul=testul mesei inclinate (S.vasovagal)

-explorare electrofiziologic Explorare neurologic:individualizat! -ecografia Doppler A. carotid -CT cerebral

Stratificarea riscului pentru S. cardiac prezena cardiopatiei aritmie posibil -antecedente de aritmie ventricular -insuficiena VS -ECG patologic vrsta>45 ani
RISC ABSENT:

tnr cu sincop reflex, cu ECG normal i fr AHC/APP

Cnd spitalizm starea sincopal? tratamentul S. cardiace -ischemie -aritmie diagnosticul S.cardiace -AHC:MS -clinic:suspiciune/prezena cardiopatiei -sincop la efort -palpitaii ce preced sincopa evaloarea/tratamentul S.ortostatice datorit consecinelor traumatice/ comorbiditilor

CAZURI CLINICE

1. Tnr,16 ani,fr APP -ajunge la liceu cu bicicleta -nu i-a luat micul dejun Prezint senzaie de slbiciune

DIAGNOSTIC?

CAZURI CLINICE 2. Femeie,75 ani Apel 112: pierderea ac. cunotin in timpul mesei de prnz Antecedente:HTA ECG: normal

Ce diagnostic? Ce investigaii propunei?

CAZURI CLINICE 3. Brbat ,72 de ani

Apel 112: repetate episoade de pierdere ac.cunotinei/24h fr prodom Durere toracic Antecedente :HTA TAS=148 mm Hg la ambele membre superioare Dislipidemie(statina) Ce diagnostic? Ce investigaii propunei?

STOPUL CARDIAC
Singurul element ce condiioneaza tratamentul iniial ?!

RITMUL CARDIAC

Fb.V: declaneaz stopul cardiac nu este spontan reversibil! Asistol+oprire sinusal,BAV III Disociaie electromecanic -Embolie pulmonar masiv -Disecie AO - Tamponada

DIAGNOSTIC

Palparea pulsului A. carotid A. femural

REANIMAREA CARDIOPULMONAR
Manevre de baz

Notm ora debutului reanimrii Eliberarea cilor aeriene Masaj cardiac extern 100 compresii/min Ventilaie gur la gur gur la nas cu balon autogonflabil

NOT :

REALIZAREA MASAJULUI CARDIAC EXTERN este mai important dect VENTILAIA.

INITIAL:
insuflri
IOT

30 compresii toracice apoi 30 compresii toracice la 2

i ventilaia mecanic:

restabilesc oxigenarea optim

REANIMAREA SPECIALIZAT
Factorul orientativ=RITMUL CARDIAC

STOP CARDIAC PRIN ASISTOLIE

Adrenalin 1 mg iv. - 1mg la 4 min. sau 5-10 mg diluat n 10 ml.sol.salininsuflaie

STOP CARDIAC PRIN FVTV fr puls

Dac FV dureaz > 4 min -RCP de baz timp de 2 apoi -SEC:150-200 J Se reia RCP de baz 2 min. -al II lea SEE Verificm ECG: ASISTOL: ADRENALINA 1 mg iv. Relum RCP:ateptm 30-60 sec. Se aplic un nou SEE 150-200 J FV rezisten la SEE: ADRENALIN sau AMIODARON 300 mg iv. apoi se continu pe injectomat Se reia RCP: se ateapt 30-60 sec Se aplic al II-lea SEE 150-200 J

TRATAMENTUL ETIOLOGIC

Dup restabilirea ritmului cardiac! SCArevascularizare

TRATAMENTE SPECIALE alcalinizare Indicaii hiperkaliemie - intoxicaie cu stabilizatori de membrana:antidepresive triciclice

SINDROAME CORONARIENE ACUTE: faza prespital

IMA = necroza miocitelor, secundar unei ischemii prelungite CRITERII DIAGNOSTIC Proiect MONICA

durere retrosternal tipic creterea CPK-MB i/sau apariia modificrilor ECG (undaQ)

Dg.prespital: 2 din 3 criterii

Criterii de diagnostic recomandarea SEC

durere toracic sugestiv pentru SCA modificri segment ST (ECG)

markeri biochimici ai necrozei miocardice: - troponina T i I

SCA

STEMI

NSTEMI

= IMA prin ocluzie coronarian acut total

evolueaz spre IM transmural cu und Q

= eveniment acut prin tromboz incomplet: - Angina instabil - IM non Q

strategie de reperfuzie n urgen!!! prognostic: direct legat de durata ocluziei coronariene

SCA definiii actuale ESC-AHA-ACC

S C A 67% 33%

NSTEMI

STEMI

AI IM nonQ

42 % 25 %

IM transmural 33 %

DIAGNOSTIC PRESPITAL
Diagnosticul i decizia terapeutic se bazeaz pe elementele clinice i ECG

SCA: elemente clinice

durere retrosternal tipic

anginos/constrictiv/iradiere/intensitate/durat/reziste nt la priza repetitiv de NG sublingual durere atipic prin - localizare: epigastric - intensitate: mai ales la diabetici, vrstnici - prezena aritmiilor pe prim plan: - aritmii - EPA - stop CR tahicardie /tahi-/ bradi aritmie inconstant: frectur pericardic fugace; galop VS

Modificri ECG tipice

Topografia IMA (CD i CS:IVA+circumflexa = ADA) ECG Supranivelare ST ARTERA nchis

ANTERIOR ntins
ANTERIOR LATERAL INFERIOR POSTERO-LATERAL POSTERIOR VENTRICUL DREPT

D1,aVL; V1 V5,6
V1 V4 D1,aVL,V4 V6 D2, D3, aVF D2, D3, aVF D2, D3, aVF, V5,6 V3R,V4R,R>S n V1V2 V3R, V4R

IVA proximal
IVA distal Circumflexa Coronara dreapt distal Coronara dreapt proximal Circumflexa Coronara dreapt proximal

ECG modificri atipice

Iniial normal: se repet la 15 min , n context anginos n prezena BRS preexistent: q n D1, aVL ,V5-6 i BRS = IMposterolateral n prezena BRD preexistent: T neg n D1 ,aVL ,V5-6 = ischemie anterioar modificri ST n aVL ,V1-2-3 = leziune unde Q patologice Purttorii de pace-maker: pierderea discordanei ntre QRS i ST-T

Diagnostic diferenial

Recunoaterea gravitii !!! tulburri de vigilen insuficien respiratorie acut stare de oc stop cardio-respirator dispnee cardiac palpitaii/aritmie De precizat etiologia durerii: - IMA oc - embolie pulmonar - disecie acut Ao - pericardit acut

OBIECTIVE IMEDIATE

RESTABILIREA rapid complet durabil a fluxului coronarian !!! CUM (?) fibrinoliz angioplastie

FIBRINOLIZA

Principiu = adm. activatorului plasminogenului: - crete conc. sg. plasmin - liza trombusului ocluziv restabilirea fluxului - degradeaz plasminogenul circulant hipofibrinogenemie important Co-terapia antitrombotic timp de 24 48 ore: - Heparina i - Aspirina (n absena CI)

Preparete

generaia I: induc hipofibrinogenemie imp. < 0,5 g/l

STREPTOKINAZA 1,5 milUI iv. 30 60 min

generaia II: cu afinitate pentru fibrin i economisirea plasminogenului hipofibrinogenemie ~ 1 1,5 g/l
TENECTEPLAZA (Metalyse) Molecula acceptat n prezent, prespital!!!

TENECTEPLAZA
Bolus unic i rapid iv.(5 10 sec) Doza se adapteaz /kg.c 30 mg dac G < 60 kg 35 60 < G < 70 kg 40 70 < G < 80 kg 45 80 < G < 90 kg 50 G > 90 kg
Eur.Heart J. 2003; 24 (1): 28-66

CO-TERAPIA ANTITROMBOTIC

HEPARIN IV. 24 -48 ORE - bolus iniial 60 U/kgc (mx.4000 UI) - apoi, pev. 12 U /kgc/or (mx.1000 UI) APTT = 50 -70 msec ( 3, 6, 12, 24 ore)

ASPIRIN - prima doz: oral, 250 mg - ulterior,

150 325 mg/zi sau iv. 75 160 mg/zi

Eficacitatea fibrinoliticelor

reduc mortalitatea post IM pe termen scurt cu 20 25%

meta-analiza Boersma (22 studii randomizate; 58 600 pacieni) studiile - GISSI i ISIS 2 - ASSENT (Alteplaza) - TIMI 10B i ASSENT II (Tenecteplaza)

Evidene
fibrinolitic iv. n primele 12 ore - reduce mortalitatea n IMA relaia beneficiu (viei salvate) amnare reperfuzie = curb exponenial descresctoare beneficiul este semnificativ, indiferent de vrst, sex, TA, FC sau topografia IM DAR, administrarea fibrinoliticelor n primele 24 ore crete riscul - hemoragiilor grave (7% extracerebrale; 4% intracerebrale) - mortalitii precoce

STRATEGIA COMBINAT ?!
FIBRINOLIZA PRESPITAL asociat ANGIOPLASTIEI IMEDIATE dezobstrucie n 50 60 % prin fibrinoliz precoce 90 % prin angioplastie Studiul ASSENT IV creterea mortalitii creterea ratei recidivei IM creterea incidenei complicaiilor hemoragice grave !!! STOP ! STRATEGIA COMBINAT

Sindromul reperfuziei miocardice

Restabilirea fluxului coronarian se nsoete de semne clinice, ECG i angiografice sedarea durerii, dup 20 min.dup restabilirea fluxului Not: poate fi precedat de intensificarea durerii i/sau sdr. bradicardie-hTA amplificarea tranzitorie a supranivelrii ST i negativarea undelor T = martor de ischemie de reperfuzie aritmii de reperfuzie: - ESV spontane, TV (1/3 cazuri) - ritmuri idioventriculare accentuate: nu necesit tratament !!!

Sindromul reperfuziei miocardice

Angiocoronarografia: flux TIMI
TIMI 0 1 2 3 Flux absent Flux parial Flux total, dar cu ntrziere circulatorie raportat la vasele de vecintate Flux total, fr ntrziere circulatorie

TIMI

REPERFUZIE OPTIM, CU PROGNOSTIC VITAL BUN

STEMI Strategia pre-spital

Alegerea strategiei e condiionat de timpul scurs ntre debutul ischemiei i prima msur terapeutic sub 3 ore: de preferat angioplastia dac nu, tromboliz prespital ! 21 viei salvate /1 000 cazuri tratate 3 6 ore : angioplastie peste 6 ore 24 ore :nu mai exist criterii pentru beneficiul unei dezobstrucii n urgen!!!

112

Recomandri europene
subieci eligibili pentru dezobstrucie n urgen: - durere tipic < 12 ore, cu supranivelare ST sau BRS nou aprut angioplastia primar: de preferat dac poate fi realizat - < 90 min de la debutul manifestrilor - oc cardiogen - CI la tromboliz - IM ce evolueaz 3 ore fibrinoliza, de preferat dac - IM evolueaz < 3 ore i angioplastia nu poate fi realizat n urmtoarele 90 min CLASA I A - poate fi instituit pre-spital! CLASA I B

ATITUDINEA PRESPITAL Obiective

diagnostic precoce
tratament adaptat alegerea strategiei de reperfuzie

ATITUDINE PRESPITAL (1) Diagnostic iniial

istoric de durere toracic/ tipic/ atipic supranivelare ST sau BRS nou aprut creterea markerilor de necroz miocardic: CK-MB, troponine (nu ateptm rezultatul pentru a iniia tratamentul de reperfuzie!!!) Ecocardiografie 2D: - dg. STEMI incert - dg. dif. cu: disecia de aort, revrsatul pericardic, embolia pulmonar

(1) Atitudine prespital

Simptome STEMI

MU

MF/CARDIOLOG
Ambulan
transfer

DECIZIE PROPRIE
Transport privat

Spital cu faciliti PCI

Spital fr faciliti PCI

ATITUDINE PRESPITAL ( (2) Tratament adaptat

primele msuri: abord venos periferic monitorizare cardiac oximetrie (puls) ameliorarea durerii, dispneei i anxietii - opioizi iv. 4 8 mg, cu suplimentare 2 mg la 5 -15 min - oxigenoterapie 2 4 l/min (masc facial, narine)

stopul cardiac : FV Resuscitare cardio-pulmonar, defibrilare precoce

(2) Tratament adaptat: msuri adjuvante

Nitrai sublingual

iv.= inutil prespital!

Indicaii limitate: EPA cu profil hemodinamic conservat; durere anginoas rezistent la opiacee Antiagregante plachetare - Aspirina (forma masticabil), ct mai precoce: 150 325 mg oral, apoi 75 160 mg/zi - Clopidogrel, tuturor celor cu indicaie de PCI: 300 - 600 mg = doza de ncrcare, apoi 75 mg/zi

(2) Tratament adaptat: msuri adjuvante

Heparina

- reprezint terapia anticoagulant standard n timpul PCI

- bolus iv. 100 U/kg (60 U/kg dac folosim inhibitori GP IIb IIIa) apoi, ajustarea dozei, pentru un APTT = 250-350 ms (200-250 ms dac folosim inhibitori GP IIb IIIa)

- HGMJ s-au studiat pe nr.limitat STEMI, de aceea, nu putem susine nlocuirea heparinei!!!

(2) Msuri adjuvante

TERAPIA ANTITROMBOTIC FR TRATAMENT DE REPERFUZIE ct mai curnd posibil, la cei care - se prezint n interval de 12 ore de la debutul simptomelor, i la care nu s-a administrat terapia de reperfuzie - se prezint dup 12 ore: Aspirina Clopidogrel Antitrombotic: Heparina, Enoxaparina, Fondaparinux

ATUTUDINE PRESPITAL (3) Alegerea strategiei de reperfuzie Fibrinoliza prespital

Indicaii: - STEMI ce nu poate beneficia de PCI primar n primele 90 min Recomandri: - Se instituie n primele 3 ore de la apariia simptomatologiei - Monitorizare: clinic ECG DEE !!!

FIBRINOLIZA PRESPITAL
CI. ABSOLUTE - AVC hemoragic - AVC ischemic < 6 luni - Proces expansiv intracranian - Traumatism sever/chirurgie < 3 sptmni - HDS recent (luni!) - Tulburri de coagulare - Disecie de Ao

CI. RELATIVE
AVC ischemic > 6 luni - Anticoagulante oral - Sarcin/prima spt.postpartum - HTA necontrolat - Endocardit infecioas - Insuficien hepatic sever - Ulcer duodenal activ
-

(3) Alegerea strategiei de reperfuzie

Intervenia coronarian percutan
OPIUNEA pentru PCI PCI primar = realizabil n primele 12 ore de la debutul simptomelor, fr tromboliz prealabil i/sau inhibitorii GP IIb IIIa - Indicaii: STEMI , cu interval < 90 min ntre debutul simptomelor i realizarea PCI CI la fibrinoliz oc cardiogen

(3) Alegerea strategiei de reperfuzie

Intervenia coronarian percutan

OPIUNEA pentru PCI

PCI de salvare = cea efectuat pe o arter coronar ce rmne ocluzionat, n ciuda terapiei fibrinolitice INDICAII: eecul fibrinolizei: clinic, rezoluie insuficient sub 50% a supranivelrii ST infarct ntins (ECG) dac procedura e realizabil n intervalul sub 12 ore de la debutul simptomelor !!!

NSTEMI Tromboza coronarian

NSTEMI Algoritm de diagnostic i tratament

ETAPA 1 Suspiciunea NSTEMI - Durere retrosternal tipic/atipic - ECG : normal sau subdenivelare ST 0,5 mm n 2 derivaii inversare simetric a undei T n deriv. ant (ADA/trunchi) - cretere troponine: iniial, la 6 ore, la 12 ore ETAPA 2 Validarea dg. NSTEMI Evaluarea riscurilor

Evaluarea riscului Scor TIMI n NSTEMI

NSTEMI
PRINCIPII DE TRATAMENT

anti ischemic antitrombotic revascularizare n urgen

Anti ischemic

Antitrombotic / Anticoagulant

NNT GP IIb/IIIa i PCI

ETAPA 3
Primele msuri terapeutice Oxigenoterapie: 4 8 l/min dac saturaia < 90% Nitrai sublingual sau iv. (TA < 90 mmHg ! Stop !!!) Aspirina nonenteric 160 325 mg apoi 75 100 mg/zi Clopidogrel 300 600 mg ncrcare, apoi 75 mg/zi Heparina bolus 60 UI/kgc (mx.5000 UI) apoi pev. 15 UI/kgc/or (mx. 1000 UI/or) pt. aPTT = 1,5 2,5 ori fa de control Enoxaparin 1 mg/kgc de 2 ori/zi Fondapainux 2,5 mg/zi sc. Morfin 3 5 mg iv, sc Atropina 0,5 -1 mg iv; Beta-blocant oral: HTA, tahicardie

ETAPA 3
STRATEGIA CONSERVATIV : indicaii - fr angin recurent - fr insuficien cardiac - ECG fr modificri iniial, la 6 ore, la 12 ore STRATEGIA INVAZIV : indicaii - angina refractar - angina recurent sub tratament antianginos: subdenivelare ST 2 mm sau negativare T - tablou clinic de instabilitate hemodinamic - aritmii: FV sau TV Beneficiaz de inhibitori GP II b/IIIa n lab.cateterism!!!

ETAPA 3

STRATEGIA PRECOCE INVAZIV se iniiaz n primele 72 ore la cei cu risc nalt/moderat Indicaii : - cretere troponin - modificri ST-T 0,5 mm n dinamic (simpt sau asimpt) - diabet zaharat - reducerea filtrrii glomerulare - scderea FE < 40% - angin precoce, postIM

CAZURI CLINICE COMENTATE

CAZ 1
D.A. 52 ani Sex feminin HTA cronica sub tratament Consult de rutina : TA=200/120 MF urgenta medicala: salt tensional Semne functionale absente Ce tratament injectabil propunem? BCC (Nicardipina)

Furosemid

BB

Nitrat

ISC

Niciunul

Raspuns: niciunul
Argumente:

- fara semne de suferinta vitala - tratament injectabil nejustificat - ce facem in etapa urmatoare?

Salt tensional pe fond de HTA cronica

Verificam valorile TA (manson adaptat, pozitie,dupa 20`de repaus) Cautam cauzele frecvente ale saltului TA: - complianta la trat./schema terapeutica - situatii de stres: durere, febra, emotii puternice Interactiuni medicamentoase (AINS) Hipoxemie (EPA,BPCO,criza de astm) Efect de halat alb

HTA de descoperire recenta ?

HTA secundara ? - GNA - Insuficienta renala - Feocromocitom - Intoxicatii acute

In fata oricarei HTA in urgenta

cautam visceralizarea: EPA,SCA,disectie acuta Ao Encefalopatie hipertensiva, AVC Retinopatie hipertensiva Suferinta fetala (sarcina!)

HTA severa > 180/110 mmHg In urgenta, 3 situatii necesita interventie terapeutica inj. Semne de suferinta viscerala HTA secundara HTA maligna Pentru celelalte situatii, Tratament pe cale orala + consult de specialitate

HTA cronica cu salt tensional

Verificare TA Cauze HTA cu semne minore: cefalee, epistaxis, vertij Nu necesita tratament injectabil in urgenta - Tratamentul cauzei - Hipotensoare per os - Dispensarizare MF
-

CAZ 2
Barbat, 64 ani, HTA cronica dispnee acuta ortopnee raluri subcrepitante TA = 210/130 mmHg Ce tratament propunem? BCC(Nicardipina) Furosemid Derivat nitrat ISC

BB Niciunul

EPA

De lamurit: - HTA: cauza sau consecinta a EPA? - ECG: de exclus SCA ! Aritmii ! Recomandam: Furosemid iv Derivat nitrat

CAZ 3.
Barbat, 48 ani, cefalee in casca, intensa, cu insomnie greturi, varsaturi Istoric: debut brusc al manifestarilor, in urma cu 48 ore, cu evolutie progresiva: - fara antecedente semnificative - nemedicat - TA = 240/130 mmHg, simetric, verificata dupa repaus la pat 20 `

Examen obiectiv

Somnolent, astenic, confuz Afebril Ex.neurologic: normal ! Absenta semnelor de insuficienta cardiaca ! ECG normal

ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA RMN CEREBRAL Ex.Fo Biologic: ionograma - uree, creatinina, - proteinurie, - hematurie CT cerebral: este indicat in fata oricarei cefalei acute, intense, neobisnuita, de cauza inexplicabila !

EXAMEN Fo In prezenta HTA std.III - Poate indica singur necesitatea terapiei necesitatea spitalizarii - Se va realiza neaparat in urgenta (Consensus HTA rec. B)
-

Encefalopatia hipertensiva Ce tratament ?

BCC (Nicardipina) Nitrat Furosemid ISC BB Niciunul

ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA BCC (Nicardipin) Doza atac = iv. 10 mg (1mg/min) = perf. 8 15 mg/ora (timp 30 min) Dupa 30 min de la adm. Nicardipinei TA = 220/120 mmHg Ce facem ? marim viteza perfuziei ? adaugam alt preparat ? reducem doza ?

Raspuns: Dupa 30 min. vom reduce viteza perfuziei cu 50%

Tratamentul encefalopatiei HTA: este urgent, dar progresiv ! Obiectivul: reducerea TA, nu normalizarea TA !
Aceasta reducerea TA va fi progresiva, pe parcursul mai multor ore ! (Consensus-HTA)

URGENTA HIPERTENSIVA

Creterea sever i persistent a TA (TAS>200, TAD>120) deteriorarea acut a funciilor unuia sau mai multor organe-int. URGENE
- VITALE - FR RISC VITAL IMEDIAT

URGENE VITALE

Creterea sever a TA se complic cu disfuncie acut de organ-int: CEREBRAL -Encefalopatia hipertensiv -Hemoragia intracerebral -Hemoragia subarahnoidian -Accidentul cerebro-vascular CARDIAC - EPA - SCA sau ischemie miocardic - Disecie acut de Ao RENAL - IRA - Eclampsia RETIN - Retinopatie hipertensiv std III-IV CRIZA CATECOLAMINIC Rebound-ul la Clonidin sau la Beta-blocant

URGENE VITALE

DECIZIE IMEDIAT reducerea imediat a TA internare medicaie administrat iv

URGENE FR RISC VITAL IMEDIAT

Creterea sever a TA nu e nsoit de evidenierea suferinei acute a organelor-int DECIZIE IMEDIAT hipotensor oral

EVALUAREA URGENEI

Determinarea - monitorizarea TA
Istoric - debut - medicaie hipotensoare asocieri - comorbiditi cardio-vasular neurologic renal ocular

Evaluare intit:

Recunoaterea complicaiilor

ATITUDINE PRACTIC IMEDIAT

OBIECTIVE: reducerea iniial a TAM cu mx 25% n decurs de min. - 1-4 ore ulterior, > 24 ore: TAD < 100 mmHg

NOT: TA trebuie adus la normal n primele 24 ore numai n: disecia de Ao ischemia miocardic

AGENI HIPOTENSORI recomandai n urgena hipertensiv

NITROPRUSIAT DE SODIU
0,5-10 g/kg/min, se crete cu 5-10g/kg/min la 5-10 min

debutul aciunii: imediat durata aciunii: 1-2 min. mec.aciunii: pre-i postsarcina

Indicaii: HTA sever + I.Cardiac Efecte adverse: crete presiunea intracranian (atenie la complic. neurologice n urgena HTA!)

NITROGLICERINA
5-100 g/min, se crete la 2-5 min

debutul aciunii:3-5 min durata aciunii: 3-5 min mec. aciunii: postsarcina Indicaii: HTA sever + SCA/ischemie Efecte adverse: cefalee vascular

LABETALOL
Bolus 20-80 mg la 5-10 min. pn la 300 mg

debutul aciunii: 3-6 min durata aciunii: 3-6 ore mecanismul aciunii: --blocant neselectiv

Indicaii: HTA sever +stare hiperadrenergic Ef. adverse: bradicardie/bloc AV/bronhospasm/ hipoTA ortostatic

NICARDIPINA

5-15 mg/or, se crete cu 1 mg/or

debutul aciunii: 5-10 min. durata aciunii: 1- 4 ore mecanismul aciunii: BCC de tip DHP

Indicaii: HTA sever +complicaii neurologice

ENALAPRILAT

1-5 mg la 6 ore

debutul aciunii: 15 min durata aciunii: 6 ore mecanism de aciune: IECA - gradul reducerii TA este strns legat de nivelul plasmatic de renin Indicaii: HTA sever+renin crescut (vasculite renale) Criza HTA +I. Cardiac

HIDRALAZINA

10-20 mg

debutul aciunii:10-20 min. durata aciunii: 3- 8 ore mecanism de aciune: vasodilatator arteriolar direct Indicaii: Preeclampsie/Eclampsie
(amelioreaz fluxul sg uterin i menine perfuzia fetal)

FENTOLAMINA

2-5 mg la 5-10 min

debutul aciunii:1-2 min durata aciunii: 3-10 min mecanism de aciune: antagonist 1-2 Indicaii: criza HTA +exces catecolamine -feocromocitom -rebound-ul la Clonidin -supradoz de Cocain

DIURETICE

Furosemid 40 mg-120 mg iv. Bumetamida 1-5 mg iv.

Raiunea indicaiei: reducerea eficient a TA cu vasodilatatoare determin activarea baroreflexelor CV retenie hidro-salin compensatorie

1. Encefalopatia hipertensiv

Triada:

HTA sever semne de disfuncie cerebral multifocal sau difuz rezoluia semnelor cerebrale (trat. eficient)

Condiii de apariie: - HTA cronic cu creteri TA severe:TAS>200, TAD>120 - normotensivi cu creteri uoare, brute (GNA, preeclampsie)

Manifestri neurologice

cefalee intens, n casc vrstur de tip central confuzie/somnolen/agitaie crize convulsive generalizate alterarea strii generale com Ex. FO: retinopatie std III-IV RMN: edemul substanei albe parieto-occipitale CT: difereniaz encefalopatia HTA de AVC

ATITUDINE N URGEN
OBIECTIVE: scderea rapid (minute-2ore) cu 25% a TAM sau scderea TAD la 100-105 mmHg internare

MEDICAIE DE ELECIE - iniial Furosemid - urmat de: Nitroprusiat/Nicardipina/Labetalol - agenii orali au o utilitate limitat Captopril 25 mg perlingual

2. Accidente cerebro-vasculare
2.1. Accidentul cerebral atero-trombotic
Factori precipitani: - HTA preexistent - durerea - anxietate/agitaie - hipoxie - reacia la ventilaia artificial

Atitudinea medical post infarct cerebral

HTA uoar-moderat: TAS<185, TAD<105 mmHg NU se trateaz! (mai ales n HTA cronic)

NOT: reducerea la normal a TA produce - hipoperfuzie - creterea zonei infarctate

HTA moderat-sever TAS>185, TAD >105 mmHg

HIPOTENSOARE -Pruden! Reducere progresiv a TA (ore!) -Nivelul optim de atins TAS = 160-170 mmHg -Indicaii: TAM > 130 mmHg sau TAS > 220 mmHg sau TAD > 120 mmHg TROMBOLITICE CI:

In AI acut cu TAS iniial >185 mmHg, TAD >110 mmHg n formele ce necesit tratament hipotensor agresiv pt controlul TA (peste 2 doze)

HTA sever TAS = 185-220 sau TAD = 105-120 mmHg

Iniiem tratament parenteral dac se asociaz: - TRANSFORMARE HEMORAGIC a infarctului cerebral - INFARCT MIOCARDIC - IR secundar HTA accelerate - DISECIE AORT INTA: reducere cu 15% din valorile TA la internare Preparate: Nicardipina Labetalol Enalaprilat

2.2. Hemoragia intracerebral/ subarahnoidian

Deficit motor semne meningeale alterarea strii de contien cefalee sever cu debut brutal valori TA crescute

CT = hemoragie intracranian CT + puncie lombar = hemoragie subarahnoidian

Hemoragia intracerebral

OBIECTIV iniial: - TAS optim = 140-160 mmHg sau - TAM = 110-130 mmHg INDICAII: - HTA cu TAS > 180 mm Hg sau TAM > 130 mm Hg PREPARATE: NICARDIPIN LABETALOL ENALAPRILAT NITROPRUSIAT (la TAD>140mmHg )

Hemoragia subarahnoidian

INDICAII: controverse NU administrm tratament hipotensor la TAM < 130 sau TAD <140 mmHg

PREPARATE:

NIMODIPINA LABETALOL ENALAPRILAT

ANEVRISM AORT ABDOMINAL

Descoperit -ntmpltor/forme asimptomatice -prin complicaii:

-RUPTURA -COMPRESIE -EMBOLIE -GREF BACTERIAN

RUPTURA
Sdr.de fisurare: retroperitoneal -dureri abdominale spontane -colaps moderat! -mas batanta i dureroas la palpare Ruptura acut:intraperitoneal -dureri abdominale spontane,violente! -contractur abdominal -colaps sever,mortal! Ruptur in duoden -dureri abdominale -HDS abundent Ruptur n VCI -crearea unei fistule arterio-venoase insuf.cardiac cu debit crescut

COMPRESIA
Duodenal: vrsturi,tulb.de tranzit Urinar: colic renal,hidronefroz VCI : edem al membrelor inferioare Nervoase: radiculalgie

EMBOLIA

Proximal: ischemie acut a membrelor Distal: sdr.blue tol

BILAN PARACLINIC 3 AXE

(1)Bilan n scop diagnostic ECO abdominal:examen de depistare i

monitorizare

CT abdominal:examen de referin n bilanul

preterapeutic
-dimensiunea anevrismului /raporturile anatomice -gradul de calcificare a peretelui Ao. -vizualizarea trombusului intraanevrismal

RMN dac exist CI la CT: I.renal

(2)Bilan ASC /comorbiditi -risc cardio-metabolic global -ECG /detecia ischemiei: coronarografie

-ecografie Doppler:

trunchi supra-Ao membre inferioare (3)Bilan preoperator -Radiogr. toracic -explorare funcional respiratorie -evaluarea funciei renale etc.

Anevrism voluminos : 5 cm cu evoluie rapida:+1 cm/an simptomatic/complicat TRATAMENT CURATIV proteza anevrismului reimplantarea A.renale protez endovascular la cei cu risc nalt

COMPLICAIILE CHIRURGICALE
-tromboz acut - fals anevrism anastomotic - fistulizare - infecie Vasculare:embolii distale Decompensarea tarelor -infarct miocardic -ischemie colon -I.renala acut

Pe protez:

ISCHEMIA ACUT A MEMBRELOR

=obliterarea arterial cu anoxie tisular =leziuni ireversibile la > 6 h de la debutul manifestrilor Gravitatea ischemiei depinde de: -sediul obstruciei -ntinderea obstruciei -viteza de instalare -starea preexistent a reelei arteriale -prezena/eficiena circulaiei colaterale -prezena trombozei venoase asociate

RECUNOATERE
Semne funcionale: durere brutal i permanent, impoten funcional Semne clinice: -la nivelul membrului afectat:

-tegumente reci, palide cianoz -puls abolit -presiune dureroas a maselor musculare - semne de gravitate = apariia semnelor neurologice

-hipoestezie -anestezie -deficit motor -tulburri trofice cutanate

TOPOGRAFIA OBSTRUCIEI
Abolirea celor 2 pulsuri femurale: obstrucia bifurcaiei Ao. Abolirea unui puls femural: obstrucia A.iliace/A.femurale comune Abolirea unui puls popliteal: obstrucia A femurale superficiale /A.poplitee Abolirea pulsurilor gleznei: ocluzia A.gambei

MECANISMULUI OBSTRUCIEI

BILAN

Rsunetul ischemiei
-hiperkalemie -acidoz metabolic -creterea enzimelor musculare:
-rabdomioliz -hipocalcemie -hiperuricemie

ECG n scop diagnostic: FA etiologic Bilan preoperator clasic Consultaie anestezic

TRATAMENT
Obiectiv: nlturarea obstacolului arterial

TRATAMENT MEDICAL
-Heparin -Vasodilatatoare iv. -Analgezice: Morfin -Corecia echilibrului hidro-electrolitic i acido-bazic

TRATAMENTUL CHIRURGICAL

Embolectomie cu sond Fogarty Indicaie:emboliile pe A.sntoase n obstruciile nalte Revascularizare prin pontaj Indicaie: ocluzii pe A.patologice -etaj Ao. :pontaj Ao. Femural -etaj femuro-gambier cu ven safen Revascularizare prin tromboliz in situ cu trombaspiraie Indicaie: ischemie puin sever i pat gambier in aval, mediocru Aponevrotomie de descrcare Indicaie:forme severe examinate tardiv edem major postrenovascularizare Amputaia Indicatie :ischemie depait gangren eec parial/complet al tehnicilor de revascularizare

DUP DEZOBSTRUCIE +++ BILAN ETIOLOGIC

A.subjacent sntoasdg.cauzei emboligene -bilan cardiologic -bilan hemostaz -se exclud: Sdr.antifosfolipidic: LED

heparin

Trombocitopenia indus de

A.subjacent ateromatoase bilan ACOMI -examen clinic -ECO-Doppler arterial -angio-CT/angio-RMN

EPA= cea mai frecvent cauz de dispnee acut

n medicina de urgen
Transudarea pulmonar e condiionat de: Presiunea oncotic (>pcp) Endoteliul pulmonar (normal impermeabil) Distensibilitatea sistemului limfatic

Alterarea mecanismelor determin: (a) EPA cardiogen PCP 30 mmHginundarea spaiilor interstiiale i a alveololelor Membrana alveolo-capilar = intact (b) EPA lezional Alterarea permeabilitii membranei alveolo-capilare PCP este sczut (12 mmHg)

Simptomatologie

Debut brutal sau progresiv pseudobronitic Dispnee paroxistic nocturn Ortopnee Expectoraie iniial mucoas,apoi hemoptoic

Radiografie toracic

Factori de decompensare

Ischemie miocardic acut:durere anginoas Aritmie Atingere valvular acut Erori dietetice Complian defectuoas la tratament Altele: infecie, embolie pulmonar, AVC, anemie cronic, disfuncie tiroidian

Recunoatere

Dispnee cu polipnee i ortopnee Anxietate, agitaie, tulburri ale contienei Transpiraii Cianoz Raluri subcrepitante n maree montant Semne de insuficien ventricular stng/dreapt

Diagnostic pozitiv
EPA=urgen medical i cardiologic Cutarea semnelor de gravitate,a complicaiilor Cianoz Extremiti reci, marmorate Hipotensiune arterial: TAS<80mmHg Bradicardie <70bpm Clas Killip III,IV Auscultaie cardiac Tahipnee>30 resp/min, bradipnee Dac diagnosticul este evident sau dac starea hemodinamic este precar instituim msuri imediate nainte de sosirea rezultatelor analizelor

Forme simptomatice
Bronhospastic: 50% din vrstnicii cu I Resp cronic Supraacut: cauz de moarte subit Subacut: dispnee la efort minim, ortopnee, tuse Hemoptoic

ETIOLOGIE
EPA cardiogen: 3 mecanisme (1) Perturbarea curgerii sngelui: Valvulopatii mitrale/aortice Mixom de atriu stng (2) Alterarea funciei sistolice VS: Infarct miocardic Cardiomiopatii primitive/secundare (3) Alterarea funciei diastolice VS: Ischemie HTA(HVS) Restricie,constricie (amiloidoz,hemocromatoz,tamponad)

EPA lezional

Traumatism toracic oc septic Incendiu

EPA n medicina de urgen

Poziia bolnavului: semieznd O2 terapie: - 6-8l/min, pe sond nazal - ventilaie spontan cu presiune expiratorie pozitiv: masc etan - ventilaie controlat prin IOT

Manopere imediate
Abord venos Monitorizare FC, TA, saturaie O2 Bilan biologic:

Creatinin seric Ionogram sanguin Timp de protrombin Timp de sngerare Troponin

ECG Radiografie toracic

Tratament n urgen, pn la intervenia cardiologului

Repaus la pat: poziie semieznd Abord venos: glucoz 5%, KCl (n fc de ionogram)

Oxigenoterapie: scop: SaO2 95-98%

6-12l/min Eec: ventilaie noninvaziv, IOT

Vasodilatatoare: nitrai, dac TAS>110mmHg (pruden n SAo) : Trinitrin spray, perfuzie

Doz eficace: TAM scade cu 10mmHg TAS<90mmHg: stop perfuzie

Diuretic de ans: iv

EPA cu semne de oc
tratamentul se va completa:

Inotrop pozitive: Dopamin Ventilaie artificial: hipoxie sever, hipercapnie

Balon de contrapulsaie aortic: insuficiena mitral acut, ruptura se sept interventricular post infarct miocardic acut

EPA tratament etiologic:

In faza de spital

EPA lezional
tratament prespital

Ventilaie cu presiune expiratorie pozitiv intermitent: crete CRF prin recrutarea alveolelor colabate i nefuncionale Meninerea statusului hemodinamic, cu evitarea suprancrcrii volemice Profilaxia/tratamentul infeciilor pulmonare Tratament etiologic: focar septic

EMBOLIA PULMONAR
n medicina de urgen

Simptom dominant: suspiciune EP

Dispnee acut

Deteriorare brutal a dispneei preexistente

Durere pleuritic fr cauz aparent

Recunoatere
(1)

Forma tipic EP medie cu infarct pulmonar

Punct de plecare =tromboflebita membrului inferior Junghi toracic + dispnee acut + tuse iritativ Tahicardie

Recunoatere
(2) Forme atipice
a) forme fruste: dispnee acut sau durere toracic tranzitorie b) forme neltoare: - pseudoastm - durere pseudoanginoas - durere abdominal

Recunoatere
(3) Prin complicaie

Tablou de EP masiv sau recidivant: deces n urmtoarele 15 min Tablou de IC dreapt n context emboligen

Recunoatere
(4) Forme aprute pe un teren cardio-pulmonar patologic

Precipitarea/agravarea semnelor de IC dreapt Hemoptizie unic! Reapariia epanamentului pleural evacuat Apariia/reapariia aritmiei: TS/FiA

EMBOLIA PULMONAR GRAV CRITERII DE DIAGNOSTIC

1 criteriu major

2 criterii minore

TAS<90 mmHg i TAD<60 mmHg sau reducerea cu peste 30 mmHg a TAS n raport cu o determinare anterioar Tegumente marmorate

Sincop Cianoz Extremiti reci Turgescen jugular net Tahicardie n absena febrei >120/min PaO2 <60 mmHg

DIAGNOSTIC POZITIV
Se bazeaz pe investigaii noninvazive/minim invazive.
(1)

Semne clinice: inconstant, nespecifice hemoptizie tahicardie tromboflebit

DIAGNOSTIC POZITIV
ECG:
Ax QRS la dreapta P pulmonar Subdenivelare segment ST i T n precordialele drepte Aritmii SV

Bolnav n vrst de 53 de ani, cu insuficien venoas cronic i tromboflebit profund a membrelor inferioare, internat pt dispnee sever, clasa III-IV NYHA instalat brusc, nsoit de dureri toracice i hipotensiune.

Dup 4 ore (nemedicat)

Dup 6 ore de la tromboliz farmacologic.

DIAGNOSTIC POZITIV
(2)Dozarea D-dimerilor i ecocardiografia 2D, ETE = examene de prim intenie n urgen !

VALORI D-dimeri < 500 g/l Exclud dg de embolie pulmonar Morfologia cavitilor drepte Presiunea sistolic AP

DIAGNOSTIC POZITIV
(3) Radiografia toracic

A pulmonar: larg, opac Infarct pulmonar Hipertrofia AD i VD

Radiografie pulmonar

HTP

DIAGNOSTIC POZITIV
(4) Angio CT = numai dac probabilitatea clinic EP este mare Artera pulmonar: trunchi i ramuri
(5) ECO-Doppler venos Flebit Un rezultat negativ nu exclude EP !

DIAGNOSTIC DE GRAVITATE
(a)

Gravitate imediat
Sincop inaugural Cianoz hTA HT pulmonar

(b) Gravitate potenial: recidiva n condiii de

Imposibilitatea anticoagulrii corecte FA flebit

CAUZE
Trombembolia pulmonar Migrarea unui embol n AP flebitcirc. venoas cord Neoplazii: favorizeaz dezvoltarea cheagurilor Ptrunderea aerului n venele sistemice = embolia gazoas Embolia grsoas Evoluia complicat a fracturilor osoase(femur, tibie) traumatismelor esut adipos osteomielitelor arsurilor Embolia amniotic n cursul travaliului, expulziei sau n perioada imediat urmtoare

Bilan obligatoriu n UPU

Rgrafie toracic standard ECG PaO2 Ionogram sg Creatinin sg Hemogram cu numrtoare de trombocite Grup sanguin, Rh TS, TC, INR Transaminaze Lactatemia n caz de acidoz metabolic i stare de oc

Protocol terapeutic n EP

Internare Calmarea durerii

Mialgin 1 f. sc. Morfin 0,01 g sc.

O2 terapie n conc. mare: 10-15l/min pt. o SaO2 >91% Tratament inotrop n caz de oc i expansiune volemic

Tromboliz medicamentoas n formele grave, ce necesit droguri vasoactive agravarea/apariia unor noi semne de gravitate minim n zilele urmtoare

Tromboliza medicamentoas
Actylise iv. 0,6 mg/kgc n 15 min, fr a depi 50 mg + Heparin nefracionat iv continuu 400UI/kgc/zi Supraveghere bolnav: clinic: semne de gravitate ! exteriorizare hemoragie ! biologic: TC la 6 i la 12 h ore numrtoare Tr la 12 h

Embolectomie sub CEC

Indicaii:
Stare de oc, necontrolat sub tratament simptomatic i tromboliz contraindicat ! Eec al trombolizei ! (prezena semnelor de oc n primele 2 h)

ntreruperea VCI (filtru temporar/definitiv)

Indicaii:
Contraindicaii ale anticoagulrii Recidiv embolic confirmat sub tratament anticoagulant eficace Imediat dup embolectomie chirurgical