Explorați Cărți electronice
Categorii
Explorați Cărți audio
Categorii
Explorați Reviste
Categorii
Explorați Documente
Categorii
Pacientul se adreseaz pentru: este bolnav dg. unic/multiplu - gravitate variabil se simte prost stres, anxietate, omaj, condiii precare, dificulti sociale etc... eecul msurilor instituite ambulator patologia vrstnicului Specifice serv.de urgen (25%)
CAZ 1.
F, 63 ani: dup civa m de mers n aeroport face pierdere acut de cunotin Intervenie imediat - aritmie DEE: reluarea activitii cardiace - com vegetativ ! pe anoxie cerebral
CAZ 2.
B, 48 ani, dup jogging dezvolt pierdere acut de cunotin Familia apel la urgen 112 - primele msuri de resuscitare dup 10 min - fr rspuns la manevrele de resuscitare !!! - declarare deces dup 1h
CAZ 3.
F, 50 ani, adus n UPU: puseu hipertensiv 200/140 mmHg dureri lombare - cunoscut cu antecedente HTA - refuz internarea pt.c...este n vacan!
ABC-ul URGENEI
Frecvena respiratorie > 18 / min = primul semn de gravitate!!! Puls TA Temperatura ! Orientarea Contiena Coloraia tegumentelor/ cianoza /teg.marmorate Mers
bolnavului! Presiunea/decizia familiei! Probleme de confidenialitate: catastrof, victime ale violenei, criminalitate, tentativ de suicid, VIP-uri Datele din literatura de specialitate: - puine: medline/50 titluri n ultimii 10 ani - subiecte abordate: stop CR, hipotermie, suicid
pacientului - e necesar reanimarea ? - ezitare/ de ce ? - vrstnicul: contraindicaii la tratament! - interaciuni medicamentoase! UPU Continum msurile de resuscitare? Cine decide? - familia/ medicul (?)
Funcioneaz 24ore/24 ore NU se substituie compartimentelor: reanimare/spital Este polivalent: medico-chirurgical Se va elibera ct mai repede posibil! Prioriti detresa funciilor vitale (potenial/existent) decizia se bazeaz pe: - proceduri clinice - scoruri de gravitate (validate!)
n cursul msurilor de resuscitare decizia ntreruperii manevrelor de resuscitare: - substrat etiopatogenic - criterii
Decesul trebuie privit ca proces natural, ultim etap a existenei terestre
CONCLUZII
URGENTIST = GEST SALVATOR COMPORTAMENT ETIC Cum s fim etici? - ascultm i credem bolnavul!!! - examinm corect cazul - decizie bazat pe argumente! - eficacitatea gestului terapeutic / viei salvate!
RECUNOASTERE Dispnee Debut: brusc embolie? pneumotorax? De cand este dipneic? Expiratorie? Inspiratorie? Cianoza Apare doar cand exista o desaturare severa a Hb Poate fi absenta in prezenta anemiei !!! Semne vitale
Respiratorii
Cai aeriene: libere? Frecventa respiratorie: < 12/min = inhibitie centrala a ventilatiei: AVC, supradoza de narcotic > 20/min = hipoxie, durere, anxietate Disociatie toraco-abdominala (normal-cutia toracica si abdomenul se misca in aceeasi directie in timpul miscarilor respiratorii) MV, crepitatii, wheezing, semne de condensare, revarsat pleural?
Cardiovasculare
Frecventa cardiaca: hipoxia se insoteste de tahicardie!!! TA: hTA= ICC, soc septic, embolie pulmonara masiva, pneumotorax compresiv Puls paradoxal: scadere inspiratorie a TAS > 20 mmHg Neurologice Senzoriul: confuz/ somnolent / nu raspunde la stimuli? Starea generala - buna? - alterata? determinarea gazelor sg/ linie venoasa - critica? se incepe ventilatia manuala cu masca! / linie venoasa Temperatura Febra? infectie/ embolie pulmonara!!!
nivelul oxigenrii arteriale: Pa O2 , SHbO2 ventilaia alveolar: Pa CO2 repercusiunile asupra echilibrului AB: pH sg, bicarbonai
ASPECTE PRACTICE
determinarea prespital a gazelor sg - dificil ! - imposibil ! interpretare dificil la cei cu I. Respiratorie cr. CE ALTERNATIVE ? semiologia clinic a I.Resp.cronice 4 etiologii cu tablouri clinice diferite
Situaii etiologice: Obstrucia CRS Criza de astm bronic Embolia pulmonar Pleurezii Bronhopneumonii infecioase/toxice
3. I.Respiratorie acut n patologia neuro-muscular semiologie dominat de manifestrile ventilatorii ale I.Respiratorii acute determinarea gazelor n sg este indispensabil dg !
TIRAJUL orienteaz spre etiologia pleuro-pulmonar apare precoce evolueaz n paralel cu gravitatea I.Respiratorii ac. precede cianoza
GRADUL DISPNEEI HIPOXIE POLIPNEE
I. II.
++ +++
III.
+ +/ -
sau VENTILAIE NONINVAZIV (masc facial) stadiul I i II VENTILAIE INVAZIV stadiul III
Hipoperfuzie inadecvata
Primele intrebari Este pacientul constient? Care este TA? Care este AV? Care este temperatura? Febra+ hTA= instalarea socului septic Are durere toracica? Are semne de hemoragie? In ultimele 24 h a primit o subsanta de contrast iv sau un antibiotic?
TA sistolica < 90 mmHg perfuzie tisulara inadecvata: (tegumente reci, umede, cianotice) SNC (agitatie, confuzie, letargie, coma) Oligoanurie
Atac vasovagal Disfunctie autonoma: beta-blocant, sick sinus, neuropatia autonoma Bloc AV HipoTA si AV rapida Fibrilatie atriala rapida TPSV Tahicardie ventriculara
Numai socul cardiogen are tablou de incarcare volemica! Socul hipovolemic, septic sau anafilactic determina tablou de depletie volemica
PVJ cresuta (ICC) Venele jugulare colabate (depletie volemica) Angioedem (soc anafilactic) Stridor (soc anafilactic) Wheezing (soc anafilactic, ICC) Crepitatii revarsat pleural (ICC) Hepatomegalie cu RHJ (ICC) Edem presacrat, periferic (ICC) Urticarie (soc anafilactic) Melena (HD)
OBIECTIVE Recunoatere rapid: semne clinice/criterii de gravitate orientare terapeutic: primul timp = mecanisme reumplere vascular al doilea timp = etiologie Cauzele hipoTA: TA = DC x RVPT DC = AV x Volum- bataie INSUFICIENA CIRCULATORIE ACUT 4 condiii etiologice cu mecanisme diferite cardiogen hipovolemic anafilactic septic
Mecanism obstructiv (embolia pulmonar, mixomul atrial, tromboza intracadiac, tamponada) Soluie terapeutic - reumplere vascular - tratament patogenetic NU utilizm cardiotrope !!!
2. ICA HIPOVOLEMIC
RECUNOATEREA HIPOVOLEMIEI
Hipovolemia
PRIMUL TIMP Bilanul lichidian AL DOILEA TIMP Teste terapeutice pentru a verifica prezumiile rezultate din bilanul lichidian: reumplere vs inotrope i/sau vasoactive
Hipovolemia: recunoatere
o o
Recunoatere Semne de deshidratare ec.= pliul cutanat pierderi hidrice neexteriorizate: sechestrri cu diferite localizri (creterea patului vascular): - peritonit - ocluzie - ascit - edem interstiial/cutanat - anafilaxie pierderi exteriorizate: volumul pierderilor timp/durat
3. ICA ANAFILACTIC
Recunoatere
timpul hiperkinetic rspuns simpatic la efectele cv ale histaminei timpul hipokinetic hipovolemie prin furt capilar i insuficien cardiac
4. ICA SEPTIC
Recunoatere reacie pirogenic brusc: 39 40C tahicardie cu puls filiform i dispnee hipotensiune arterial: semn tardiv !!! (PVC normal!volum plasmatic total, normal!) frison, mialgii, transpiraii tegumente reci, palide, uneori subicter tulburri neuro-psihice vrsturi, diaree oligoanurie
ICA: mecanisme
secundar scderii perfuziei periferice - oc cardiogen - hipovolemie - vasodilataie anafilactic prin mecanism periferic cu hipoxie tisular consecutiv - oc septic
CONSECINE
HIPOXIE TISULAR DIFUZ !!! Mecanismele compensatorii adrenergice se epuizeaz ACIDOZA METABOLIC Disfuncie micro-/macrocirculatorie Insuficien pluri visceral Prognostic sever
ICA RECUNOATERE
SEMNE DIRECTE puls > 80/min, slab perceptibil TAS < 90 mmHg oligurie/anurie extremiti reci cianoz periferic polipnee
CALD
Anafilactic, septic
CONGESTIV
Cardiogen: embolie Dobutamina, pulmonara, trat.etiologic insuficiena cardiac acut Ocluzie intestinal, peritonit, dilataie gastric acut Aspiraie, reechilibrare HE, chirurgie
CU DISTENSIE ABDOMINAL
oxigenoterapie abord venos: - expansiune volemica : 200-300ml SF sau Ringer lactat in 15-30 min, repetat (NU in socul cardiogen!) - control PVC, de dorit! (val.tinta 2 3 cm H2O deasupra unghiului sternal) sond urinar: debit orar! ECG saturaia HbO2 monitorizarea TA
Dopamina
++ ++
+ +
+ ++
2 10 10
Adrenalina
+++
+++
++++
0,1 -0,5
Isoprenalin
++
+++
0,01 0,05
ICA Supraveghere
PIERDEREA CUNOTIINEI
Complet=SINCOP
Incomplet=LIPOTIMIA
Prelungit=COMA
Sincopa=pierderea acut i tranzitorie de cunotin+pierderea tonusului postural cu recuperarea spontan(fr a fi nevoie de DEE!)
Criterii de diagnostic debut rapid durat scurt pierderea tonusului postural spontan rezolutiva cu revenirea strii de contien i comportamental normal amnezie retrograd
Cauze cardiace
-tulburri de ritm:TV,torsada vrfului,FA cu conducere f.rapid -tulburri de conducere:bloc AV gr.2 i 3,disfuncie sinusal -obstacole n ejecia/umplerea inimii stngi: SA,CMHO, mixon atrial, tromboz de protez valvular mecanic -obstacole n ejecia/umplerea inimii drepte: embolie pulmonar, HTP sever, stenoz pulmonar, tamponad
Stri
neurosincopale:
-cu pierderea parial/total a cunotinei -tulb.metabolice:hipoxie,hipoglicemie -intoxicaii:alcool,CO,medicamentoase -AIT vertebro-bazilar -epilepsie -fr pierdere de cunotin -AIT carotidian -pseudo-sincopa psihogen -cataplexie
CRIZA CONVULSIV
Interogatoriu:
Anturaj: - descrierea episodului -contracii tonico-clinice prelungite debutele odat cu pierderea cunotienei -micri clonice bilateral -automatisme evidente -mucarea limbii -emisie de urina, fecale Simptome: - naintea atacului: aura - dup atac: stare confuzional prelungit dureri musculare
Examenul clinic:
-complet -exist sau nu -cardiopatie subjacent -suflu carotidian - condiie neurologic:ischemie/embolie -HTA(ambele brae!) -bilanul leziunilor traumatice consecutive cderii=certific pierderea completa a cunotinei
ECG :aritmie sigur/posibil Bilanul biologic: electrolii enzime de necroz miocardic intoxicaii:alcoolemie! toxice!(digital)
Explorri de a II-a intenie Identificarea cardiopatiei subjacente -Ecocardiografia -ECG de efort -Monitorizarea Holter (ritm) -Tilt testul=testul mesei inclinate (S.vasovagal)
Stratificarea riscului pentru S. cardiac prezena cardiopatiei aritmie posibil -antecedente de aritmie ventricular -insuficiena VS -ECG patologic vrsta>45 ani
RISC ABSENT:
Cnd spitalizm starea sincopal? tratamentul S. cardiace -ischemie -aritmie diagnosticul S.cardiace -AHC:MS -clinic:suspiciune/prezena cardiopatiei -sincop la efort -palpitaii ce preced sincopa evaloarea/tratamentul S.ortostatice datorit consecinelor traumatice/ comorbiditilor
CAZURI CLINICE
1. Tnr,16 ani,fr APP -ajunge la liceu cu bicicleta -nu i-a luat micul dejun Prezint senzaie de slbiciune
DIAGNOSTIC?
CAZURI CLINICE 2. Femeie,75 ani Apel 112: pierderea ac. cunotin in timpul mesei de prnz Antecedente:HTA ECG: normal
STOPUL CARDIAC
Singurul element ce condiioneaza tratamentul iniial ?!
RITMUL CARDIAC
Fb.V: declaneaz stopul cardiac nu este spontan reversibil! Asistol+oprire sinusal,BAV III Disociaie electromecanic -Embolie pulmonar masiv -Disecie AO - Tamponada
DIAGNOSTIC
REANIMAREA CARDIOPULMONAR
Manevre de baz
Notm ora debutului reanimrii Eliberarea cilor aeriene Masaj cardiac extern 100 compresii/min Ventilaie gur la gur gur la nas cu balon autogonflabil
NOT :
INITIAL:
insuflri
IOT
i ventilaia mecanic:
REANIMAREA SPECIALIZAT
Factorul orientativ=RITMUL CARDIAC
TRATAMENTUL ETIOLOGIC
IMA = necroza miocitelor, secundar unei ischemii prelungite CRITERII DIAGNOSTIC Proiect MONICA
durere retrosternal tipic creterea CPK-MB i/sau apariia modificrilor ECG (undaQ)
SCA
STEMI
NSTEMI
NSTEMI
STEMI
AI IM nonQ
42 % 25 %
IM transmural 33 %
DIAGNOSTIC PRESPITAL
Diagnosticul i decizia terapeutic se bazeaz pe elementele clinice i ECG
anginos/constrictiv/iradiere/intensitate/durat/reziste nt la priza repetitiv de NG sublingual durere atipic prin - localizare: epigastric - intensitate: mai ales la diabetici, vrstnici - prezena aritmiilor pe prim plan: - aritmii - EPA - stop CR tahicardie /tahi-/ bradi aritmie inconstant: frectur pericardic fugace; galop VS
D1,aVL; V1 V5,6
V1 V4 D1,aVL,V4 V6 D2, D3, aVF D2, D3, aVF D2, D3, aVF, V5,6 V3R,V4R,R>S n V1V2 V3R, V4R
IVA proximal
IVA distal Circumflexa Coronara dreapt distal Coronara dreapt proximal Circumflexa Coronara dreapt proximal
Diagnostic diferenial
Recunoaterea gravitii !!! tulburri de vigilen insuficien respiratorie acut stare de oc stop cardio-respirator dispnee cardiac palpitaii/aritmie De precizat etiologia durerii: - IMA oc - embolie pulmonar - disecie acut Ao - pericardit acut
OBIECTIVE IMEDIATE
RESTABILIREA rapid complet durabil a fluxului coronarian !!! CUM (?) fibrinoliz angioplastie
FIBRINOLIZA
Principiu = adm. activatorului plasminogenului: - crete conc. sg. plasmin - liza trombusului ocluziv restabilirea fluxului - degradeaz plasminogenul circulant hipofibrinogenemie important Co-terapia antitrombotic timp de 24 48 ore: - Heparina i - Aspirina (n absena CI)
Preparete
generaia II: cu afinitate pentru fibrin i economisirea plasminogenului hipofibrinogenemie ~ 1 1,5 g/l
TENECTEPLAZA (Metalyse) Molecula acceptat n prezent, prespital!!!
TENECTEPLAZA
Bolus unic i rapid iv.(5 10 sec) Doza se adapteaz /kg.c 30 mg dac G < 60 kg 35 60 < G < 70 kg 40 70 < G < 80 kg 45 80 < G < 90 kg 50 G > 90 kg
Eur.Heart J. 2003; 24 (1): 28-66
CO-TERAPIA ANTITROMBOTIC
HEPARIN IV. 24 -48 ORE - bolus iniial 60 U/kgc (mx.4000 UI) - apoi, pev. 12 U /kgc/or (mx.1000 UI) APTT = 50 -70 msec ( 3, 6, 12, 24 ore)
Eficacitatea fibrinoliticelor
meta-analiza Boersma (22 studii randomizate; 58 600 pacieni) studiile - GISSI i ISIS 2 - ASSENT (Alteplaza) - TIMI 10B i ASSENT II (Tenecteplaza)
Evidene
fibrinolitic iv. n primele 12 ore - reduce mortalitatea n IMA relaia beneficiu (viei salvate) amnare reperfuzie = curb exponenial descresctoare beneficiul este semnificativ, indiferent de vrst, sex, TA, FC sau topografia IM DAR, administrarea fibrinoliticelor n primele 24 ore crete riscul - hemoragiilor grave (7% extracerebrale; 4% intracerebrale) - mortalitii precoce
STRATEGIA COMBINAT ?!
FIBRINOLIZA PRESPITAL asociat ANGIOPLASTIEI IMEDIATE dezobstrucie n 50 60 % prin fibrinoliz precoce 90 % prin angioplastie Studiul ASSENT IV creterea mortalitii creterea ratei recidivei IM creterea incidenei complicaiilor hemoragice grave !!! STOP ! STRATEGIA COMBINAT
TIMI
112
Recomandri europene
subieci eligibili pentru dezobstrucie n urgen: - durere tipic < 12 ore, cu supranivelare ST sau BRS nou aprut angioplastia primar: de preferat dac poate fi realizat - < 90 min de la debutul manifestrilor - oc cardiogen - CI la tromboliz - IM ce evolueaz 3 ore fibrinoliza, de preferat dac - IM evolueaz < 3 ore i angioplastia nu poate fi realizat n urmtoarele 90 min CLASA I A - poate fi instituit pre-spital! CLASA I B
diagnostic precoce
tratament adaptat alegerea strategiei de reperfuzie
istoric de durere toracic/ tipic/ atipic supranivelare ST sau BRS nou aprut creterea markerilor de necroz miocardic: CK-MB, troponine (nu ateptm rezultatul pentru a iniia tratamentul de reperfuzie!!!) Ecocardiografie 2D: - dg. STEMI incert - dg. dif. cu: disecia de aort, revrsatul pericardic, embolia pulmonar
Simptome STEMI
MU
MF/CARDIOLOG
Ambulan
transfer
DECIZIE PROPRIE
Transport privat
primele msuri: abord venos periferic monitorizare cardiac oximetrie (puls) ameliorarea durerii, dispneei i anxietii - opioizi iv. 4 8 mg, cu suplimentare 2 mg la 5 -15 min - oxigenoterapie 2 4 l/min (masc facial, narine)
Nitrai sublingual
Heparina
- HGMJ s-au studiat pe nr.limitat STEMI, de aceea, nu putem susine nlocuirea heparinei!!!
FIBRINOLIZA PRESPITAL
CI. ABSOLUTE - AVC hemoragic - AVC ischemic < 6 luni - Proces expansiv intracranian - Traumatism sever/chirurgie < 3 sptmni - HDS recent (luni!) - Tulburri de coagulare - Disecie de Ao
CI. RELATIVE
AVC ischemic > 6 luni - Anticoagulante oral - Sarcin/prima spt.postpartum - HTA necontrolat - Endocardit infecioas - Insuficien hepatic sever - Ulcer duodenal activ
-
PCI de salvare = cea efectuat pe o arter coronar ce rmne ocluzionat, n ciuda terapiei fibrinolitice INDICAII: eecul fibrinolizei: clinic, rezoluie insuficient sub 50% a supranivelrii ST infarct ntins (ECG) dac procedura e realizabil n intervalul sub 12 ore de la debutul simptomelor !!!
NSTEMI
PRINCIPII DE TRATAMENT
Anti ischemic
Antitrombotic / Anticoagulant
ETAPA 3
Primele msuri terapeutice Oxigenoterapie: 4 8 l/min dac saturaia < 90% Nitrai sublingual sau iv. (TA < 90 mmHg ! Stop !!!) Aspirina nonenteric 160 325 mg apoi 75 100 mg/zi Clopidogrel 300 600 mg ncrcare, apoi 75 mg/zi Heparina bolus 60 UI/kgc (mx.5000 UI) apoi pev. 15 UI/kgc/or (mx. 1000 UI/or) pt. aPTT = 1,5 2,5 ori fa de control Enoxaparin 1 mg/kgc de 2 ori/zi Fondapainux 2,5 mg/zi sc. Morfin 3 5 mg iv, sc Atropina 0,5 -1 mg iv; Beta-blocant oral: HTA, tahicardie
ETAPA 3
STRATEGIA CONSERVATIV : indicaii - fr angin recurent - fr insuficien cardiac - ECG fr modificri iniial, la 6 ore, la 12 ore STRATEGIA INVAZIV : indicaii - angina refractar - angina recurent sub tratament antianginos: subdenivelare ST 2 mm sau negativare T - tablou clinic de instabilitate hemodinamic - aritmii: FV sau TV Beneficiaz de inhibitori GP II b/IIIa n lab.cateterism!!!
ETAPA 3
STRATEGIA PRECOCE INVAZIV se iniiaz n primele 72 ore la cei cu risc nalt/moderat Indicaii : - cretere troponin - modificri ST-T 0,5 mm n dinamic (simpt sau asimpt) - diabet zaharat - reducerea filtrrii glomerulare - scderea FE < 40% - angin precoce, postIM
CAZ 1
D.A. 52 ani Sex feminin HTA cronica sub tratament Consult de rutina : TA=200/120 MF urgenta medicala: salt tensional Semne functionale absente Ce tratament injectabil propunem? BCC (Nicardipina)
Furosemid
BB
Nitrat
ISC
Niciunul
Raspuns: niciunul
Argumente:
- fara semne de suferinta vitala - tratament injectabil nejustificat - ce facem in etapa urmatoare?
HTA severa > 180/110 mmHg In urgenta, 3 situatii necesita interventie terapeutica inj. Semne de suferinta viscerala HTA secundara HTA maligna Pentru celelalte situatii, Tratament pe cale orala + consult de specialitate
CAZ 2
Barbat, 64 ani, HTA cronica dispnee acuta ortopnee raluri subcrepitante TA = 210/130 mmHg Ce tratament propunem? BCC(Nicardipina) Furosemid Derivat nitrat ISC
BB Niciunul
EPA
De lamurit: - HTA: cauza sau consecinta a EPA? - ECG: de exclus SCA ! Aritmii ! Recomandam: Furosemid iv Derivat nitrat
CAZ 3.
Barbat, 48 ani, cefalee in casca, intensa, cu insomnie greturi, varsaturi Istoric: debut brusc al manifestarilor, in urma cu 48 ore, cu evolutie progresiva: - fara antecedente semnificative - nemedicat - TA = 240/130 mmHg, simetric, verificata dupa repaus la pat 20 `
Examen obiectiv
Somnolent, astenic, confuz Afebril Ex.neurologic: normal ! Absenta semnelor de insuficienta cardiaca ! ECG normal
ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA RMN CEREBRAL Ex.Fo Biologic: ionograma - uree, creatinina, - proteinurie, - hematurie CT cerebral: este indicat in fata oricarei cefalei acute, intense, neobisnuita, de cauza inexplicabila !
EXAMEN Fo In prezenta HTA std.III - Poate indica singur necesitatea terapiei necesitatea spitalizarii - Se va realiza neaparat in urgenta (Consensus HTA rec. B)
-
ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA BCC (Nicardipin) Doza atac = iv. 10 mg (1mg/min) = perf. 8 15 mg/ora (timp 30 min) Dupa 30 min de la adm. Nicardipinei TA = 220/120 mmHg Ce facem ? marim viteza perfuziei ? adaugam alt preparat ? reducem doza ?
Tratamentul encefalopatiei HTA: este urgent, dar progresiv ! Obiectivul: reducerea TA, nu normalizarea TA !
Aceasta reducerea TA va fi progresiva, pe parcursul mai multor ore ! (Consensus-HTA)
URGENTA HIPERTENSIVA
Creterea sever i persistent a TA (TAS>200, TAD>120) deteriorarea acut a funciilor unuia sau mai multor organe-int. URGENE
- VITALE - FR RISC VITAL IMEDIAT
URGENE VITALE
Creterea sever a TA se complic cu disfuncie acut de organ-int: CEREBRAL -Encefalopatia hipertensiv -Hemoragia intracerebral -Hemoragia subarahnoidian -Accidentul cerebro-vascular CARDIAC - EPA - SCA sau ischemie miocardic - Disecie acut de Ao RENAL - IRA - Eclampsia RETIN - Retinopatie hipertensiv std III-IV CRIZA CATECOLAMINIC Rebound-ul la Clonidin sau la Beta-blocant
URGENE VITALE
Creterea sever a TA nu e nsoit de evidenierea suferinei acute a organelor-int DECIZIE IMEDIAT hipotensor oral
EVALUAREA URGENEI
Determinarea - monitorizarea TA
Istoric - debut - medicaie hipotensoare asocieri - comorbiditi cardio-vasular neurologic renal ocular
Evaluare intit:
Recunoaterea complicaiilor
OBIECTIVE: reducerea iniial a TAM cu mx 25% n decurs de min. - 1-4 ore ulterior, > 24 ore: TAD < 100 mmHg
NOT: TA trebuie adus la normal n primele 24 ore numai n: disecia de Ao ischemia miocardic
NITROPRUSIAT DE SODIU
0,5-10 g/kg/min, se crete cu 5-10g/kg/min la 5-10 min
debutul aciunii: imediat durata aciunii: 1-2 min. mec.aciunii: pre-i postsarcina
Indicaii: HTA sever + I.Cardiac Efecte adverse: crete presiunea intracranian (atenie la complic. neurologice n urgena HTA!)
NITROGLICERINA
5-100 g/min, se crete la 2-5 min
debutul aciunii:3-5 min durata aciunii: 3-5 min mec. aciunii: postsarcina Indicaii: HTA sever + SCA/ischemie Efecte adverse: cefalee vascular
LABETALOL
Bolus 20-80 mg la 5-10 min. pn la 300 mg
debutul aciunii: 3-6 min durata aciunii: 3-6 ore mecanismul aciunii: --blocant neselectiv
Indicaii: HTA sever +stare hiperadrenergic Ef. adverse: bradicardie/bloc AV/bronhospasm/ hipoTA ortostatic
NICARDIPINA
debutul aciunii: 5-10 min. durata aciunii: 1- 4 ore mecanismul aciunii: BCC de tip DHP
ENALAPRILAT
1-5 mg la 6 ore
debutul aciunii: 15 min durata aciunii: 6 ore mecanism de aciune: IECA - gradul reducerii TA este strns legat de nivelul plasmatic de renin Indicaii: HTA sever+renin crescut (vasculite renale) Criza HTA +I. Cardiac
HIDRALAZINA
10-20 mg
debutul aciunii:10-20 min. durata aciunii: 3- 8 ore mecanism de aciune: vasodilatator arteriolar direct Indicaii: Preeclampsie/Eclampsie
(amelioreaz fluxul sg uterin i menine perfuzia fetal)
FENTOLAMINA
debutul aciunii:1-2 min durata aciunii: 3-10 min mecanism de aciune: antagonist 1-2 Indicaii: criza HTA +exces catecolamine -feocromocitom -rebound-ul la Clonidin -supradoz de Cocain
DIURETICE
Raiunea indicaiei: reducerea eficient a TA cu vasodilatatoare determin activarea baroreflexelor CV retenie hidro-salin compensatorie
1. Encefalopatia hipertensiv
Triada:
HTA sever semne de disfuncie cerebral multifocal sau difuz rezoluia semnelor cerebrale (trat. eficient)
Condiii de apariie: - HTA cronic cu creteri TA severe:TAS>200, TAD>120 - normotensivi cu creteri uoare, brute (GNA, preeclampsie)
Manifestri neurologice
cefalee intens, n casc vrstur de tip central confuzie/somnolen/agitaie crize convulsive generalizate alterarea strii generale com Ex. FO: retinopatie std III-IV RMN: edemul substanei albe parieto-occipitale CT: difereniaz encefalopatia HTA de AVC
ATITUDINE N URGEN
OBIECTIVE: scderea rapid (minute-2ore) cu 25% a TAM sau scderea TAD la 100-105 mmHg internare
MEDICAIE DE ELECIE - iniial Furosemid - urmat de: Nitroprusiat/Nicardipina/Labetalol - agenii orali au o utilitate limitat Captopril 25 mg perlingual
2. Accidente cerebro-vasculare
2.1. Accidentul cerebral atero-trombotic
Factori precipitani: - HTA preexistent - durerea - anxietate/agitaie - hipoxie - reacia la ventilaia artificial
HTA uoar-moderat: TAS<185, TAD<105 mmHg NU se trateaz! (mai ales n HTA cronic)
In AI acut cu TAS iniial >185 mmHg, TAD >110 mmHg n formele ce necesit tratament hipotensor agresiv pt controlul TA (peste 2 doze)
Iniiem tratament parenteral dac se asociaz: - TRANSFORMARE HEMORAGIC a infarctului cerebral - INFARCT MIOCARDIC - IR secundar HTA accelerate - DISECIE AORT INTA: reducere cu 15% din valorile TA la internare Preparate: Nicardipina Labetalol Enalaprilat
Hemoragia intracerebral
OBIECTIV iniial: - TAS optim = 140-160 mmHg sau - TAM = 110-130 mmHg INDICAII: - HTA cu TAS > 180 mm Hg sau TAM > 130 mm Hg PREPARATE: NICARDIPIN LABETALOL ENALAPRILAT NITROPRUSIAT (la TAD>140mmHg )
Hemoragia subarahnoidian
INDICAII: controverse NU administrm tratament hipotensor la TAM < 130 sau TAD <140 mmHg
PREPARATE:
RUPTURA
Sdr.de fisurare: retroperitoneal -dureri abdominale spontane -colaps moderat! -mas batanta i dureroas la palpare Ruptura acut:intraperitoneal -dureri abdominale spontane,violente! -contractur abdominal -colaps sever,mortal! Ruptur in duoden -dureri abdominale -HDS abundent Ruptur n VCI -crearea unei fistule arterio-venoase insuf.cardiac cu debit crescut
COMPRESIA
Duodenal: vrsturi,tulb.de tranzit Urinar: colic renal,hidronefroz VCI : edem al membrelor inferioare Nervoase: radiculalgie
EMBOLIA
monitorizare
(2)Bilan ASC /comorbiditi -risc cardio-metabolic global -ECG /detecia ischemiei: coronarografie
-ecografie Doppler:
trunchi supra-Ao membre inferioare (3)Bilan preoperator -Radiogr. toracic -explorare funcional respiratorie -evaluarea funciei renale etc.
Anevrism voluminos : 5 cm cu evoluie rapida:+1 cm/an simptomatic/complicat TRATAMENT CURATIV proteza anevrismului reimplantarea A.renale protez endovascular la cei cu risc nalt
COMPLICAIILE CHIRURGICALE
-tromboz acut - fals anevrism anastomotic - fistulizare - infecie Vasculare:embolii distale Decompensarea tarelor -infarct miocardic -ischemie colon -I.renala acut
Pe protez:
=obliterarea arterial cu anoxie tisular =leziuni ireversibile la > 6 h de la debutul manifestrilor Gravitatea ischemiei depinde de: -sediul obstruciei -ntinderea obstruciei -viteza de instalare -starea preexistent a reelei arteriale -prezena/eficiena circulaiei colaterale -prezena trombozei venoase asociate
RECUNOATERE
Semne funcionale: durere brutal i permanent, impoten funcional Semne clinice: -la nivelul membrului afectat:
-tegumente reci, palide cianoz -puls abolit -presiune dureroas a maselor musculare - semne de gravitate = apariia semnelor neurologice
TOPOGRAFIA OBSTRUCIEI
Abolirea celor 2 pulsuri femurale: obstrucia bifurcaiei Ao. Abolirea unui puls femural: obstrucia A.iliace/A.femurale comune Abolirea unui puls popliteal: obstrucia A femurale superficiale /A.poplitee Abolirea pulsurilor gleznei: ocluzia A.gambei
MECANISMULUI OBSTRUCIEI
BILAN
Rsunetul ischemiei
-hiperkalemie -acidoz metabolic -creterea enzimelor musculare:
-rabdomioliz -hipocalcemie -hiperuricemie
TRATAMENT
Obiectiv: nlturarea obstacolului arterial
TRATAMENT MEDICAL
-Heparin -Vasodilatatoare iv. -Analgezice: Morfin -Corecia echilibrului hidro-electrolitic i acido-bazic
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Embolectomie cu sond Fogarty Indicaie:emboliile pe A.sntoase n obstruciile nalte Revascularizare prin pontaj Indicaie: ocluzii pe A.patologice -etaj Ao. :pontaj Ao. Femural -etaj femuro-gambier cu ven safen Revascularizare prin tromboliz in situ cu trombaspiraie Indicaie: ischemie puin sever i pat gambier in aval, mediocru Aponevrotomie de descrcare Indicaie:forme severe examinate tardiv edem major postrenovascularizare Amputaia Indicatie :ischemie depait gangren eec parial/complet al tehnicilor de revascularizare
heparin
Trombocitopenia indus de
Alterarea mecanismelor determin: (a) EPA cardiogen PCP 30 mmHginundarea spaiilor interstiiale i a alveololelor Membrana alveolo-capilar = intact (b) EPA lezional Alterarea permeabilitii membranei alveolo-capilare PCP este sczut (12 mmHg)
Simptomatologie
Debut brutal sau progresiv pseudobronitic Dispnee paroxistic nocturn Ortopnee Expectoraie iniial mucoas,apoi hemoptoic
Radiografie toracic
Factori de decompensare
Ischemie miocardic acut:durere anginoas Aritmie Atingere valvular acut Erori dietetice Complian defectuoas la tratament Altele: infecie, embolie pulmonar, AVC, anemie cronic, disfuncie tiroidian
Recunoatere
Dispnee cu polipnee i ortopnee Anxietate, agitaie, tulburri ale contienei Transpiraii Cianoz Raluri subcrepitante n maree montant Semne de insuficien ventricular stng/dreapt
Diagnostic pozitiv
EPA=urgen medical i cardiologic Cutarea semnelor de gravitate,a complicaiilor Cianoz Extremiti reci, marmorate Hipotensiune arterial: TAS<80mmHg Bradicardie <70bpm Clas Killip III,IV Auscultaie cardiac Tahipnee>30 resp/min, bradipnee Dac diagnosticul este evident sau dac starea hemodinamic este precar instituim msuri imediate nainte de sosirea rezultatelor analizelor
Forme simptomatice
Bronhospastic: 50% din vrstnicii cu I Resp cronic Supraacut: cauz de moarte subit Subacut: dispnee la efort minim, ortopnee, tuse Hemoptoic
ETIOLOGIE
EPA cardiogen: 3 mecanisme (1) Perturbarea curgerii sngelui: Valvulopatii mitrale/aortice Mixom de atriu stng (2) Alterarea funciei sistolice VS: Infarct miocardic Cardiomiopatii primitive/secundare (3) Alterarea funciei diastolice VS: Ischemie HTA(HVS) Restricie,constricie (amiloidoz,hemocromatoz,tamponad)
EPA lezional
Poziia bolnavului: semieznd O2 terapie: - 6-8l/min, pe sond nazal - ventilaie spontan cu presiune expiratorie pozitiv: masc etan - ventilaie controlat prin IOT
Manopere imediate
Abord venos Monitorizare FC, TA, saturaie O2 Bilan biologic:
Repaus la pat: poziie semieznd Abord venos: glucoz 5%, KCl (n fc de ionogram)
Diuretic de ans: iv
EPA cu semne de oc
tratamentul se va completa:
Balon de contrapulsaie aortic: insuficiena mitral acut, ruptura se sept interventricular post infarct miocardic acut
In faza de spital
EPA lezional
tratament prespital
Ventilaie cu presiune expiratorie pozitiv intermitent: crete CRF prin recrutarea alveolelor colabate i nefuncionale Meninerea statusului hemodinamic, cu evitarea suprancrcrii volemice Profilaxia/tratamentul infeciilor pulmonare Tratament etiologic: focar septic
EMBOLIA PULMONAR
n medicina de urgen
Dispnee acut
Recunoatere
(1)
Punct de plecare =tromboflebita membrului inferior Junghi toracic + dispnee acut + tuse iritativ Tahicardie
Recunoatere
(2) Forme atipice
a) forme fruste: dispnee acut sau durere toracic tranzitorie b) forme neltoare: - pseudoastm - durere pseudoanginoas - durere abdominal
Recunoatere
(3) Prin complicaie
Tablou de EP masiv sau recidivant: deces n urmtoarele 15 min Tablou de IC dreapt n context emboligen
Recunoatere
(4) Forme aprute pe un teren cardio-pulmonar patologic
Precipitarea/agravarea semnelor de IC dreapt Hemoptizie unic! Reapariia epanamentului pleural evacuat Apariia/reapariia aritmiei: TS/FiA
2 criterii minore
TAS<90 mmHg i TAD<60 mmHg sau reducerea cu peste 30 mmHg a TAS n raport cu o determinare anterioar Tegumente marmorate
Sincop Cianoz Extremiti reci Turgescen jugular net Tahicardie n absena febrei >120/min PaO2 <60 mmHg
DIAGNOSTIC POZITIV
Se bazeaz pe investigaii noninvazive/minim invazive.
(1)
DIAGNOSTIC POZITIV
ECG:
Ax QRS la dreapta P pulmonar Subdenivelare segment ST i T n precordialele drepte Aritmii SV
Bolnav n vrst de 53 de ani, cu insuficien venoas cronic i tromboflebit profund a membrelor inferioare, internat pt dispnee sever, clasa III-IV NYHA instalat brusc, nsoit de dureri toracice i hipotensiune.
DIAGNOSTIC POZITIV
(2)Dozarea D-dimerilor i ecocardiografia 2D, ETE = examene de prim intenie n urgen !
VALORI D-dimeri < 500 g/l Exclud dg de embolie pulmonar Morfologia cavitilor drepte Presiunea sistolic AP
DIAGNOSTIC POZITIV
(3) Radiografia toracic
Radiografie pulmonar
HTP
DIAGNOSTIC POZITIV
(4) Angio CT = numai dac probabilitatea clinic EP este mare Artera pulmonar: trunchi i ramuri
(5) ECO-Doppler venos Flebit Un rezultat negativ nu exclude EP !
DIAGNOSTIC DE GRAVITATE
(a)
Gravitate imediat
Sincop inaugural Cianoz hTA HT pulmonar
CAUZE
Trombembolia pulmonar Migrarea unui embol n AP flebitcirc. venoas cord Neoplazii: favorizeaz dezvoltarea cheagurilor Ptrunderea aerului n venele sistemice = embolia gazoas Embolia grsoas Evoluia complicat a fracturilor osoase(femur, tibie) traumatismelor esut adipos osteomielitelor arsurilor Embolia amniotic n cursul travaliului, expulziei sau n perioada imediat urmtoare
Rgrafie toracic standard ECG PaO2 Ionogram sg Creatinin sg Hemogram cu numrtoare de trombocite Grup sanguin, Rh TS, TC, INR Transaminaze Lactatemia n caz de acidoz metabolic i stare de oc
Protocol terapeutic n EP
O2 terapie n conc. mare: 10-15l/min pt. o SaO2 >91% Tratament inotrop n caz de oc i expansiune volemic
Tromboliz medicamentoas n formele grave, ce necesit droguri vasoactive agravarea/apariia unor noi semne de gravitate minim n zilele urmtoare
Tromboliza medicamentoas
Actylise iv. 0,6 mg/kgc n 15 min, fr a depi 50 mg + Heparin nefracionat iv continuu 400UI/kgc/zi Supraveghere bolnav: clinic: semne de gravitate ! exteriorizare hemoragie ! biologic: TC la 6 i la 12 h ore numrtoare Tr la 12 h