ARTRITIS REUMATOIDE CONCEPTOS ACTUALES

Claudia Melndez Mercado Reumatologa Centro Mdico ISSEMyM Toluca

Artritis Reumatoide Definicin

Es una enfermedad inflamatoria sistmica

Con base autoinmune

Blanco principal : tejido sinovial de las articulaciones

Artritis Reumatoide Definicin

Proceso inflamatorio idioptico y persistente, dirigido hacia la membrana sinovial, en el cual se condiciona destruccin del cartlago articular con disfuncin mecnica de la articulacin.

Artritis Reumatoide Datos epidemiolgicos

Afecta al 1% de la poblacin mundial Aproximadamente 1 milln de pacientes en nuestro pas 750 000 mujeres 250 000 hombres Relacin M:H: 3:1 20 000 casos nuevos anualmente
Firestein G. En Kelleys Reumatologa ,2003 Estudio TEMPO

Artritis Reumatoide Fisiopatologa

Se generan anticuerpos llamados Factor Reumatoide (FR) que estn dirigidos contra el fragmento Fc de las IgG. La interaccin entre IgG-FR (IgM) origina la formacin de complejos inmunes intrarticulares que activan el complemento e intervienen en la patogenia de las lesiones sinoviales.

 Dolor Prdida de la funcin Enfermedad sistmica Discapacidad

Muerte Prematura

Artritis Reumatoide Etiopatogenia

Causa exacta desconocida Multifactorial Factores genticos Factores ambientales

Artritis Reumatoide

Gentica:
Antgenos del Complejo Mayor de Histocompatibilidad HLA DR4 HLA B1*0404

Artritis Reumatoide

Edad
De 16 hasta los 60 aos. Artritis Juvenil Idioptica Artritis Tarda o Senil

RF IL-4 IL-6 IL-10

IL-4 IL-10

Th2 Macrophage

Plasma cell

Th0

IFN-g IL-12 B cell

RF

Interferon-g

CD4 + T cell OPGL CD11

Plasma cell

B cell

IL-4 Th2 IL-6 Th0 IL-10 IFNg Interferong IL-12

IL-4 IL-10 CD4 + T cell OPGL

Macrophage

Synovium
TNF-a IL-1 IL-6

Synovium

CD11
Fibroblast

CD11 CD69 Chondrocyte

TNF-a IL-1 IL-6

Osteoclast

Chondrocyte

CD69 Osteoclast Fibroblast

Production of metalloproteinases and other effector molecules Migration of polymorphonuclear cells Erosion of bone and cartilage

Production of metalloproteinases and other effector molecules Migration of polymorphonuclear cells Erosion of bone and cartilage

Copyright American College of Rheumatology.

Choy EHS, Panayi GS. N Engl J Med. 2001;344:907-916. Copyright 2001 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.

DESEQUILIBRIO DE CITOCINAS EN ARTICULACIONES DE PACIENTES CON AR

Pro-inflammatory

Anti-inflammatory

Feldmann M, et al. Cell. 1996;85:307-310.

Diagnstico oportuno o temprano: Edad Gnero Gentica Reactantes de fase aguda Estudios de imagen

Artritis Reumatoide Cuadro clnico

Manifestaciones
Articulares Extra-articulares

Artritis Reumatoide Curso clnico

Progresivo hasta en el 90% de los casos (diferentes niveles de gravedad de la enfermedad) Remisin espontnea en menos del 10% de los casos (monocclico)

Artritis Reumatoide

Artritis:
Poliartritis

Carpos, MCFs, MTFs e IFPs

Simtrica De 6 semanas hasta 1 ao

Arnett FC. Arthritis Rheumatism 1988

Destruccin de la Articulacin en la AR
Normal Artritis Reumatoide

Membrana sinovial

Sinovitis

Erosin sea Cartlago Pannus Fluido sinovial

Cpsula

Degradacin del cartlago (estrechamiento del espacio en la articulacin)

Feldmann M, et al. Annu Rev Imunol. 1996;14:397-440.

Artritis Reumatoide Cuadro clnico articular

Poliartritis simtrica Oligoartritis / Monoartritis Rigidez articular matutina (RAM)

Artritis Reumatoide Manifestaciones extra- articulares

Ndulos reumatoides Pulmonares Cardacas Oculares Vasculares

Artritis Reumatoide Diagnstico

Esencialmente CLNICO 5 de los 7 criterios de clasificacin del ACR tienen bases clnicas PARACLNICOS : FR y Rx Slo son de apoyo al diagnstico, constituyen 2 de los 7 criterios del ACR

Artritis Reumatoide Criterios de clasificacin 2010 ACR/EULAR

Compromiso articular 1 articulacin mayor 2-10 articulaciones mayores 1-3 articulaciones pequeas(con sin compromiso de grandes) 4-10 articulaciones pequeas (con sin compromiso de grandes) >10 articulaciones Serologa (por lo menos 1 prueba) FR negativo / Anti CCP negativo FR bajo positivo / Anti CCP bajo positivo FR alto /Anti CCP alto 0 2 3 0 1 2

Artritis Reumatoide Criterios de clasificacin 2010 ACR/EULAR

Reactantes de fase aguda

PCR normal VSG normal PCR anormal VSG anormal Duracin de los sntomas 0 1

<6 semanas
>6 semanas

0
1

Ann Rheum Dis 2010;69:1580-1588

Artritis Reumatoide Estudios de Laboratorio

No existe ningn estudio de laboratorio que sea 100% ESPECFICO para el diagnstico de AR
Se considera como estudios de APOYO para el dx. y el monitoreo de la evolucin de la enfermedad: Factor reumatoide Reactantes de fase aguda (VSG, PCR) Ac anti-CCP

Artritis Reumatoide Estudios de Gabinete

Imgenes:

Sinovitis Rx simples. Edema de tejidos blandos, osteopenia yuxta -articular, esclerosis marginal y erosiones. US. Sinovitis, derrame y erosiones. IRMN. Sinovitis, derrame, edema y erosiones

Artritis Reumatoide Radiologa

Radiologa simple convencional

Ultrasonido msculo-esqueltico
IRM : puede identificar inflamacin subclnica (gadolinio) y erosiones tempranas

Dao estructural temprano en AR

IRM MUESTRA COMPONENTE EROSIVO EN LA REGIN DISTAL DE UN METACARPIANO Rx simple normal

Images compliments of: O. Troum, MD, J. Crues, and Magna Vu.

Artritis Reumatoide

Falange

Cabeza metacarpiana

MCF Corte longitudinal dorsal

Normal AR

Corte longitudinal dorsal

Artritis Reumatoide
liquido sinovial hipertrofia sinovial

falange

erosin sea Cabeza metacarpiana

Corte longitudinal dorsal

MCF

Artritis Reumatoide Factores de mal pronstico

Poliartritis de difcil control Erosiones tempranas Manifestaciones extra-articulares : ndulos reumatoides, vasculitis, neumopata intersticial, etc. Reactantes de inflamacin persistentemente elevados. Factor Reumatoide positivo a titulacin elevada Ac anti-CCP positivos y a ttulos elevados Medio socioeconmico y cultural bajo

Instrumentos utilizados durante la evolucin clnica y la respuesta a tratamiento

ACR 20, 50, 70, 90 DAS 28 (actividad de la enfermedad) EVA (dolor) HAQ (capacidad funcional) SF-36 (calidad de vida) RAQol (calidad de vida)

DAS 28
Es un indicador numrico que permite medir el grado de actividad de la enfermedad. Recomendable realizarlo en todas las consultas. Se requieren varios elementos para calcularlo: # de articulaciones dolorosas, inflamadas, EVA global del paciente, VSG / PCR.

Frmula matemtica : puntaje.

Puntaje > 5.1 : gran actividad Puntaje entre 5.1 y 3.2 : actividad moderada Puntaje < 3.2 : actividad leve Puntaje < 2.6 : remisin de la enfermedad

Caractersticas del paciente con AR de Rpida progresin

Evidencia Clnica Evidencia Paraclnica

Edad temprana de aparicin1 Fracaso a 2 FARMEs en un periodo mnimo de 6 meses2 4 articulaciones inflamadas1 Valor de DAS 28 4.21

Evidencia de erosiones Rx o MRI1,3 Nivel de PCR elevado persistentemente (0.6 mg/dL)1 VSG elevada >28 de forma persistente

1 Smolen

J, et al. Arthritis Rheum. 2006;54:702-710; 2 Quinn MA, et al. Arthritis Rheum. 2005;52:27-35; 3 Visser H, et al. Arthritis Rheum. 2002;46:357-365.

Clnicas de AR temprana
AR temprana : <2 aos<1 ao Contar el tiempo desde el inicio de los sntomas, no desde el diagnstico. AR muy temprana: <3 meses de evolucin. VENTANA DE OPORTUNIDAD TERAPUTICA. Entre ms pronto se inicie el tx. mejor pronstico clnico, funcional, estructural (radiolgico).

Recomendaciones teraputicas en AR

Diagnosticar y tratar en la fase temprana del curso de la AR1 Identificar a los pacientes con AR de rpida progresin 2 Inicie el tratamiento combinado e intensivo en pacientes con criterios de mal pronstico3

1 3

Emery P, Seto Y. Clin Exp Rheumatol. 2003;21:S191-S194; 2 Furst DE, et al. Ann Rheum Dis. 2003;62:ii2-ii9; Colegio Americano de Reumatologa. Arthritis Rheum. 2002;46:328-346.

Artritis Reumatoide Modalidades de Tratamiento

Informacin al paciente sobre su enfermedad. Fisioterapia y rehabilitacin. AINEs FARMEs : Metotrexato, Sulfasalazina, Antimalricos (cloroquina e hidroxicloroquina), Leflunomida, Ciclosporina. Esteroides. Agentes biolgicos : bloqueadores del TNF, abatacept, rituximab, tocilizumab.

Tratamiento Convencional de Artritis Reumatoide

Diagnstico Estadificacin

Educacin y Rehabiitacin Iniciar DMARD Anti-inflamatorio Corticosteroide

Medicin peridica de actividad

Adecuada respuesta

Respuesta inadecuada

Cambio o agregar DMARD

Agregar terapia biolgica

Ciruga

American College of Rheumatology Subcomittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines 2002 Arthritis Rheum; 46; 328-46

La actividad biolgica favorece AR, ya que recluta activa clulas, proliferacin sinovial, incrementan PG y degradacin de la matrix, hueso y cartlago. TNF y receptor TNF estan suprarregulados en sinovial en AR. IL 1 y otras citocinas proinflamatorias infrarreguladas por antiTNF in vitro.
Feldman M. Rheumatology 38 suppl 2: 50,1999

Artritis Reumatoide Tratamiento moderno con agentes biolgicos

Infliximab Etanercept Adalimumab Anakinra Rituximab Abatacept Tocilizumab

Cul Es La Importancia En El Modo De Accin?

TNF Trimer

Receptores Solubles

Anticuerpos

El papel del Factor Alfa de Necrosis Tumoral (TNFa) en la Inflamacin

Cartilago/Hueso
Osteoclastos

IL-1

IL-6
Sinoviocitos

TNFa
Clulas T

Proliferacin Celular

Migracin Celular Activacin

Angiognesis

Qu pacientes son candidatos a recibir terapia biolgica ?

Pacientes refractarios a tratamiento convencional Pacientes con factores de mal pronstico Pacientes con AR de rpida progresin Pacientes con intolerancia a otro tipo de tratamientos

CONCLUSIONES
La AR es una enfermedad sistmica esto es que afecta varios rganos y sistemas es importante la deteccin oportuna de la enfermedad para prevenir las complicaciones y contribuir a una mejor calidad de vida. Cabe aclarar que la evaluacin y seguimiento es deseable que la lleve un Reumatlogo para una atencin integral e intervencin en posibles complicaciones durante el tratamiento.

Anciano Afligido Saint-Rmy 1890

Muchas Gracias