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Con estos datos, me gustara una radiografa del tobillo para completar la valoracin: A) SI B) NO
TESIS INICIAL
Una radiografa de tobillo es imprescindible para el manejo de un tobillo tumefacto tras una lesin por inversin.
EVIDENCIA
CONCLUSION
Escenario 2
TESIS INICIAL
Una radiografa de crneo normal en un nio es un buen factor predictivo de que no hay dao intracraneal.
EVIDENCIA
No se encuentra evidencia ninguna de que una radiografa de crneo sea capaz de predecir dao cerebral.
CONCLUSION
Escenario 3
A) VERDADERO b) FALSO
TESIS INICIAL
EVIDENCIA
La letra del mdico es mucho menos legible que la de otros profesionales de la salud.
Un 10% de los errores cometidos a la hora de prescribir se deben a la ilegibilidad de la escritura
CONCLUSION
y experiencia en la actividad clnica quien, tras recibir una preparacin apropiada en Epidemiologa y Bioestadstica, contina brindando atencin directa a los enfermos.
juicioso de la mejor evidencia disponible, en la toma de decisiones sobre la atencin a los pacientes considerados en su individualidad.
En la actualidad se dispone de nmeros que indican con certeza la posibilidad de predecir la presencia o ausencia de una enfermedad determinada al encontrar o no ciertos signos o sntomas.
transrectal de la glndula) Auscultacin del rea precordial, en pacientes con SS, en el diagnstico de valvulopatas (definida por cateterizacin o ecocardiografa) Exploracin del abdomen ( como el signo de la onda o matidez cambiante) en la deteccin de ascitis( Definida mediante ultrasonografa abdominal ) Identificacin de pacientes con coronariopata de alto riesgo (Definida mediante la sobrevida observada a lo largo de tres aos de seguimiento de los pacientes)
sensoriales Cundo es realmente indispensable recurrir al uso de pruebas de laboratorio y cundo el uso de estas pruebas es ms bien reflejo de inseguridad o desidia
Epidemiologa clnica
COMBINACIN DE DISCIPLINAS
MEDICINA ACTUAL
MEDICINA CLNICA
PRONSTICO
TRATAMIENTO
OBSERVACIN
SISTEMATIZACIN DE SIGNOS Y SINTOMAS
Los clnicos pueden ser solicitadores compulsivos de exmenes de laboratorio, sin evaluacin de falla prdida.
Una de las mximas contribuciones de la Epidemiologa a la Medicina ha sido aplicar la concepcin y la tcnica del estudio experimental en seres humanos (Ensayo Clnico Controlado Aleatorio)
11. Emplear la resonancia magntica (RM) en lugar de la mamografa como prueba de deteccin de cncer de mama para mujeres con riesgo promedio 12. En mujeres asintomticas con cncer de mama ya tratado, efectuar hemogramas completos, estudios bioqumicos, estudios de marcadores tumorales, radiografa de trax o estudios por imgenes que no sean los adecuados. 14. Efectuar pruebas de pesquisa en personas con bajo riesgo de infeccin por el virus de la hepatitis B.
35. Controlar a los pacientes con asma o enfermedad pulmonar obstructiva crnica con todas las pruebas de funcin pulmonar, incluidos los volmenes pulmonares y la capacidad de difusin en lugar de la espirometra sola (o el control de la tasa de flujo espiratorio mximo en el asma).
ms reducido es NNT (nmero necesario a tratar) el efecto de la magnitud del tratamiento es mayor. Si no se encontrase eficacia en el tratamiento la reduccin absoluta del riesgo sera cero y el NNT sera infinito.
Incidencia en Expuestos
Incidencia en No Expuestos
RR
RRR
RAR
NNT
(Ie) 8%
0.80%
(Io) 10%
1%
Ie/Io 0.8
0.8
(1-RR)*100 20%
20%
Io-Ie 0.10-0.08
0.01-0.008
1/RAR 50
500
considera que para mantenerse actualizado un profesional de la salud debera leer 200 ARTCULOS Y 70 EDITORIALES AL MES
Sackett et al.
FACTOR DE RIESGO
ENFERMEDAD
COMPLICACIONES
EPIDEMIOLOGA CLNICA
Esquema obtenido de Fundamentos de Epidemiologa Clnica Juan del Rey Calero, Rafael Herruzo Cabrera, Fernando Rodrguez Artalejo
fiebre en el lactante es la ITU Por Literatura : P = 5.3% A partir de los datos de anamnesis y exploracin fsica el mdico puede incrementar su certidumbre Si es lactante de sexo femenino, con fiebre >38.5C la probabilidad asciende a 16.9% Si el mdico recurre a la bsqueda de leucocituria en orina, la deteccin > 10 leucocitos/mm3 la probabilidad de infeccin aumenta al 56.4% Estas estimaciones de P orientan al mdico en su actitud terapetica pero ninguna de ellas le facilita una seguridad absoluta sobre la existencia de ITU, que slo podr ser confirmada por el hallazgo de un cultivo de orina positivo ( Patrn de oro)
PRUEBAS DIAGNSTICAS
prueba. Con la enfermedad valor uniforme y distinto en la prueba Los resultados de las pruebas son consistentes con los del grupo de enfermos y de sanos.
ALTA
BAJA
para el diagnstico. Para establecer la utilidad de una prueba necesitamos valorar la capacidad de discriminar entre las personas sanas y enfermas.
EVALUACIN DE LA VALIDEZ
UNA PRUEBA DIAGNSTICA SER VLIDA SI ES CAPAZ DE MEDIR CORRECTAMENTE EL FENMENO QUE PRETENDE ESTUDIAR SE REQUIERE UN PATRN DE REFERENCIA O PATRN DE ORO
( GOLD STANDARD )
PRUEBA DE ORO
Es la prueba o criterio utilizado para definir inequvocamente una enfermedad Ej: biopsia, angiograma, necropsia posterior Se construye sobre el supuesto de que aplicando sta prueba es posible de tener el 100% de realizar un diagnstico correcto Hay que evaluar si es el mejor criterio para definir a las personas con la enfermedad. Ej: citologa en cncer de vejiga.
TABLA 2 x 2
PATRN DE REFERENCIA
+
PRUEBA
+ -
individuos enfermos y sanos. Seleccionar un grupo de pacientes que segn la prueba de oro tienen enfermedad y otro que no tiene. Usar la prueba de evaluacin para clasificar a los individuos como positivos y negativos. Usar la tabla de 2 x 2 para los clculos
SENSIBILIDAD
Mide la exactitud de la prueba de tamizaje, teniendo como referencia una prueba de oro.
Es la probabilidad de qu la prueba resulte
POSITIVA si el paciente tiene la condicin o enfermedad Es la proporcin de detectados por la prueba de tamizaje de todos los realmente enfermos: Proporcin de Verdaderos Positivos (VP) Pruebas con alta Sensibilidad tienen pocos Falsos Negativos
ESPECIFICIDAD
Especificidad es proporcin de sanos detectados
por la prueba de tamizaje de todos los realmente sanos (detectados por la prueba de oro). Es la probabilidad de qu la prueba resulte NEGATIVA si el paciente no tiene la enfermedad Proporcin de pacientes sin la Enfermedad que tienen resultado Negativo de la prueba: Proporcin de Verdaderos Negativos (VN) Pruebas con alta Especificidad tienen pocos Falsos Positivos
a c
Falsos negativos
b
Falsos positivos
d
b+d
a+c
Sensibilidad = (a /a+c)100
Especificidad = (d /b+d)100
El nmero real de individuos que se identifican errneamente como + o depende de la frecuencia relativa de la enfermedad
Enfermos
Positivos
Verdaderos Positivos
Sanos
Total
b
Verdaderos negativos
a+b
Negativos
VPP = (a /a+b)100
c+d
VPN = (d /c+d)100
+
a c a+c
b d b+d
Total
a+b c+d
PROPIEDADES
Sensibilidad y Especificidad son intrnsecas a la prueba
No dependen de la probabilidad pre- prueba
o Prevalencia de la enfermedad La Sensibilidad considera la validez de la prueba entre los Enfermos y la Especificidad la validez entre los Sanos
PROPIEDADES
Los Valores predictivos tienen utilidad postprueba.
Su validez est limitada porque depende de la
Recuerde que la sensibilidad y la especificidad varan con la gravedad de la enfermedad, de forma que la sensibilidad aumenta y la especificidad disminuye cuanto ms graves estn los sujetos que se estudian y cuanto ms estrictos son los criterios de definicin de la enfermedad que se utilizan.
Recuerde que la estimacin de la sensibilidad y la especificidad se ha obtenido en una muestra de sujetos y, por lo tanto, corresponden a estimaciones puntuales sujetas a error aleatorio. Por ello, al presentar estos resultados, deben complementarse con sus correspondientes intervalos de confianza (su clculo es equivalente al de un intervalo de confianza de una proporcin).
DECISIONES
A > SENSIBILIDAD A > ESPECIFICIDAD
MEJOR VPN
Es decir hay mas seguridad de que no
MEJOR VPP
Hay mas seguridad de la existencia de la
los positivos y negativos a la prueba. La tasa de enfermedad global en la poblacin. VP+ = S x Prev / S x Prev + (1-E x 1-P)
VPP
VPP =
Razn de Verosimilitud
Como los valores predictivos se modifican con la prevalencia de la enfermedad y los valores que ocasionalmente incluyen los fabricantes de las pruebas provienen de estudios hechos en pacientes de hospitales de referencia, no se puede asumir que el rendimiento de la prueba sea igual en otras poblaciones. La RV (Razn de Verosimilitud) no es influida por la prevalencia de la enfermedad y, por tanto, es la medida de exactitud que se prefiere en la actualidad cuando se interpretan los resultados de un paciente individual.
RV (-) =
1 - SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD
prevalencia de las enfermedades. La magnitud de la RV indica la capacidad de una determinada prueba para hacer o para excluir un diagnstico. La costumbre de los clnicos de interpretar los resultados de una prueba en trminos de probabilidades y no de odds, explica en parte que la RV no se utilice tan frecuentemente en la literatura mdica (por ahora). La RV (+) clnicamente til debe ser mayor de 10 y, la RV (-) menor de 0.1
LR mide la capacidad del examen de modificar la probabilidad del diagnstico despus de aplicarlo
Ejemplo 1:
Cul es el rendimiento de la ultrasonografa para el diagnstico de RCF en pacientes con SHE? Bsqueda PUBMED: Trminos MeSH: pregnancy toxemias, ultrasonography y fetal growth retardation Artculo atingente ms reciente:
Chauhan SP, Scardo JA, Magann EF, Devoe LD, Hendrix NW, Martin JN, Jr. Detection of growth-restricted fetuses in preeclampsia: a case-control study. Obstet Gynecol 1999; 93(5 Pt 1): 687-91
Resultados
Peso del RN PEG No PEG a b 4 4 c 240 d 39 43 244 a/(a+c) = 9% d/(b+d) = 98% a/(a+b) = 50% d/(c+d) = 86%
Ultrasonografa
Probabilidad Pretest
LR
12%
Probabilidad Pretest
LR
Gua de prctica clnica: Evaluacin y manejo del feto pequeo para la edad gestacional. RCOG,2002
Estimacin de peso fetal ultrasonogrfica para deteccin de RCF
Sensibilidad 33,3 a 89,2% Especificidad 53,7 a 90,9%
LR resultado (+): 0,71 LR resultado (-): 0,99 LR resultado(+): 9,8 LR resulado (-): 0,97
10 5-10
<0,1 0,1-0,2
2-5
<2
0,5-0,2
>0,5
quiere estimar la sensibilidad y la especificidad de cierto cuestionario para diagnosticar la presencia de un desorden alimentario en adolescentes. El cuestionario tiene 5 preguntas que se responden con S o No y se considera positivo si la respuesta es S en al menos dos de las preguntas.
Se toman 341 mujeres entre 15 y 25 aos que acuden a una consulta de Psiquiatra durante 1 ao.
suficientes (sin conocer el resultado de la aplicacin del cuestionario) para clasificarlas a todas como enfermas con un desorden alimentario de cualquier tipo o no enfermas de esa dolencia y se obtiene la siguiente tabla de 2x2:
Cuadro 2 x2
Muchas gracias