INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Maria Beln Tovar Pediatra

INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Meningitis: inflamacin de las membranas que rodean el cerebro y la medula espinal. Encefalitis: inflamacin de la corteza cerebral. Meningoencefalitis: inflamacin de las meninges y de la corteza cerebral simultneamente

MENINIGITIS

Bacterias Virus Hongos Agentes qumicos Frmacos

MENINGITIS BACTERIANA

Es una inflamacin de las meninges resultante de la infeccin, identificada por conteo anormal de clulas en el lquido cefalorraqudeo y evidencia de patgeno bacteriano.

MENINGITIS BACTERIANA epidemiologa

Distribucin mundial Brotes epidmicos ( meningococo) Mayor frecuencia en menores de un ao (3-8m). RN incidencia 0.5 por 1000 nacidos vivos. Frecuencia en descenso por vacunas Morbimortalidad sin modificacin

MENINGITIS BACTERIANA epidemiologa

EUA 3-5 casos anuales por 100.000 Incidencia global en el pas: 5.9 / 100.000 Mortalidad 5-40% Morbilidad 20-40%, con secuelas neurolgicas permanentes en 10%

MENINGITIS BACTERIANA factores de riesgo

RN con sepsis 25% siembra en meninges; contaminacin por defectos anatmicos Factores genticos, sexo. Factores ambientales: comunidades cerradas Factores del husped: inmunodeficiencias, def. de complemento, aesplenia, esplenectoma, hemoglobinopatas, malignidad.

MENINGITIS BACTERIANA etiologa

Recin nacidos: Grmenes del canal del parto materno: Estreptococo Grupo B, Gram (-) Listeria Grmenes colonizantes de UCI neonatal. E.coli, klebsiella, enterobacter, serratia, salmonela, pseudomona, estafilococo aureus y epidermidis.

MENINGITIS BACTERIANA etiologa

Perodo Gris ( 1-3m) Grmenes del perodo neonatal Neumococo Hemofilus Mayores de 3m: Neumococo Meningococo

MENINGITIS BACTERIANA etiologa

Meningitis post-traumtica: estafilococo aureus Posquirrgica: estafilococo epidermidis Pacientes de UCIP poli-invadidos: flora propia de la UCIP

MENINGITIS BACTERIANA fisiopatologa

Colonizacin bacteriana de la mucosa nasofarngea Noxa secundaria: infeccin viral TRS Bacteremia al superar mecanismos de defensa locales Siembra menngea ( superan BHE) y multiplicacin celular

MENINGITIS BACTERIANA fisiopatologa

Eliminacin de sustancias de pared y membrana celular: endotoxinas, cido lipoteicoico y peptidoglicano Estmulo de macrfagos y liberacin de citoquinas Edema cerebral, aumento de presin intracraneana y disminucin del flujo sanguneo cerebral

MENINGITIS BACTERIANA fisiopatologa

EDEMA CEREBRAL VASOGENICO: por aumento de la permeabilidad de la barrera hematoenceflica CITOTOXICO: aumento del liquido intracelular por alteraciones en las membranas y prdida de la homeostasis de la clula INTERSTICIAL: aumento de la produccin de LCR con disminucin de la absorcin del mismo.

FISIOPATOLOGIA

SINDROME

FISIOPATOLOGIA

CLINICA

INFECCIOSO

BACTEREMIA

Fiebre, anorexia, DHT, facies toxica, HEmegalia, BNM, Choque Fiebre, Signos menngeos, Efusin subdural, Compromiso de PC Alt. Conciencia, Convulsiones, Hipertonia, Crisis oculogira Vomito, Cefalea, Abombamiento de fontanela, Edema de papila, Suturas, Herniacion Lesion de PC, Lesion de neurona motora superior

MENINGEO

INVASIN E INFLAMACIN SUBARACNOIDEA

ENCEFALICO

INFLAMACIN MENNGEA, BHE, VASCULITIS

HTE

EDEMA CEREBRAL CITOTXICO, VASOGENICO, INTERSTICIAL

FOCALIZACION

EDEMA CEREBRAL, HT, VASCULITIS, DISMINUCIN FLUJO SANGUNIEO

Palu, J.M. 1996

MENINGITIS BACTERIANA
CUADRO CLINICO Sndrome Infeccioso ( bacteremia) Sndrome menngeo ( invasin e inflamacin subaracnoidea) Sndrome enceflico ( inflamacin menngea, disrupcin BHE y vasculitis) Sndrome HTE ( edema cerebral) Sndrome Focalizacin ( edema cerebral, Hipertensin, vasculitis y disminucin del flujo sanguneo )

MENINGITIS BACTERIANA

SINDROME INFECCIOSO: fiebre, anorexia, DHT, fascies txica, hepatoesplenomegalia, CID, bronconeumona, artritis, celulitis facial o Periorbitaria, choque

MENINGITIS BACTERIANA
SINDROME MENINGEO Fiebre, signos menngeos con rigidez de nuca, Kernig, Brudzinsky, efusin subdural, compromiso de nervios craneanos SINDROME ENCEFALICO: alteracin del estado de conciencia, convulsiones, hipertona, crisis oculgira

MENINGITIS BACTERIANA

HIPERTENSION ENDOCRANEANA: vmito, cefalea, abombamiento de la fontanela, edema de papila, separacin de suturas, herniacin

FOCALIZACION: lesin de pares craneanos, motoneurona superior.

MENINGITIS BACTERIANA clnica

0 a 3 meses:
Signos y sntomas generales de infeccin: distermias, rechazo o intolerancia a la va oral, pobre succin, irritabilidad paradjica, alteracin del patrn de sueo, hipoactividad, letargia, dificultad respiratoria, hipotona, ictericia, palidez, convulsiones. Tardamente abombamiento de la fontanela.

MENINGITIS BACTERIANA clnica

3m a 2 aos:
Fiebre, vmito, irritabilidad que alterna con somnolencia, alteraciones en el patrn de sueo, fotofobia. En forma tarda rigidez nucal, disminucin del nivel de conciencia. De pobre valor fontanela abombada.

MENINGITS BACTERIANA clnica

Mayores de 2 aos:
Fiebre, cefalea, vmito, letargia, con menos frecuencia convulsiones, somnolencia. Signos menngeos. Signos de focalizacin. Ataxia. Inestabilidad hemodinmica, lesiones en piel.

MENINGITIS BACTERIANA diagnstico

LCR Aspecto Citoqumico: celularidad diferencial, glucosa, protenas, cido lctico, PCR Coloraciones de gram, ZN, tinta china Cultivo para grmenes comunes Estudios virales LATEX, contrainmunoelectroforersis.

MENINGITIS BACTERIANA diagnstico

Cuadro hemtico Glicemia PCR Electrolitos sricos hemocultivos

MENINGITIS BACTERIANA LCR normal

VALORES NORMALES EN LCR
PREMATUROS RECUENTO DE CELULAS GLUCOSA R glicemia/gluco saLCR Protenas
0-29/mm3, 57%PMN 24 a 63mg dos tercios

RN A TERMINO
0-32xmm3/61%PMN 34 a 119mg dos tercios

NIOS MAYORES
0-6xmm3, 0%PMN 40 a 80mg dos tercios

65 a 150mg/dl

20 a 170mg/dl

5 a 40mg/dl

MENINGITIS BACTERIANA LCR anormal

BACTERIANA VIRAL TBC/MICOTICA

LEUCOCITOS MM3

> 500
> 80%

< 500
< 50% > 40 > 50% < 100

< 500
< 50% < 40 < 30% > 100

PMN

Glucosa < 40 mg/dl Glucosa < 30% LCR/sangre Protenas > 100 mg/dl

PUNCION LUMBAR indicaciones

Sospecha clnica de neuroinfeccin RN con sospecha de sepsis Convulsin febril primer episodio Hemocultivo positivo sin sitio claro de infeccin Pacientes en tto antimicrobiano que puede modificar la clnica de neuroinfeccin

PUNCION LUMBAR contraindicaciones

Coagulopata Infeccin cutnea en el rea a puncionar Inestabilidad cardiorrespiratoria y hemodinmica Signos clnicos de hipertensin endocraneana focalizacin

PUNCION LUMBAR DE CONTROL indicaciones

Meningitis en perodo neonatal Cuadro sugestivo de meningitis con LCR inicial normal Neumococo resistente Falta de respuesta teraputica en 24-36 horas Bacilos entricos gramnegativos Meningitis recurrente Pacientes inmunocomprometidos Fiebre persistente

MENINGITIS BACTERIANA Imgenes diagnsticas

RN ( excepto Listeria) Compromiso prolongado del estado de conciencia Convulsiones tardas Irritabilidad excesiva o prolongada Hallazgos neurolgicos focales ndices persistentemente anormales en LCR Recurrencia Aumento del permetro ceflico Infeccin por grmenes no habituales

MENINGITIS BACTERIANA complicaciones

Secrecin inadecuada de HAD Higromas Subdurales Hidrocefalia Convulsiones Trombosis de senos venosos, Ventriculitis, absceso cerebral, empiema subdural

EDEMA CEREBRAL

ABSCESO CEREBRAL

HIGROMAS

MENINGITIS BACTERIANA tratamiento

Estabilizacin hemodinmica Oxigenacin Antimicrobianos Terapia antiinflamatoria: Dexametasona 0.2 mg/Kg cada 12 horas por 2 das en pacientes mayores de 6 semanas

MENINGITIS BACTERIANA terapia antimicrobiana emprica

Menores de 3m: Ampicilina mas aminoglucsido o cefalosporina de 3 generacin De 3m a 5a: Cefotaxime o Ceftriaxone mas Vancomicina Factores predisponentes (TCE, NeuroCx: Vancomicina mas Cefepime, Ceftazidime o Meropenem

MENINGITIS BACTERIANA terapia antimicrobiana emprica

Mayores de 5 aos PNC cristalina o cefalosporinas de 3 generacin. Alta sospecha de Neumococo: Vancomicina.

MENINGITIS BACTERIANA tratamiento especifico

-

Neumococo: Sensible ( MIC <0.06) PNC cristalina(?) o Cefalosporina de 3a generacin MIC > 0.1 cefalosporina de 3 si es susceptible a sta con un MIC < 0.5 Si MIC >1 para cefalosporina de 3 : Vancomicina: 10-14 das mas Cefalosporina Considerar adicin de Rifampicina Cefepime, Meropenem, Quinolonas??

MENINGITIS BACTERIANA tratamiento especifico

Meningococo: PNC por 7 das Hemofilus I.: Cefotaxime o Ceftriaxone 7 a 10 das Enterobacterias: cefalosporinas de 3 generacin por 21 das Listeria M.: PNC o Ampicilina por 14 a 21das Estreptococo del grupo B Ampicilina mas aminoglucsido por 14 a 21 das.

MENINGITIS BACTERIANA secuelas

Hipoacusia 5-35% Sordera Convulsiones Retardo mental Alteraciones del lenguaje y visuales 10% Defectos transitorios: paresias, ataxia, compromiso de pares, espasticidad.

MENINGITIS BACTERIANA prevencin

Vacunacin: Hemofilus b, Neumococo Aislamiento respiratorio: 24-48 horas Quimioprofilaxis Meningococo Hemofilus Influenzae

MENINGITIS ASEPTICA
Paciente con clnica de meningitis, estudio de LCR citoqumico sugestivo pero con gram negativo y cultivo negativo para grmenes comunes. Pleocitosis, usualmente menor de 500 Hiperproteinorraquia leve Hipoglucorraquia leve

MENINGITIS ASEPTICA

Virus Postvacunales Protozoarios Brucellae TBC Hongos Qumica Paramenngeo

MENINGITIS ASEPTICA
OTROS ESTUDIOS - CH con VSG - Identificacin de virus en materia fecal - Radiografa de Trax - ELISA, ADA, PCR

ENCEFALITIS VIRAL
Inflamacin del cerebro que resulta como complicacin de las infecciones virales comunes, siendo su etiologa difcil de identificar a excepcin del virus del Herpes Simple

ENCEFALITIS VIRAL

Herpes Simplex tipos 1 y 2 Arbovirus Virus de Ebstein Barr Virus de la Rabia VIH Virus Varicela Zoster Citomegalovirus

ENCEFALITIS VIRAL

Coxsackie Echovirus Enterovirus Adenovirus Influenza A y B Virus Sincitial respiratorio Rotavirus Sarampin, Parotiditis, Rubola

ENCEFALITIS VIRAL
FISIOPATOLOGIA Encefalitis viral aguda Diseminacin hematgena o neuronal Encefalomielitis postinfeciosa Infecciones por virus lentos Enfermedades degenerativas crnicas del SNC

ENCEFALITIS VIRAL
MANIFESTACIONES CLINICAS Fiebre, cefalea, dolor abdominal, nauseas, vmitos, cambios de personalidad y comportamiento, delirio, alucinaciones, alteracin del estado de conciencia, crisis focales o generalizadas, focalizacin neurolgica, alteracin de pares craneales, ataxia.

ENCEFALITIS VIRAL

DIAGNOSTICO Estudio de LCR: pleocitosis, aumento leve de protenas y ligera hipoglucorraquia Confirmatorios ELISA y PCR en LCR EEG Neuroimgenes

ENCEFALITIS VIRAL
TRATAMIENTO Aciclovir en herpes Simplex y varicela Zoster Ganciclovir en citomegalovirus Manejo de sostn

TUBERCULOSIS MENINGEA
Secundaria a diseminacin hematgena de Mycobacterium tuberculosis desde un foco primario casi siempre pulmonar con cuadro de meningoencefalitis con afectacin de tallo enceflico y grandes vasos del polgono lo cual ocasiona lesin cerebral severa y lata mortalidad.

MENINGITIS TBC

PRIMERA ETAPA: sntomas generales. Insidiosa, fiebre intermitente, apata, alteraciones respiratorias o digestivas. SEGUNDA ETAPA: compromiso neurolgico. Signos menngeos, compromiso de II y VI par, atetosis, confusin mental progresiva

MENINGITIS TBC

TERCERA ETAPA: afeccin neurolgica avanzada. Estupor, coma, convulsiones, opisttonos, respiracin irregular, lesin mayor de pares, convulsin mental progresiva muerte.

MENINGITIS TBC
DIAGNOSTICO Sospecha clnica Criterios: radiolgico, epidemiolgico, tuberculnico, bacteriolgico LCR ADA , ELISA

MENINGITIS TBC
TRATAMIENTO Isoniacida, Rifampicina, pirazinamida (diario por 2 meses) Estreptomicina si hay foco pulmonar Isoniacida, Rifampicina, etambutol (bisemanal por 10 meses) Prednisona por 2 meses