V CURSO DE ESPECIALIZAO EM SADE MATERNA E OBSTTRICA ESCOLA SUPERIOR DE ENFERMAGEM SANTA MARIA (V CPLEESMO)

Anatomia e Fisiologia da Reproduo

Ana Sofia Soares 21/02/2013

 Sumrio
Definio Epidemiologia Avaliao Etiologia
+ Fatores etiolgicos de infertilidade feminina; + Fatores etiolgicos de infertilidade masculina; + Inespecfica.

Reproduo Medicamente Assistida (RMA) Diagnstico pr implantatrio / Diagnstico pr

natal.

 Definies
Segundo a Organizao Mundial de Sade (OMS) diz-se que um casal infrtil quando no consegue uma gravidez ao fim de um ano de actividade sexual regular sem contracepo. No entanto, a OMS defende que a realizao de exames complementares de diagnstico mais invasivos apenas deve ser considerada ao fim de dois anos de infertilidade.

 Primria (40%) se no houve gravidez

anterior.

Secundria (60%) se houve gravidez anterior, independente do desfecho mas no momento

atual o casal incapaz de conceber.

 Epidemiologia
Cerca de 90% dos casais concebem em 12 meses. Dos restantes 10%, uma percentagem elevada ( 50%) conseguem gravidez no ano seguinte. Estima-se que nos EUA e Europa ocidental a infertilidade afeta 10 a 15% dos casais em idade frtil. A OMS acredita que h cerca de 60-80 milhes de casais infrteis no mundo.

 Avaliao

a avaliao da infertilidade num casal pressupe 3 passos:

anamnese (a idade da mulher e a durao da infertilidade.); exame objectivo; exames auxiliares. ( Anlises hormonais, avaliao dos marcadores de infeo, curva de temperatura basal (CTB), teste ps-coital (TPC), ecografia transvaginal, histerossalpingografia (HSG),

histerossonografia, biopsia do endomtrio.)

 A FERTILIDADE INFLUENCIADA POR FACTORES COMO: idade da mulher, de forma mais significativa acima dos 35 anos tipo e frequncia das relaes sexuais consumo de tabaco, de lcool ou drogas ilcitas

medicamentos utilizados
hbitos alimentares e estilos de vida certos tipos de trabalho e/ou lazer

alteraes significativas do peso (IMC <19 e >29)

 Etiologia

Fator feminino (40% - 55%) Fator Masculino (25% - 40%)

Fator feminino + masculino (10%)

Causa indeterminada (10%)

Fatores etiolgicos de infertilidade Feminina

Idade e diminuio da reserva ovariana:
A diminuio da probabilidade de engravidar comea aps os 35

anos;
Declnio da fertilidade relacionado com o ovcito; Estudos indicam que a idade do ovcito, e no a idade do endomtrio a responsvel pelo declnio da fertilidade

 Fator tubrio (30%):

Leso ou obstruo das trompas de falpio, normalmente est associada a doena inflamatria plvica (DIP) ou cirurgia plvica ou tubrica; O risco de infertilidade aumenta aps a ocorrncia da DIP, devido a aderncias peritubrias e periovarianas.

histerossalpingografia, histerossonografia e visualizao direta por laparoscopia.

A nica teraputica possvel cirrgica;

Tcnicas de reproduo medicamente assistida (FIV, ICSI)

 Distrbios ovulatrios (30% - 40% ):

Mais fcil de tratar e diagnosticar; A durao normal do ciclo menstrual das mulheres em idade frtil varia de 25 a 35 dias. O diagnstico de infertilidade por factor ovulatrio pode incluir a anovulao (ausncia completa de ovulao) ou oligo-ovulao (ovulao rara) que ocorre por insuficincia do corpo amarelo, hiperprolactinmia, hipotiroidismo, sndrome dos ovrios

poliqusticos, falncia ovrica e alterao da funo hipotalmica

ou hipofisria (stress, anorexia)

Os mtodos utilizados para documentar alteraes na ovulao so: curvas de temperatura basal, anlises hormonais e ecografia.

 Tratamento
Induo da ovulao
citrato de clomifeno (comprimidos);
Metformina (SOPC); gonadotrofinas (injeces subcutneas);

Drilling ovrico por via laparoscpica ( reduo da reserva

ovariana);

Coito programado; Reproduo Medicamente Assitida.

Perodo Frtil
Desde os 6 dias prvios ovulao at ao dia da ovulao

Probabilidade de engravidar aps RS desprotegidas (momento do coito)

3 dias antes da ovulao 1 ou 2 dias antes da ovulao Dia da ovulao 1 ou 2 dias aps ovulao

15% 30% 12% ~0%

 Fatores cervicais (5%):

Esto relacionados com a qualidade do muco cervical, a presena e nmero de espermatozides mveis no tracto reprodutor feminino aps o coito e com a interaco entre o muco e os espermatozides. O diagnstico deste factor feita atravs do teste ps-coital avaliao da transparncia, filncia e exame microscpico do muco endocervical, recolhido de 6 a 20 horas aps uma relao sexual, com a finalidade de

determinar se o muco cervical constitui um obstculo ascenso dos

espermatozides.

Antibioterapia (doxiciclina);
Crioterapia em caso de cervicite crnica persistente: Estrognio no 7 dia do ciclo at ovulao se fraca qualidade do muco, > a qualidade do muco;

Inseminao intra-uterina parece ser mais eficaz.

 Fatores uterinos (50%):

Relacionados com alteraes estruturais ou funcionais; Malformaes congnitas, plipos endometriais, endometriose,

sinquias intra-uterinas ou Sndrome de Asherman;

A insuficincia ltea conduz diminuio do desenvolvimento do

endomtrio.

avaliao

ecogrfica

plvica

(de

preferncia

transvaginal);

histerossalpingografia; histeroscopia e histerossonografia.

Cirurgia

FIV, ICSI

 Fatores infecciosos:
A chlamydia e Mycoplasma podem produzir infeces

assintomticas no trato genital feminino, com evoluo para as trompas, com consequente leso tubria;

 Histerossalpingografia
exame radiolgico com contraste para avaliao da cavidade uterina e da

permeabilidade das trompas.

Histerossonografia:
exame ecogrfico com introduo de um liquido que permite avaliar a cavidade uterina e a permeabilidade tubria

 Histeroscopia:
exame que permite a visualizao directa da cavidade uterina no sentido de detectar alteraes que possam comprometer a

implantao do embrio ou a evoluo da

gravidez.

Laparoscopia diagnstica:
cirurgia realizada sob anestesia geral que permite a visualizao directa da cavidade

abdominal e que possibilita a associao

de alguns actos cirrgicos;

Exame standard na avaliao do factor tubar e peritoneal.

Fatores etiolgicos de infertilidade Masculina

1. Fatores Pr-testiculares:
1. Endcrinos (hipogonodismo);
2. Distrbios do coito (disfuno erctil, psicossexual); 3. Insuficincia ejaculatria (psicossexual, aps cirrgia genitourinria, drogas);

2.

Fatores Testiculares:
1. Genticos; 2. Congnitos;

3. Infecciosos;
4. Agentes antiespermatognicos (calor, quimioterapia, drogas e radiao) 5. Vasculares (toro e varicocelo) ; 6. Imunolgicos; 7. Idiopticos.

3. Ps-Testiculares:

1. Obstrutivos (Ductal (vasectomia, fibrose

qustica) Epididimaros) 2. Infeco de glndulas acessrias; 3. Imunolgicos

 Diagnstico
Espermograma /Espermocultura
Valores normais (critrios da OMS)
Volume: 2-5 ml Cor: Branca pH: 8 Vitalidade: > 75% vivos Motilidade: >50% Concentrao: > 20 milhes/ml Morfologia: > 14 %

As alteraes que podem ser encontradas so: Oligospermia diminuio do nmero/concentrao de espermatozides

Astenospermia
espermatozides

diminuio

da

mobilidade

dos

Teratospermia presena de espermatozides com anomalias, com consequente diminuio do nmero de espermatozides

normais
Azoospermia ausncia de nveis detectveis de espermatozides

> Estudos hormonais, biopsia testicular e/ou estudos

genticos.

 Tratamento
Medidas gerais no farmacolgicas;

Tcnicas de procriao medicamente assistida (FIV,ICSI);

No caso de hiperprolactinmia pode fazer-se teraputica com bromocriptina

 Causa inexplicada
Perante uma infertilidade de causa desconhecida pode justificar-se uma atitude expectante j que, segundo diversos estudos, 50% a 60% destes casais engravidam espontaneamente em trs anos.

Aps este tempo, ou se outro factor como a idade da mulher o indicar, dever-se- avanar para estimulao ovrica associada a IIU.

 Reproduo medicamente assistida (RMA)

Inseminao intra uterina (IIU);
Fertilizao in vitro (FIV); Microinjeco intracitoplasmtica de espermatozide (ICSI) Transferncia intrafalopiana de gmetas (GIFT) ZIFT (FIV + GIFT)
Raramente utilizado

Inseminao intra-uterina (IIU):

Estimulao ovrica controle ecogrfico do crescimento folicular

1 ou 2 foliculos com 18 / 20 mm

Transferncia de concentrado de espermatozides previamente seleccionados e capacitados

Fertilizao in vitro (FIV)

Indutores de ovulao, controle ecogrfico do crescimento folicular

Recolha de ovcitos (puno folicular transvaginal eco-guiada)

Processamento in vitro dos gmetas e fecundao

Transferncia de embries para a cavidade uterina

 No

caso

de

restarem sero

embries

de

qualidade

congelados

(criopreservao) para utilizao posterior (ciclo de transferncia de embries

congelados - TEC - sem necessidade de

nova estimulao ovrica).

 Indicaes
Factor tubar Factor masculino moderado Insucesso da IIU Endometriose Idade avanada Infertilidade inexplicada

Microinjeco intracitoplasmtica de espermatozide (ICSI)

A ICSI foi desenvolvida para a resoluo do factor masculino, falha de FIV, ou reduzido n de

ovcitos.
Consiste na injeco de um nico espermatozide

(selecionado) no citoplasma do ovcito.

 Esta tcnica recomendada para:

casais sem fertilizao ou baixa taxa de fertilizao em ciclo FIV anterior homens com alteraes acentuadas no nmero, mobilidade e percentagem de formas normais dos espermatozides, ou que

apresentam nveis elevados de anticorpos anti-esperma

homens com azoospermia (ausncia de espermatozides no ejaculado), em que os espermatozides foram obtidos por bipsia testicular (TESE) quando se utiliza esperma congelado com alteraes no nmero e qualidade dos espermatozides

 Diagnstico Pr Implantatrio (DPI)

Estudo gentico de embries obtidos por FIV ou ICSI, durante os primeiros dias ps fecundao;

uma forma precoce de diagnstico pr natal;

Representa uma abordagem para prevenir a

transmisso de doenas genticas hereditrias.

 Diagnstico Pr Natal (DPN)

Processo

para

detectar

determinadas

anomalias congnitas antes do nascimento. Indicaes para DPN:

+ Idade materna + Concepo anterior com anomalia cromossmica + Progenitor com anomalia cromossmica + Filho anterior com afeco gnica + Doenas ligadas ao cromossoma X

 Bibliografia
Berek and Novaks Gynecology, 14th ed Jonathan S. Berek (Editor),

Lippincott Williams & Wilkins(2006);

Neto, Margarida Gonalves - Fertilidade e infertilidade Humanas: a Mulher, as Tcnicas e a tica. 2002. C. Protocolos de Ginecologia e Medicina da Reproduo. Ana Rosa Costa, Jorge Beires, Nuno Montenegro, ed. Lidel (2011); Speroff, L; Fritz, MA. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility; 7 edio; Lippincott Williams & Wilkins, Baltimore 2005. Pg. 187-232. http://www.saudereprodutiva.dgs.pt/upload/ficheiros/i009862.pdf