Bolile

arterelor
periferice
 SUMARUL CURSULUI
I. Arteriopatia obliterantă cronică a
membrelor inferioare
II. Ocluzia arterială acută periferică

III. Trombangeita obliterantă (Boala Buerger)

IV. Tulburări vasculare funcţionale

Anatomie
Anatomie
 I. Arteriopatia obliterantă cronică a
membrelor inferioare
DEFINIŢIE: Afecţiune arterială obstructivă care determină reducerea
progresivă a lumenului vascular şi a fluxului sangvin spre
membre, cauza cea mai frecventă fiind ateroscleroza

În general afectează segmentele proximale ale axelor arteriale

MORFOPATOLOGIE
a) Progresia plăcii de aterom
b) Ruptura plăcii de aterom

Remodelarea arterială

Reţea de vase colaterale

 I.Arteriopatia obliterantă cronică a
membrelor inferioare
TABLOU CLINIC
Claudicaţia intermitentă
localizarea durerii – sediul obstrucţiei arteriale
Dureri atipice – mai ales la diabetici
Parestezii
Senzaţie de răceală a membrelor
Deficit sexual
 I. Arteriopatia obliterantă cronică a
membrelor inferioare
EXAMEN CLINIC
General - alte determinări aterosclerotice
- anevrism de aortă
Local - leziuni peteşiale
- tegumente palide, reci
- pilozitate redusă, atrofia ţesutului subcutanat,
unghii îngroşate
- ulcere ischemice
- dermatita de stază
 I. Arteriopatia obliterantă cronică a
membrelor inferioare
EXAMEN CLINIC
Examenul arterelor
- diminuarea/absenţa pulsului arterial
- locuri de elecţie pentru palpare, simetrie
- prezenţa suflurilor arteriale
- determinarea indicelui gleznă-braţ
Teste de provocare
- testul Buerger
- testul Strandness
- timpul de umplere capilară
 I. Arteriopatia obliterantă cronică a
membrelor inferioare
CLASIFICAREA FONTAINE

Stadiul I - Absenţa simptomelor; obstrucţia vasculară

este diagnosticată clinic sau imagistic
Stadiul II - Ischemie de efort = claudicaţie intermitentă
- A – Claudicaţie la > 200m
- B – Claudicaţie la < 200m
Stadiul III - Ischemie de repaus: dureri în decubit
Stadiul IV - Ischemie de repaus: dureri în repaus +
tulburări trofice (ulceraţii, necroză, gangrenă)
 NECESAR
VASODILATATIE
EFORT FIZIC CRESCUT
ARTERIALA
O2

P perfuzie
METABOLISM STOP
<
ANAEROB FLUX ARTERIAL P intramusculara

“DATORIE O2” CLAUDICATIE

 I. Arteriopatia obliterantă cronică a
membrelor inferioare
INVESTIGAŢII
NEINVAZIVE
Ecografia Doppler
- continuu
- pulsat
- duplex 2D + pulsat
Ecografie intravasculară
Imagistică prin rezonanţă
magnetică
 I. Arteriopatia obliterantă cronică a
membrelor inferioare
INVESTIGAŢII INVAZIVE
Arteriografia
Iliaca comună

Iliaca internă

Iliaca externă
 I. Arteriopatia obliterantă cronică a
membrelor inferioare
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
Diagnostic etiologic
Ateroscleroza
Arterite inflamatorii (boala Buerger, boala Takayashu)
Leziuni congenitale
Arterita de iradiere
Tromboza acută
Sciatica
Insuficienţă venoasă cronică
Boli musculare (polimiozită, atrofii musculare, deficit motor)
Boli articulare
 I. Arteriopatia obliterantă cronică a
membrelor inferioare
EVOLUŢIE

75% evoluţie staţionară – 25% agravarea simptomatologiei

Factori agravanţi: diabetul zaharat, fumatul

Mortalitate
la 15 ani de 2,6 ori mai mare faţă de cei fără arteriopatie
la cei amputaţi 25-50% la 2 ani
 I. Arteriopatia obliterantă cronică a
membrelor inferioare
TRATAMENT MEDICAL
Măsuri generale: mersul pe jos
igiena optimă a membrelor inferioare

Tratamentul factorilor de risc

fumatul
tratamentul antihipertensiv
(vasodilatatoare nu betablocante)
controlul diabetului
tratamentul dislipidemiei
 I. Arteriopatia obliterantă cronică a
membrelor inferioare
TRATAMENT MEDICAL
1. Pentoxifilina (oral 400mg x3/zi sau i.v 300mg/zi)
! Fenomen de furt !

2. Prostaglandine

3. Antiagregante plachetare
Aspirină 160-325mg/zi
Ticlopidină 500mg/zi
Clopidogrel 75mg/zi

4. Analgezice
 I. Arteriopatia obliterantă cronică a
membrelor inferioare
TRATAMENT INTERVENŢIONAL (ANGIOPLASTIE)
 I. Arteriopatia obliterantă cronică a
membrelor inferioare
TRATAMENT INTERVENŢIONAL
INDICAŢII
Stenoze a. iliace necalcificate sub 3 cm
Stenoze a. femurale superficiale sub 10cm
Leziuni complexe seriate
Leziuni izolate în axul femuro-popliteu sau tibio-peronier

REZULTATE
Scade în distalitate de la 90% (a. iliacă) la 50-60% (tibio-
peronier)
 I. Arteriopatia obliterantă cronică a
membrelor inferioare
TRATAMENT CHIRUGICAL
Endarterectomie

By pass chirurgical
autogrefon venos
proteze artificiale
bioproteze

Amputaţia

Simpatectomie lombară
 II. Ocluzia arterială acută periferică
GENERALITĂŢI
Întreruperea bruscă a fluxului de sânge
Factori de severitate a ischemiei
localizarea şi extinderea obstrucţiei
prezenţa şi dezvoltarea vaselor colaterale
Cauze
Embolia
Tromboza
 II. Ocluzia arterială acută periferică
EMBOLIA
Origine : cord – fibrilaţia atrială acută sau cronică
infarct miocardic acut
anevrismul ventricular
cardiomiopatia
endocardita infecţioasă
mixom atrial
proteze cardiace
aortă – anevrism de aortă
plăci de aterom
embolii paradoxale

Localizare de regulă la bifurcaţia unui vas mare

femurală > iliacă > aortă > poplitee > tibio-peronier
 II. Ocluzia arterială acută periferică
TROMBOZA IN SITU
În vasele aterosclerotice, în anevrisme arteriale, la nivelul
grefoanelor de by-pass
Cauze favorizante:
puncţii, traumatisme, plasarea de catetere, sindrom de
compresie toracică sau capcana gastrocnemiană
poliglobulie
stări de hipercoagulabilitate
 II. Ocluzia arterială acută periferică
TABLOU CLINIC
Simptome: durere severă
parestezii
amorţeală
senzaţie de picior rece
paralizie
Obiectiv: absenţa pulsurilor distal de ocluzie
cianoză, paloare, tegumente marmorate, reci
pierderea sensibilităţii cutanate
rigiditate musculară, ROT absente

Depind de circulaţia colaterală

Diagnosticul angiografic – localizarea şi extensia obstrucţiei

 II. Ocluzia arterială acută periferică
TRATAMENT
Chirurgical: trombembolectomie cu sonda Fogarty
by-pass chirurgical
Trombolitic: când intervenţia chirurgicală este contraindicată
sau embolie pe vase mici
SK intraarterial: bolus 25.000 – 250.000 UI
apoi 5.000 – 15.000 UI/h
UK intraarterial: bolus 150.000 – 250.000 UI
apoi 240.000 UI/h timp de 2 ore
apoi 120.000 UI/h timp de 2 ore
apoi 60.000 UI/h
t-PA
Anticoagulant: heparină i.v. apoi warfarină oral
 III. Trombangeita obliterantă
(boala Buerger)
DEFINIŢIE
Boală inflamatorie obstructivă segmentară ce afectează
arterele şi venele mici şi mijlocii ale extremităţilor
Ischemie arterială cronică + episoade recurente de
tromboflebită superficială

ETIOLOGIE necunoscută
Factori asociaţi cu prevalenţă crescută
sex masculin
vârsta tânără (20-40ani)
predispoziţie genetică (antigenele HLA-B5, HLA-A9)
tutunul (99% din fumători)
tulburări de coagulare
 III. Trombangeita obliterantă
(boala Buerger)
MORFOPATOLOGIE
Afectare predominant la nivelul arterelor extremităţilor
Debut la nivelul arterelor de calibru mic-mediu. Progresiv
eventual apare afectarea vaselor mari
Afectarea venoasă: pe vase de calibru mediu-mic, mai
puţin frecventă decât cea arterială
Leziunea vasculară de tip inflamator: panarterită/panflebită
cu tromboză asociată, fără necroza peretelui vascular
 III. Trombangeita obliterantă
(boala Buerger)
CLINIC
Claudicaţie intermitentă sau dureri de decubit
Modificări de coloraţie şi temperatură cutanată
Tulburări trofice (ulceraţii, gangrenă)
Concomitent sindrom Raynaud
Flebită superficială (jumătate din cazuri, caracter migrator)

OBIECTIV
Permeabilitatea vaselor mari
Abolirea pulsului la arterele distale

Diagnostic diferenţial cu ateroscleroza !

 III. Trombangeita obliterantă
(boala Buerger)
DIAGNOSTIC
 Bărbat, sub 40 ani, fumător, fără factori de risc pentru
ateroscleroză
 Boală arterială distală +/- tromboflebită superficială
 +/- Sindrom Raynaud asociat
 III. Trombangeita obliterantă
(boala Buerger)
TRATAMENT
STOP FUMAT
TRATAMENT MEDICAL:
acelaşi ca pentru arteriopatia periferică cronică
anticoagulante
– teoretic utile
– în faza acută sau subacută a bolii
corticosteroizi ~ ~
TRATAMENT CHIRURGICAL
simpatectomie lombară (în forme avansate)
– la distanţă de episodul acut
cura gangrenei
 IV. Tulburări vasculare funcţionale
SINDROMUL / BOALA RAYNAUD
DEFINIŢIE:
Sindrom care se manifestă prin accese de paloare şi cianoză
a degetelor la frig sau emoţii

primară – boala Raynaud

secundară – sindrom Raynaud

ETIOLOGIE
Femei 60-90% din cazuri
Tonus neurovegetativ / tulburări endocrine / boală de endoteliu?
Hiperreactivitate la frig  vasospasm arterial
 IV. Tulburări vasculare funcţionale
TABLOU CLINIC
Ischemie paroxistică, tranzitorie
- fază sincopală – paloarea degetelor prin vasospasm
NB: puls distal prezent
- fază asfixică – cianoză prin desaturarea Hb
- fază hiperemică – vasodilataţie “paralitică” indusă de
hipoxie

Forme incomplete !
Testul la frig
 IV. Tulburări vasculare funcţionale
TABLOU CLINIC
Sindrom Raynaud :
Cauze locale: - traume profesionale
- sindrom de tunel carpian
- algodistofia reflexă
Cauze regionale: - sindrom de coastă cervicală
- sindrom de defileu scalen
- sindrom de hiperabducţie
Cauze generale: - boli de colagen–sclerodermia, LES, PAR
- boala Buerger
- boli hematologice – crioglobulinemii, MM, macro-
globulinemia Waldenstrom, anemie hemolitică
- intoxicaţie cu ergotamină, plumb, arseniu, taliu
 IV. Tulburări vasculare funcţionale
DIAGNOSTIC
Anamneza + reproducerea simptomatologiei prin testul la frig

Explorări paraclinice: hematologice, imunologice,

electroforeza proteine serice

Dg dif: acrocianoza – cianoză persistentă fără paloare,

tegumente umede, transpirate, fără tulburări trofice
 IV. Tulburări vasculare funcţionale
PROGNOSTIC BUN
TRATAMENT
Igieno dietetic: evită expunerea la frig, fumatul

Blocante de calciu: diltiazem, verapamil

Alfa blocante: fenoxibenzamina, tolazolina, prazosin, isoxuprină
Vasodilatatoare: nitroglicerină, prostaglandină I2, IECA

Simpatectomia preganglionică: recidivă la 50%

 IV. Tulburări vasculare funcţionale
LIVEDO RETICULARIS
Cianoză neomogenă ce realizează un aspect tegumentar pătat
+/- parestezii
Intoxicaţia cu Pb, arsenic, embolii cu colesterol, LES,
crioglobulinemii

Tratament ca în Raynaud