EVALUAREA

EVALUAREA SI
SI TRATAMENTUL
TRATAMENTUL MODERN
MODERN

AL
AL HIPERTENSIUNII
HIPERTENSIUNII ARTERIALE
ARTERIALE

PROF. DR. CARMEN GINGHINA

INSTITUTUL DE BOLI CARDIOVASCULARE “PROF.DR.C.C.ILIESCU”

BUCURESTI
SOCIETATEA EUROPEANA DE CARDIOLOGIE
SOCIETATEA EUROPEANA DE HIPERTENSIUNE

GHID PENTRU EVALUAREA SI

TRATAMENTUL HIPERTENSIUNII ARTERIALE

2003 / 2007
GHID
GHID EUROPEAN
EUROPEAN

GHID
GHID AMERICAN
AMERICAN
JNC 7
THE SEVENTH REPORT OF THE JOINT
NATIONAL COMMITTEE ON PREVENTION,
DETECTION, EVALUATION AND TREATMENT
OF HIGH BP

JAMA, VOL 289, NR 19, 21.05.2003

JAMA
® Volumul 1
Numărul 1
Septembrie 2003

EDIŢIA ROMÂNĂ

Conţine articole selectate din publicaţiile

American Medical Association - JAMA & Archives Journals
 DATE FUNDAMENTALE

PRIVIND RELATIA
HTA (VASE…) - IC (CORD…)
CORD SI VASE: ORIGINE COMUNA
AORTA: A TREIA CAMERA A CORD STG.
MECANISM DE REACTIE: SIMILAR
MODIFICARI ORGANICE (HIPERTROFIE, FIBROZA): COMUNE

IN FIZIOLOGIE: POMPA PULSATILA - FLUX CONTINUU

IN PATOLOGIE HTA

P.GOSSE, M.SAFAR 2005

 INTERACTIUNEA INTRE CEI DOI PARAMETRII
REZISTENTA
REZISTENTA VASCULARA
VASCULARA PERIFERICA
PERIFERICA SI
SI DEBITUL
DEBITUL CARDIAC
CARDIAC
RESPONSABILI
RESPONSABILI DE
DE REGLAREA
REGLAREA TA
TA NORMALE
NORMALE SI
SI PATOLOGICE
PATOLOGICE

G.PLANTE, M.SAFAR 2005

 EVENIMENTELE
EVENIMENTELE
MICRO – SI MACROVASCULARE
IMPLICATE
IMPLICATE IN
IN FIZIOPATOLOGIA
FIZIOPATOLOGIA HTA
HTA

G.PLANTE, P.FARAND/M.SAFAR 2005

 OBIECTIVELE “MODERNE”
ALE TERAPIEI HTA
 TA,  HVS,  DENSITATIII CAPILARE,
CAPILARE, ARTERIOLE
ARTERIOLE

B.LEVY, Am J.HYPERTENS 2001

 DEFINIREA
si
CLASIFICAREA
HTA
 RELATIA CONTINUA DINTRE

NIVELUL TA si RISCUL C-V

FACE CA ORICE

DEFINITIE
DEFINITIE NUMERICA
NUMERICA si CLASIFICARE
CLASIFICARE A
A HTA
HTA

SA FIE ARBITRARA
 “HTA AR TREBUI DEFINITA CA ACEL NIVEL

AL TA DE LA CARE INVESTIGAREA SI TRATAMENTUL

FAC MAI MULT BINE DECAT RAU”
BR.MED.BULL.1971
BR.MED.BULL.1971

DEFINITIA NUMERICA TREBUIE SA FIE FLEXIBILA

OBTINUTA PRIN EVIDENTIEREA RISCULUI SI

DISPONIBILITATEA UNUI TRATAMENT EFICACE, BINE TOLERAT

J.HYPERTENSION
J.HYPERTENSION 2003
2003
 CE PARAMETRU UTILIZAM PENTRU
DEFINIREA HTA?

TA
TA DIASTOLICA
DIASTOLICA

TA
TA SISTOLICA
SISTOLICA

TA
TA MEDIE
MEDIE

TA
TA SIST
SIST -- DIAST
DIAST
TA
TA DD INTERPRETATA
INTERPRETATA IN
IN TRECUT
TRECUT CA
CA IMPORTANTA
IMPORTANTA (F.PREDICTIV)
(F.PREDICTIV)
REFLECTATA
REFLECTATA IN
IN DESIGN
DESIGN STUDII
STUDII MAJORE
MAJORE << 1990
1990

STRANSA  TA
TA
TA SS
RELATIE
RELATIE STRANSA
 RISC
TASS
RISC AVC,
AVC, BCI
BCI

TA
TA MM
SUSTINERE
SUSTINERE TEORETICA
REZERVA
TEORETICA (INGLOBEAZA
(INGLOBEAZA TA
TA S+D )
S+D )

REZERVA PRACTICA
PRACTICA (ELIMINA
(ELIMINA SISTOLA,
SISTOLA, DIASTOLA)
DIASTOLA)

FACT.PREDICTIV   (VARSTNICI
TA
TA SS -- DD
FACT.PREDICTIV
RISC  //// TA
RISC
(VARSTNICI …)
TASS TA
TADD
…)
 MODUL DE ABORDARE TREBUIE SA FIE
SIMPLU SI PRAGMATIC

SE VOR UTILIZA AMBELE VALORI

TA
TA SS SI TA
TA DD

IN DEFINIREA NIVELELOR DE CONTROL

SI A RISCULUI GLOBAL
CE VALORI UTILIZAM PENTRU DEFINIREA HTA?

CONDITII TAS TAD

DE
MASURARE mmHg mmHg

CABINET 140 90

24 h 125 80

ACASA 135 85
 DEFINIREA SI CLASIFICAREA HTA

TAS TAD
CATEGORII

TA OPTIMA < 120 < 80

TA NORMALA 120 – 129 80 – 84
TA NORMAL INALTA 130 – 139 85 – 89
HTA GR.I (USOARA) 140 – 159 90 – 99
HTA GR.II (MODERATA) 160 – 179 100 – 109
HTA GR.III (SEVERA)  180  110
CAND TA S SI D SE INCADREAZA IN CATEGORII DIFERITE: CATEGORIA MAI INALTA
 JNC 7
TAS TAD
CLASIFICARE

TA NORMALA < 120 si < 80

PREHIPERTENSIUNE 120 – 139 80 – 89

HTA ST. I 140 – 159 90 – 99

HTA ST. II  160 sau  100

 ESC / ESH JNC 7

TA OPTIMA TA NORMALA

TA NORMALA
PREHIPERTENSIUNE
TA NORMAL INALTA
HTA I HTA I
HTA II
HTA II
HTA III
DEFINIREA HTA LA COPIL
VALORI ALE TA SISTOLICE SAU DIASTOLICE
≥ a 95a PERCENTILA
PENTRU VARSTA, SEXUL, INALTIMEA RESPECTIVA
LA ≥ 3 EXAMINARI

TA NORMALA < a90a PERCENTILA

TA NORMAL INALTA ≥ 90 < 95
PRE HTA LA ADOLESCENT ≥ 120/80 mmHg

THE FOURTH REPORT OF THE DIAGN, EVAL, TREAT.OF HBP

IN CHILDREN AND ADOLESCENTS
PEDIATRICS 2004, 114, 2:555-576
 TABEL VALORI TA
LA BAIETI, IN FUNCTIE DE VARSTA SI PERCENTILA INALTIMII
 TA CRESTE CU VARSTA
INEXORABIL / EXCEPTII ? POATE FI EVITATA?

PROFILUL HTA SE SCHIMBA CU VARSTA

TA SISTOLICA // TA DIASTOLICA  - / - 
D.HANON “L’HYPERTENOU VU PAR LE G ÉRIATRE” 2002
 NORMAL VARSTNIC
DEBITUL BATAIE EJECTAT AORTA RIGIDA
 FLUX ANTEROGRAD  CRESTE PRESIUNEA SISTOLICA
 STOCARE ARTERE ELASTICE

RECOIL ELASTIC ARTERE PIERDEREA ELASTICITATII

 MENTINE FLUX, TA  SCADE RECOIL DIASTOLIC,

TA DIASTOLICA SCADE

KAPLAN N, OPIE L, LANCET 2006

 CONTUR DIS- VELOCITATE
AMPLITUDINE
UNDA PRESIUNE TENSIBILITATE UNDA PULS

N N N N

 N  N

MODIFICAT
 (unda reflectata)  

YIN FCP, 1987

 LA VARSTNICI (COMPARATIV CU TINERII)
UNDA INCIDENTA (- - - - - - -) ESTE MAI AMPLA
UNDA REFLECTATA (………...) ESTE MAI PRECOCE
R.ASMAR “ARTERIAL STIFFNESS AND PULSE WAVE CLINICAL APPLICATION” 1999
 IN CONDITII DE TA MEDIE EGALA
(ARIA DE SUB CURBA OSCILATORIE)

CURBA TA DIFERA LA VARSTNICI SI TINERI

EA EXPRIMAND SUMATIA UNDEI INCIDENTE CU CEA REFLECTATA: PRESIUNEA PULSULUI

TA NU E UN FENOMEN LINIAR CI PULSATIL

 UNDA DE PRESIUNE (PRESIUNEA PULSULUI)
INREGISTRATA DE-A LUNGUL ARBORELUI ARTERIAL
LA 3 GRUPE DE VARSTA: TINERI, ADULTI, VARSTNICI

LA VARSTNICI SCADE AMPLIFICAREA NORMALA SPRE PERIFERIE

 AMPLIFICAREA IMPINGERII SPRE VASELE DE REZISTENTA
 PROTECTIA VS FATA DE POSTSARCINII
 FAVORIZAREA PERFUZIEI CORONARE IN DIASTOLA

O’ROURKE MF “ARTERIAL VASODILATATION” 1993

STRATIFICAREA

RISCULUI
INDICATORII RISCULUI

FACTORII DE RISC C - V

DIABETUL ZAHARAT

AFECTAREA ORGANELOR TINTA

CONDITII CLINICE ASOCIATE

FACTORII DE RISC - ACTUALIZARE

 O.ABDOMINALA = SEMN DE S.METABOLIC

OBEZITATEA  CIRCUMFERINTA ABD (NU INDEX MASA C.)

DZ  SEPARAT

MICROALBUMINURIA  AFECT.ORG.TINTA

PROTEINURIA  COND.CLINICA ASOCIATA

 AFECT.ORG.TINTA = 1,2 – 1,5 mg/dl

CREATININA S.  COND.CLINICA ASOCIATA > 1,5

 PREDICTOR EV CV = LDL-COLESTEROL
PROTEINA C R.  ASOC. CU S. METABOLIC

AFECT.OCULARA  HEMORAGII, EXUDATE, EDEM PAPILAR: COND.CL.ASOCIATE

 AFECTAREA ORGANELOR TINTA

CORD HVS (EKG, ECO)

INGROSARE PERETE ARTERIAL (IMT CAROTIDA  0,9 mm)

VASE PLACA ASC

RINICHI CREATININA  (M = 1,3-1,5; F=1,2-1,4 mg/dL)

MICROALBUMINURIE (30-300 mg/24 h),

RINICHI RAPORT ALB / CREATININA (M=22; F=31 mg/dL)
 CONDITII CLINICE ASOCIATE

BOALA AVI, AIT

CEREBRO-VASCULARA HEMORAGIE C.

BOALA IMA, AP, ICC,

CARDIACA REVASCULARIZATIE CORONARIANA

BOALA NEFROPATIE DIABETICA

IR (CREATININA  M > 1,5; F > 1,4 mg/dL)
RENALA PROTEINURIE (> 300 mg/24 h)

BOALA
VASCULARA PERIFERICA

RETINOPATIE HEMORAGII, EXUDATE,

AVANSATA EDEM PAPILAR

 RISCUL ABSOLUT LA 10 ANI
RISC B
RISC B C-V
C-V RISC BCV
RISC BCV FATALA
FATALA

RISC FRAMINGHAM SCORE

% %

SCAZUT < 15 <4

MODERAT 15 – 20 4–5

INALT 20 – 30 5-8

F.INALT > 30 >8

 STRATIFICAREA RISCULUI TA
TA NORMALA TA NORMAL
INALTA
120-129 / 80-84 130-139 / 85-89

FARA FR RISC OBISNUIT RISC OBISNUIT

RISC ADITIONAL RISC ADITIONAL

1 – 2 FR
SCAZUT SCAZUT

 3 FR
RISC ADITIONAL RISC ADITIONAL
SAU DZ
MODERAT INALT
SAU AFECT ORG.TINTA

RISC ADITIONAL RISC ADITIONAL

CONDITII CLINICE ASOC.
INALT F.INALT
 STRATIFICAREA RISCULUI HTA
HTA I HTA II HTA III

140-159 / 90-99 160-179 / 100-109  180 /  110

FARA FR RA SCAZUT RA MODERAT RA INALT

1 – 2 FR RA MODERAT RA MODERAT RA F.INALT

 3 FR
SAU DZ RA INALT RA INALT RA F.INALT
SAU AFECT ORG.TINTA

CONDITII CLINICE
RA F.INALT RA F.INALT RA F.INALT
ASOC.
DIAGNOSTIC
- EVALUARE -
HTA
MASURAREA TA
 CU ACURATETE
 CU INTRUMENT ADECVAT
 IN CONDITII ADECVATE

ISTORIC
 HTA, TRAT
 FACTORII DE RISC
 AFECT.ORG.TINTA
 CONDITII CLINICE ASOCIATE

EX.OBIECTIV
 HTA ES. / SECUNDARA
CAUZE POTENTIALE – HTA SECUNDARA

 HTA RENO-PARENCHIMATOASA

 HTA RENO-VASCULARA

 FEOCROMOCITOM

 HIPERALDOSTERONISM PRIMAR

 SINDROM CUSHING

 COARCTATIA DE AORTA

 HTA INDUSA MEDICAMENTOS

 INVESTIGATII DE LABORATOR

1.
INVESTIGATII DE RUTINA
 GLICEMIE
 COLESTEROL
 HDL-C
 TRIGLICERIDE

 Hb, HTC

 AC URIC
 CREATININA SERICA
 SUMAR (+ SEDIMENT) URINA

 EKG
2.
INVESTIGATII RECOMANDATE

 ECOCARDIOGRAFIA
 ULTRASONOGRAFIA CAROTIDIANA (SI FEMURALA)
 EX. FUND DE OCHI (IN HTA SEVERA)
 MICROALBUMINURIA (ESENTIAL IN DZ)
 PROTEINURIA (CANTITATIVA)
 3.
INVESTIGATII COMPLEMENTARE

IN HTA COMPLICATA
 EVALUAREA FUNCTIEI CEREBRALE, CARDIACE, RENALE

IDENTIFICAREA HTA SECUNDARE

 MASURARE RENINA, ALDOSTERON, CORTICOSTEROIZI, CATECOLAMINE
 ULTRASONOGRAFIE RENALA, SUPRARENALA
 ARTERIOGRAFIE
 CT
 RMN (CREIER)
 STUDIUL GENETIC

NU ARE INCA UN ROL CLAR

MUTATII IN GENELE CARE CODIFICA

SISTEMELE MAJORE CARE CONTROLEAZA TA

(ECA, ANGIOTENSIONOGEN, RECEPTOR AG II, ALFA ADUCINA,

CANALUL EPITELIAL DE SODIU SENSIBIL LA AMILORID)

DESCRISE LA OM: ROL EXACT IN HTA NEPRECIZAT

ANOMALII POLIGENICE POSIBILE IN HTA ESENTIALA

ANOMALII MONOGENICE -SINDR.LIDDLE

-S.EXCES APARENT MINERALO.CS

-S.ALDOSTERONISM GLICOCORTICOID DEP.

TRATAMENTUL
HTA
 SCOPUL TRATAMENTULUI

REDUCEREA MORBIDITATII SI MORTALITATII CV

SCADERE TA < 140 / 90 mmHg POPULATIA GEN.

< 130 / 80 mmHg DZ, B.RENALE

INITIEREA TRATAMENTULUI

IN FUNCTIE DE VALORILE TA

SI GRADUL DE RISC

T. NONFARMACOLOGIC  / + FARMACOLOGIC
 TA NORMAL INALTA
TAS 130-139, TAD 85-89 mmHg LA MAI MULTE DET.

DETERMINAREA ALTOR F.RISC

A AFECTAREA ORGANELOR TINTA (IN SPECIAL RENAL)
DZ
CONDITII CLINICE ASOCIATE

INITIEREA MODIFICARII STILULUI DE VIATA

B SI CORECTAREA F.RISC
SAU A AFECTIUNILOR ASOCIATE

STRATIFICAREA RISCULUI ABSOLUT

C
FOARTE INALT INALT MODERAT SCAZUT
INITIERE INITIERE MONITORIZARE FARA INTERV.
TRAT.FARMAC. TRAT.FARMAC. FRECV.TA ASUPRA TA
 HTA GRAD 1 si 2
TAS 40-179, TAD 90-109 mmHg LA MAI MULTE DET.

STRATIFICAREA RISCULUI ABSOLUT

C FOARTE INALT INALT MODERAT SCAZUT

INITIERE PROMPTA INITIERE PROMPTA MONITORIZARE TA MONITORIZARE TA
TRAT.FARMAC. TRAT.FARMAC. SI FACT.RISC SI FACT.RISC
CEL PUTIN 3 LUNI 3-12 LUNI

TAS  140 SAU TAS < 140 si TAS  140 –159 SAU TAS < 140 si
Tad  90 Tad < 90 mmHg Tad  90 - 95 Tad < 90 mmHg

INITIEREA TRAT. CONTINUAREA DE CONSIDERAT CONTINAREA

FARMACOLOGIC MONITORIZARII TRAT.FARMAC.SI MONITORIZARII
PREFERINTE B.
 HTA GRAD 3
TAS  180, TAD  110 mmHg LA DET.REPETATE INTERVAL CATEVA ZILE

INITIEREA IMEDIATA
A TRAT. FARMACOLOGIC

B
ALEGEREA MEDICATIEI ANTIHIPERTENSIVE

PUTEREA DE  HTA PER SE

EF.PARTICULARE LA CAZURI PARTICULARE

EF. ADVERSE

ORICARE DIN DROGURI DIN CLASELE PRINCIPALE / DUPA EXPERIENTA / COST

 STRATEGIA TERAPEUTICA

DE ALES INTRE

AGENTUL UNIC COMBINATIE 2 DROG

IN DOZA JOASA IN DOZA JOASA

AG.ANTERIOR SHIMBARE CU ALT COMBINATIA ANT. ADAUGARE AL III LEA

IN DOZA MAXIMA AG.DOZA JOASA LA DOZA MAXIMA DROG – DOZA JOASA

COMBINATIE 2-3 MONOTERAPIE COMBINATIE 3 DROGURI

DROGURI DOZA MAXIMA IN DOZA EFICIENTA
 POSIBILELE COMBINATII
ALE CLASELOR DE AGENTI ANTIHIPERTENSIVI

DIURETICE

BB AR AT1

ALFA-B BCA

IEC

COMBINATIILE CELE MAI RATIONALE SUNT REPREZENTATE DE LINIA CONTINUA

 INDICATII SI CONTRAINDICATII PENTRU
PRINCIPALELE CLASE DE MEDICAMENTE ANTIHIPERTENSIVE (I)
CONTRAINDICATII
CONDITII IN CARE UTILIZAREA
CLASA
ESTE FAVORABILA ABSOLUTE RELATIVE

DIURETICE TIAZIDICE IC CONGESTIVA; HIPERTENSIVI GUTA SARCINA

VARSTNICI; HTA SISTOLICA IZOLATA;
HIPERTENSIVI DE ORIGINE AFRICANA
DIURETICE DE ANSA IR; IC CONGESTIVA IR; HIPERKALIEMIE
DIURETICE ANTI- IC CONGESTIVA; STARE POST IM
ALDOSTERONICE
BETA-BLOCANTE ANGINA PECTORALA; POST INFARCT ASTM BRONSIC; BOALA VASCULARA
MIOCARDIC; IC CONGESTIVA; BOALA PULMONARA PERIFERICA;
SARCINA;TAHIARITMII CRONICA INTOLERANTA LA
OBSTRUCTIVA; BLOC GLUCOZA, ATLETI SI
AV GRAD 2 SAU 3 PACIENTI FIZIC
ACTIVI
ANTAGONISTI DE CALCIU VARSTNICI; HTA SISTOLICA IZOLATA; TAHIARITMIII; IC
(DIHIDROPIRIDINE) ANGINA PECTORALA; BOALA CONGESTIVA
VASCULARA PERIFERICA;
ATEROSCLEROZA CAROTIDIANA;
SARCINA
 INDICATII SI CONTRAINDICATII PENTRU
PRINCIPALELE CLASE DE MEDICAMENTE ANTIHIPERTENSIVE (II)
CONTRAINDICATII
CONDITII IN CARE UTILIZAREA
CLASA
ESTE FAVORABILA ABSOLUTE RELATIVE

ANTAGONISTI DE CALCIU ANGINA PECTORALA; BLOC AV GR 2 SAU 3; IC

(VERAPAMIL, DILTIAZEM) ATEROSCLEROZA CAROTIDIANA; CONGESTIVA
TAHICARDIE SUPRAVENTRICULARA
INHIBITORI DE ENZIMA DE IC CONGESTIVA; DISFUNCTIE VS; SARCINA;
CONVERSIE A POST INFARCT MIOCARDIC; HIPERKALIEMIE;
ANGIOTENSINEI (IEC) NEFROPATIE NON-DIABETICA, STENOZA DE ARTERE
NEFROPATIE DIABETICA TIP I; RENALE BILATERALA
PROTEINURIE
BLOCANTI DE RECEPTORI DE NEFROPATIE DIABETICA TIP II; SARCINA;
ANGIOTENSINA II (BLOCANTI MICROALBUMINURIE DIABETICA; HIPERKALIEMIE;
DE AT1) PROTEINURIE; HIPERTROFIE STENOZA DE ARTERE
VENTRICULARA STANGA; TUSE LA RENALE BILATERALA
IEC
ALFA - BLOCANTE HIPERPLAZIE PROSTATICA HIPOTENSIUNE IC CONGESTIVA
BENIGNA (HPB); HIPERLIPIDEMIE ORTOSTATICA
 GHIDUL ESC/ESH PRIVIND HTA

CONTINUA TRADITIA (OMS / ISH, JNC 6 …)

NUANTAT, COMENTARII AMPLE, SURSE DIVERSE

OFERA SUGESTII SI SUPORT PT. DECIZIILE LA CAZURILE INDIVIDUALE