Sunteți pe pagina 1din 45

Miocardita

11/98 medslides.com 1
Definitie

• Inflamatie a miocardului insotita de necroza,


degenerare sau ambele (in absenta evenimentelor
ischemice), consecinta a expunerii la antigene
externe (virale, bacteriene, parazitare, fungice,
medicamente) sau la triggeri interni (activarea auto-
imuna impotriva autoantigenelor)

11/98 medslides.com
Clasificarea histologica
(criteriile Dallas 1986)
• Biopsia initiala • A 2-a biopsie
–miocardita:
necroza/degenerare/ambele in absenta
BCI +infiltrat inflamator adiacent sau –miocardita sau fibroza
fibroza sau ambele
persistente sau ambele

–miocardita ‘borderline’: –miocardita sau fibroza in


infiltrat inflamator rar sau afectare
miocardica inaparenta remisiune sau ambele

–fara miocardita: –miocardita sau fibroza


fara infiltrat inflamator sau afectare vindecate sau ambele
miocardica
Clasificarea clinico-patologica

• Miocardita fulminanta (17%)

• Miocardita acuta (65%)

• Miocardita cronica activa (11%)

• Miocardita cronica persistenta (7%)


Epidemiologie

• Incidenta si prevalenta sunt dificil de apreciat


• O estimare ar fi intre 8 si 10 la 100 000 (12% din
pacientii cu moarte subita; 40-50% din pacientii cu
CMD)
• Incidenta similara la barbati si femei
• Varsta medie este de 42 ani.
Etiologie
• Infectii
– Virale
– Bacteriene, rickettsii, spirochete
– Protozoare, Metazoare
– Fungi
• Toxice
– antraciclines, catecolamine, Interleukina-2, alpha 2
interferon
• Hipersensibilitatea
• Boli autoimune
Infectiile Virale
Agentul etiologic cel mai frecvent
• Adenovirus   
• Coxsackie virus/Enterovirus   
• Cytomegalovirus   
• Parvovirus B19   
• Hepatitis C virus   
• Influenza   
• Human immunodeficiency virus   
• Herpes virus   
• Epstein-Barr virus   
• Mixed infections
Bacterii, ricketsii, spirochete

• Mycobacterial species   
• Chlamydia pneumoniae   
• Streptococcal species   
• Mycoplasma pneumoniae   
• Treponema pallidum)

11/98
Protozoare, Metazoare, Fungi

Protozoare Fungi
• Trypnosoma cruzi • Aspergillus   
(Chagas’ disease) • Candida   
• Toxoplasma gondi • Coccidioides   
• Cryptococcus   
Metazoare • Histoplasma
• Trichinosis
• Ehinococcosis

11/98 medslides.com 9
Medicamente cauzatoare
de miocardite de hipersensibilitate

Antibiotice Anticonvulsante Diuretice


amphotericina B fenindiona acetazolamida
ampicilina fenitoin chlortalidona
cloramfenicol carbamazepina hidrochlorotiazida
penicilina Tuberculostatice spironolactona
tetraciclina izoniazida Altele
streptomicina paraaminosalicilat amitriptylina
Sulfonamide Anti-inflammatorii methyldopa
sufadiazina indometacin sulfonyluree
sufisoxazol oxyfenbutazona tetanus toxoid
fenilbutazona
11/98 10
Alte cauze de miocardita

Toxine Boli sistemice Boli de colagen


• Cocaina • Miocardita cu celule • LES
• 5-FU gigante • Sclerodermia
• Litiu • Sdr. Churg – Strauss • Dermatomiozita
• Teofilina • Sdr. Sjogren • Polimiozita
• Chinidina • Boli inflamatorii ale • Granulmatoza
• CPA intestinului Wegener
• Sarcoidoza
• Vasculite
11/98
Fizopatologie
Injuria miocardica apare prin urmatoarele
mecanisme:
• Efect direct citotoxic al agentului cauzant
• Raspuns imun secundar
• Expresia citokinica in miocard
• Inducere aberanta a apoptozei

11/98
11/98 medslides.com 13
Fiziopatologie
In miocardita virala
• virusul poate duce la distrugere celulara
sau hipertrofie, intervenind direct asupra
cailor de sinteza a proteinelor si de
semnalizare
sau
• poate modifica citoskeletul miocitelor si
determina cardiomiopatie dilatativa.
Anatomoptologie
• Din punct de vedere histologic nici o
modificare nu este specifica.

• Conform criteriilor Dallas:


‘infiltrat inflamator al miocardului cu
necroza/degenerare a miocitelor adiacente, si
care nu este tipic pentru modificarile
ischemice asociate bolii coronariene’
Anatomia patologica
In plus fata de criteriile Dallas se utilizeaza
criterii munohistochimice – mai sensibile,
mai specifice, relevanta prognostica mai
mare comparativ cu criteriile Dallas
Tablou clinic
• Polimorf, nespecific, modificari variabile –
posibil in relatie cu maturitatea sistemului
imun

• Majoritatea cazurilor sunt clinic silentioase

• Tipic: fenomene de IC instalate acut la un


pacient fara o afectiune cadiaca subiacenta si
cu un risc cardiovascular scazut. medslides.com 21
Tablou clinic
• 60% din pacienti au antecedente de
intercurenta respiratorie cu 1-2 saptamani
inainte de debut

• Se poate manifesta sub forma unui sindrom


de durere toracica: de la durere toracica
anterioara usoara de miopericardita acuta
(35%) si pana la durere intensa care mimeaza
IMA (mai frecvent la tineri)
Tablou clinic
• Aritmii:
- sincopa,
- palpitatii determinate de bloc
atrioventricular (Adam-Stokes)
- tahicardii ventriculare
- moarte subita
Examen fizic
Elemente specifice:
- Miocardita din sarcoidoza: limfadenopatie,
aritmii, afectarea altor organe (70%)
- RAA: criteriile Jones
- M. eozinofilica – rash maculopapular
pruriginos si istoric de utilizarea unui agent
incriminat in dezvoltarea miocarditelor
- M. cu celule gigante: TV sustinuta si IC rapid
progresiva
Tablou clinic
M. acuta
• Simptome nespecifice;
• Cele mai frecvente: astenie (82%),
dispnee de effort (81%),
aritmii (55%),
palpitatii (49%),
durere toracica anterioara (26%)
• Semne si simptome de IC acuta
Clasificarea clinico-patologica
• Miocardita fulminanta (17%)
- Debut acut
- Rezolutie completa, spontana/deteriorare rapida si deces prin IC
- Histologic: infiltrate inflamatorii multiple cu rezolutie completa
• Miocardita acuta (65%)
- Debut insidios
- Compromitere CV moderata si recuperare incompleta adesea IC
- Histologic: infiltrate inflamatorii active sau borderline cu rezolutie completa
• Miocarita cronica activa (11%)
- Disfunctie cardiaca usoara/moderata, ocazional cu fiziologie restrictiva
- Histologic: fibroza in evolutie sugerand modificari inflamatorii cronice
• Miocardita cronica persistenta (7%)
- Infiltrat inflamator activ/borderline persistent
Biologic
• VSH 60%
• Leucocitoza 25%
• CK-MB ↑ 12%
• Troponina I
• O crestere de 4X a titrului IgG pe o perioada de 4-
6 spt e necesara pt documentarea infectiei virale
• Ac anti structuri cardiace nu sunt specifici pentru
miocardita, pot aparea si in CMD

11/98 medslides.com 27
Electrocadiograma
• Tahicardie sinusala
• Modificari difuze de ST-T
• Pattern de IM
• BRS in 20% din cazuri
• BAV complet cu sincope Stokes-Adams
• Aritmii ventriculare si supraventriculare

11/98 medslides.com 28
Myocardita

11/98 H9925 9-8-98 medslides.com 29


Ecocardiografia
• Utila in managementul pacientului cu
miocardita acuta;
• Totusi semnele sunt nespecifice:
– Disfunctie sistolica de VS cu tulburari de
cinetica segmentara
– VS normal sau usor dilatat
– Grosime parietala crescuta
– Trombi ventriculari in 15% din cazuri
– Lichid pericardic
Ecocardiografia
• In miocardita fulminanta :
- Dimensiuni diastolice aproape normale
- Cresterea grosimii septului

• Miocardita acuta:
- Dimensiuni crescute diastolice; pattern
restrictiv
- Grosimea septului normala
Alte tehnici imagistice
• Scintigrafia cu Ac monoclonali antimiosina marcati cu
indium 111
• Scintigrafia cu Gallium 67
• Rezonanta magentica nucleara – permite vizualizarea
intregului miocard si astfel si leziunile focale caracteristice
miocarditei
(inalt sugestiv: afectare difuza sau heterogena a per. lateral, a
regiunilor subepicardice sau epicardice medii sau in
combinatii)
• Coronarografia
Biopsia endomiocardica
Utilizarea de rutina nu este indicata.
• Rata mare de rezultate fals-negative (50% chiar si
la 4 -5 biopsii)
• De considerat la pacientii cu: IC rapid progresiva
in ciuda terapiei conventionale si cu debut recent
al aritmiilor ventriculare sau al tulburarilor de
conducere.
Biopsia endomiocardica
Recomandarile recente ale ACC/AHA:
- IC cu debut <2 sapt. asociate cu VS dilatat sau de
dimensiuni normale si cu compromitere hemodinamica (I)
- IC cu debut recent intre 2 sapt si 3 luni asociate cu VS
normal/dilatat si cu aritmii ventriculare noi, BAV gr. II/III
sau fara rasp. la terapie in 1-2 sapt. (I)
- IC de >3 luni asociata cu VS dilatat si cu aritmii
ventriculare noi, BAV gr. II/III sau fara rasp. la terapie in
1-2 sapt (IIa)
- IC asociata ci CMD indiferent de durata asociata cu
suspiciune de reactie alergica si/sau eozinofilie (IIa)
Prognostic
• Factori care influenteaza nefavorabil:
- varste extreme
- anomalii ECG
- sincopa
• Factori favorabili:
- functie VS pastrata
- istoric recent
-prezentare fulminanta a debut
Istorie naturala
• In faza acuta prognosticul este negativ
indiferent de clasificarea clinico-patologica
• La cazurile spitalizate supravietuirea la 11 ani
a fost de 93% pt. pacientii cu miocardita
fulminanta
• Pana la 1/2 din pacienti dezvolta
cardiomiopatie subsecventa de la 3 luni pana
la 13 ani
Tratment
• In general boala este autolimitata
1. Managementul disfunctiei de VS ca in orice IC
2. Repaus (efortul poate intensifica raspunsul
inflamator, necroza, remodelarea cardiaca)
3. Tratamentul aritmiilor (pacing temporar in caz de
BAV complet; antiartimice; ICD)
4. Terapia imunosupresoare – rezervata doar cazurilor
refractare la terapie si pt. cele cu miocardita cu
celule gigante confirmate prin biopsie
• Ghidurile nu recomanda utilizarea de rutina a
imunosupresoarelor.
Trial-uri clinice pentru regimuri
terapeutice in miocardita

• Intervention in myocarditis and acute


cardiomyopathy (IMAC) study
• Giant cell myocarditis study
• Myocarditis Treatment Trial
• Immunosuppresive therapy for active
lymphocitic myocarditis
Myocardial Treatment Trial
111 patients with active myocarditis
Age 42  14 years
Sex 62% male
Ejection fraction 0.24  0.10
Chest pain 35%
Increase MB-CK 12%
Flulike symptoms 59%
Increased ESR 61%
Elevated WBC 24%
Fever 18%

Circulation 1991;84(suppl II):II-2


Tratament
Alte terapii:
• IFN
• Ig iv.
• Immune Adsorption Therapy
• Modularea sistemului imun
Urmarire
• Urmarire clinica indeaproape, intrucat se
poate dezvolta cardiomiopatia dilatativa
• Initial intervale de 1-3 luni pentru
stabilirea dozelor terapeutice si a
gadului de activitate fizica

S-ar putea să vă placă și