Stenoza mitrală

Bogdan A. Popescu

UMF “Carol Davila”, Bucuresti

 Stenoza mitrală

Obstacol la umplerea ventriculului stâng

 Etiologie
• Reumatismală (>95% cazuri)
• Calcificare de inel mitral
• Congenitală
• Lupus eritematos sistemic
• Carcinoid
• Artrita reumatoidă

Hall RJC, Treasure T. In: Julian DG (ed.)

Diseases of the heart, 1996:805.
 Fiziopatologie
• Aria normală a orificiului mitral: 4-6 cm2
umplerea VS se face liber, fără gradient presional
• În SM aria VM scade
• La arii VM <1,5-2 cm2 creşte presiunea AS
pentru a putea umple adecvat VS şi a menţine Dc
Normal Stenoza
mitrală
 Consecinţele SM
HEMODINAMICE TROMBOEMBOLICE

↑ PAS Dilatare AS

Dispnee
↑ PVP Fibrilaţie
EPA
atrială
↑ PAP
Tromb AS
Disfcţ VD
Embolism sistemic
Congestie sistemică
 Anamneza
Antecedente de RAA / faringite repetate
Simptomele:
• sunt absente în SM largă
• apar tardiv în evoluţie
• se instalează treptat

Apariţia simptomelor este adesea provocată

de un factor declanşator:
• Debutul fibrilaţiei atriale (ritm rapid)
• Infecţie intercurentă
• Efort mare
• Sarcină
 Simptome
• Simptome de congestie pulmonară
dispnee, tuse, hemoptizii
• Simptome de congestie sistemică
• Simptome de debit cardiac scăzut
fatigabilitate, ameţeli
• Simptome ale complicaţiilor
palpitaţii, embolii sistemice, febră
• Alte simptome
angină pectorală, răguşeală (sdr. Ortner)
 Examenul fizic
• Facies mitral (Dc scăzut, RVP crescute,
Sat O2 redusă)
• Unda a jugulară amplă (HTP, ST asociată)

• Semne de congestie sistemică (HTP)

• Şoc apexian N / diminuat (în SM pură)

• Zgomot 1 palpabil (valve pliabile)

• Zgomot 2 palpabil la P (când există HTP)

• Freamăt diastolic palpabil la apex

 Auscultaţia

• Zgomot 1 întărit (Z1)

• Clacment de deschidere a mitralei (CDM)
• Uruitură diastolică (cel mai caracteristic semn)
• Întărire presistolică a uruiturii

Manevre:
• decubit lateral stâng
• efort
 Zgomot 1 Mecanismul Z1 şi CDM
întărit

Clacment
de deschidere
a mitralei

Hall RJC, Treasure T. In: Julian DG (ed.) Diseases of the heart, 1996:805.
 Auscultaţia: semne de severitate
SM uşoară SM severă

Intervalul Z2-CDM: corelaţie inversă cu severitatea SM

Interval scurt (<80 ms) SM strânsă

Durata uruiturii (mai puţin intensitatea!)

corelaţie directă cu severitatea SM
Uruitură lungă SM strânsă
 Auscultaţia în stenoza mitrală

Z1 întărit

CDM

Uruitura

Întărirea

SM

• Z1 şi CDM se auscultă cel mai bine cu diafragmul stetoscopului

• Uruitura se auscultă cel mai bine cu pâlnia stetoscopului
 Diagnosticul diferenţial auscultator

Z1 întărit • Circulaţie hiperkinetică

• Stenoza tricuspidiană
CDM • Pericardita constrictivă
• Mixom atrial

Uruitura • IA (Austin Flint)

diastolică • Stenoza tricuspidiană
± întărire • Mixom atrial
presistolică • DSA (flux crescut)
 Electrocardiograma
Dilatarea AS:
• Durata undei P > 0,12 sec (DII)
• Componenta terminală a undei P amplă (V1)
SM severă cu HTP
Radiografia toracică
Semne indirecte
Dilatarea AS
• Bombare arc mijlociu stâng (US)
• Dublu contur (marginea dreaptă)

Circulaţia pulmonară
VS nedilatat (în SM pură)
• Arc inferior stâng normal

Calcificări mitrale
Calcificări parietale AS
Radiografia toracică

Semne indirecte
Dilatarea AS
(împinge/comprimă
esofagul)

Dilatarea VD
(umple spaţiul
retrosternal)
Ecocardiografia bidimensională
Pune diagnosticul de certitudine

VM normală SM strânsă
 Diagnosticul diferenţial al cauzei
obstacolului mitral

SM valvulară Mixom AS
 Principala metodă pentru a evalua:
• Extensia leziunilor anatomice
• Severitatea SM
• Consecinţele SM (AS, PAP, funcţia VD)
ESC Guidelines on the management of valvular heart disease. EHJ 2007;28:230-68.
 Severitatea SM
(cuantificare eco)

• Eco 2D • planimetrie
(aria anatomică a VM)

• gradienţi AS-VS
• Doppler
• pressure half-time (PHT)
(aria funcţională a VM)
Eco 2D: Planimetria
Măsoară aria anatomică

Aria VM = 1,2 cm2

Gradientul transmitral (eco Doppler)

Gradient mediu: 9,8 mm Hg

Flux normal Stenoză mitrală

 Aria funcţională
• Pressure half-time: timpul necesar pentru ca
gradientul iniţial să scadă la jumătate

t1/2

AVM [cm2] = 220/t1/2 [ms]

 Gradarea severităţii SM

Uşoară Moderată Severă

Gradient mediu <5 5 - 10 > 10
(mm Hg)
PAP sistolică < 30 30 - 50 > 50
(mm Hg)
Aria valvei (cm2) > 1.5 1 - 1.5 <1

ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart
Disease. Circulation 2006;114;84-231.
Identificarea trombilor în AS / US
 Când este indicat cateterismul cardiac în SM?

• Când testele neinvazive sunt neconcludente

• Când există discrepanţe între datele clinice şi
cele furnizate de testele neinvazive
• Când PAP este disproporţionat de mare faţă de
severitatea valvulopatiei

ESC Guidelines on the management of valvular heart disease. EHJ 2007;28:230-68.

 Esenţialul pentru diagnosticul SM
Clinic
• dispnee (de efort, DPN, ortopnee)
• fatigabilitate
• uruitura, CDM, Z1 întărit
ECG
• “P mitral”, FA, semne de HVD (std. tardiv)
Rx
• AS dilatat; VS normal
Eco
• valve îngroşate, deschidere redusă, doming
• gradient crescut, arie VM scăzută
Cateterism
• rareori necesar, în cazuri selecţionate
 Complicaţiile SM
HEMODINAMICE TROMBOEMBOLICE

↑ PAS Dilatare AS

↑ PVP EPA Fibrilaţie

atrială
↑ PAP
Tromb AS
Disfcţ VD

Embolism sistemic
Congestie sistemică

Insuficienţă cardiacă
Tratamentul stenozei mitrale

• Nefarmacologic
• Farmacologic
• Interventional
• Chirurgical
Tratamentul farmacologic

Obiective:
Combaterea tahicardiei
(ex: beta blocante, digoxin)
Preventia trombembolismului
(anticoagulante orale)
Trat. insuficientei cardiace
(ex: diuretice