Sunteți pe pagina 1din 48

Tuberculoza osteo-articulara

Generalitati

Locul II ca frecventa dupa TBC pulmonar Mai frecventa la adult, virstnic (vaccinare BCG la copii) Secundara unei localizari pulmonare sau ganglionare printr-o bacilemie tranzitorie Agentul etiologic nespecific (BK uman, bovin, ovin, bacil paratuberculos) Localizare spongioasa (epifize, vertebre, bazin, stern, coaste) Localizari frecvente:

Coloana vertebrala morbul lui Pott Sold coxalgie Genunchi

Generalitati

Factori favorizanti:

Generali

Subnutritia Surmenajul psihic si fizic Igiena defectuoasa Boli anergizante Boli infectioase Traumatisme

Locali

Fiziopatologie

Bacilemie Localizare medulara, metaepifizara la nivel capilar Tromboembolie cu bK Reactie de aparare (retea fibrilara de protectie osteomielita TBC) Formare folicul tuberculos Koster, lipsit de vascularizatie (tromboza capilarelor) Cazeum cu bacili viabili Infiltrat limfocitar perilezional si osteoporoza regionala

Anatomie patologica

Faza de debut

Medulo-haversita proliferativa si infiltrativa Resorbtie osoasa Osteita cu cazeificarea foliculilor tuberculosi si formarea unei caverne Extensie spre articulatie Granulatii fine ce cuprind toata articulatia Revarsat articular fara semne Rx

Debut sinovial

Anatomie patologica

Perioada de evolutie

Distructie epifizara prin formare de caverne, sechestre Osteoporoza de vecinatate deformarea epifizara (ulceratia compresiva Lanelongue) Exsudat sero-fibrinos, sinoviala cu granulatii tuberculoase, evolutie (fara tratament) spre sinovita fungoasa cu aspect slaninos Fungozitatile formeaza corpusculi riziformi prin cazeificare si ulterior puroiul tuberculos, grunjos, galbui sau gri-verzui Cartilajul se desprinde formind leziuni ulceronecrotice Abcesele reci se propaga in partile moi si spre exterior

Anatomie patologica

Perioada de reparare

Uscarea leziunilor Recalcificarea tesutului osos (condensare osoasa) Disparitia abceselor reci Anchiloza osoasa sau fibroasa (in lipsa tratamentului)

Simptomatologie

Faza de debut

Simptome generale, insidioase


Astenie Inapetenta, scadere in greutate Insomnii, transpiratii nocturne Subfebrilitati Durere surda, accentuata de efort, calmata de repaus Uneori iradiere in articulatia subiacenta (gonalgia TBC coxofemural) Tumefactie articulara, stergerea reliefurilor osoase, atrofii musculare atitudini vicioase antalgice, impotenta functionala

Semne locale

Simptomatologie

Perioada de stare

Accentuarea simptomelor generale Durere intensa necalmata de repaus si analgezice uzuale Articulatii globuloase (amiotrofii, continut articular purulent) Pseudofluctuenta sau fluctuenta articulara Mobilitate articulara limitata Atitudini vicioase reductibile (devin ireductibile ulterior) Abcese reci cu fluctuenta caracteristica

La piele capata culoare rosu-cianotica Se pot ulcera sau fistuliza (elimina puroi sero-grunjos care se suprainfecteaza)

Simptomatologie

Perioada de reparare

Cicatrizarea leziunilor Ameliorarea simptomelor generale Uscarea abceselor reci Persistenta atitudinilor vicioase (distructii articulare)

Rx

La debut

Osteoporoza regionala, extremitati vag conturate Spatiu articular pensat (largit in sinovite) Liza subcondrala (schita de caverna) Decalcificare accentuata Pensare spatiu articular pina la disparitie Geode, sechestre osoase Abcese reci

Faza de stare

Faza de reparare

Remineralizarea extremitatilor, reaparitia trabeculelor Condensare osoasa (chenar de doliu Menard) Anchiloza (osoasa la copii, fibroasa la adulti)

Paraclinic

Anemie, leucocitoza cu limfopenie la inceput (aparare slaba) urmata de limfocitoza caracteristica VSH moderat crescut IDR la PPD (negativ infirma dg, flictenular forma grava) Punctie articulara cultura (mediu Lowenstein) Biopsie sinoviala

Diagnostic diferential, evolutie

Diagnostic diferential cu:

Tumori Artrite infectioase sau reumatoide (PAR, SA) Osteomielita cronica Osteocondroza copilului
Radical ameliorata de tuberculostatice Restitutio ad integrum la cazurile depistate precoce si tratate corect

Evolutie

Tratament

Igieno-dietetic

Alimentatie bogata in proteine, vitamine, calciu Repaus Tonice generale, calciterapie, vitaminoterapie tuberculostatice Imobilizari gipsate in pozitii corecte Grabirea vindecarii

Medicamentos

Ortopedic

Chirurgical

Asanarea focarelor Sinovectomie Tratamentul sechelelor

Tuberculostatice

Majore rifampicina si izoniazida (HIN)


Bactericide Actioneaza pe germenii intra- si extracelulari Actioneaza pe multiplicarea lenta (rifampicina) si rapida (HIN) RA hepatice (rifampicina) si nervoase (polinevrite, tulburari psihice HIN) Bacteriostatice (cu exceptia streptomicinei) Toleranta limitata RA oftalmologice (etambutol), renale (pirazinamida), auditive (streptomicina)

Minore pirazinamida, etambutolul, streptomicina


Tuberculostatice

Administrare initial 6 luni 3-4 medicamente

Rifampicina, HIN, etambutol, eventual pirazinamida Efectuat ambulatoriu de 2 ori pe saptamina HIN si etambutol inca 3 luni Apoi HIN pina la un an si 6 luni

Perioada de tratament strict supravegheat


Tratament chirurgical

Se efectueaza in perioada de stare sub protectie medicamentoasa prealabila 3-4 saptamini Asanarea focarului prin

Necrectomie Plombarea cavitatii cu os spongios

Sinovectomie Drenarea abceselor reci (la nevoie) Artrodeze, artroplastii, osteotomii pentru tratamentul sechelelor

Spondilodiscita TBC
Morbul lui Pott

Particularitati

40% din localizarile osteoarticulare Sediu dorsolombar, dorsal, lombosacrat, cervical Geoda se formeaza in corpul vertebral si se extinde catre spatiul discal La copii localizarea discala poate fi initiala Fragilizarea vertebrelor cuneiformizare cifoza sau cifoscolioza potica, insotite de lordoze compensatorii

Particularitati

Abcesele reci migreaza catre canalul medular (paraplegie) sau pe tecile musculare sau ale vaselor

In regiunea cervicala migreaza anterior retrofaringian (se palpeaza) sau posterior (in cuib de rindunica) In regiunea toracica decoleaza LLA capatind aspect fuziform sau pot migra intercostal sau in patrulaterul Grynfeld In regiunea lombara migreaza

de-a lungul psoasului pina in fosa iliaca, trigonul Scarpa sau canalul adductorilor pe fata anterioara a sacrului, incizura sciatica, regiunea fesiera, triunghiul Petit posterior decolind LLP, rezultind leziuni neurologice

Clinic

Debut

Simptome generale caracteristice tuberculozei Durere in punct fix pe apofizele spinoase, iradiata intercostal sau sciatic Initial calmata de antialgice, ulterior insuportabile Coloana rigida, contractura paravertebrala

Clinic

Perioada de stare

Alterarea starii generale Aparitia abceselor reci (fistulizare, suprainfectie) Leziuni neurologice

Medulare (paraplegie) secundara tulb vasomotorii locale si edemului sau compresiunii osoase date de cuneiformizare sau migrarii sechestrelor osoase

Initial spastica, ulterior flasca Precoce, data de edem si congestia locala (prognostic bun) sau tardiva, data de pahimeningita si compresiune osoasa (prognostic prost, definitiva)

Radiculare

Clinic

Reparare

Ameliorare stare generala Remisie fenomene neurologice Persistenta cifozei sau cifoscoliiozei potice

Rx

Debut

Decalcifierea corpilor vertebrali Pensare discului Neregularitati suprafata corp Geode

Stare

Geode mari, distrugeri mari, cuneiformizari Disparitia discurilor Umbre (abcese reci) retrofaringian, paravertevbral toracic sau la nivelul psoasului
Chenar de doliu Menard Bloc osos (copii) sau fibros (adulti)

Reparare

Diagnostic diferential

La copii si adolescenti

Spondilolistezis Cifoza Scheurman (hernia nucleului pulpos in spongia corpului) Cifoza rahitica

La adult

Spondilodiscite nespecifice Osteomielite (leziuni condensate nu distructive) HDL Tumori benigne, maligne, metastaze (de obicei nu distrug discul)

Tratament

Medical Ortopedic

Imobilizarea pe pat tare sau gipsat Corsete

Chirurgical

Chiuretarea focarului tuberculos, cazeum, sechestre +/- decompresie medulara Rahisinteza somatica Abcesectomie (rar)

Tuberculoza coxofemurala

Particularitati

Locul II dupa morbul lui Pott Diseminare hematogena, rar migrare abces rece Localizare initial osoasa sau sinoviala, ulterior afecteaza intreaga articulatie (osteoartrita TBC) Distructia capului (se micsoreaza) si a cotilului (se largeste) luxatie intracotiloidiana sau extracotiloidiana (cap femural indemn, distructia sprincenei acetabulare) Abces migrat in micul bazin, incizura sciatica, muschii fesieri sau spatiul popliteu La copil modificari ale bazinului, asimetrii, hipotrofii, scurtari

Clinic

Impregnare bacilara Durere calmata de repaus iradiata in genunchi Semnul geambasului (Marjolin) scurtarea timpului de sprijin pe membrul afectat Hipotrofie fesiera, contractura musculara Mobilitate limitata Ext, Abd, RoI, RoE Pozitii vicioase Flx, Abd, RoE in faza de stare, Flx, Add, RoI in cea de reparare Abcese reci

Rx

Osteoporoza regionala, contururi sterse Spatiu articular disparut Leziuni distructive cap si cotil Imagini dense (sechestre) Chenar de doliu in faza de reparare sau anchiloza (osoasa sau fibroasa)

Diagnostic diferential

La copil

Luxatia congenitala de sold Boala Legg-Calve-Perthes Osteomielita sugarului Luxatia patologica


Coxartroza primitiva Coxartroza secundara SA/PAR sau NACF Artrita septica

La adult

Tratament

Medicamentos Ortopedic

Imobilizare AG pelvipodal sau TTS continua Sinovectomie precoce Chiuretarea leziunilor si plombarea cu grefa Artrodeza Osteotomii de corectie, dezartrodeza si artroplastie

Chirurgical

Tuberculoza genunchiului

Particularitati

Locul III in TBC osteoarticular Tumora alba a genunchiului Localizata epifizar sau sinovial Perforeaza cartilajul articular si afecteaza toata articulatia Evolueaza spre anchiloza in flexie si RoE

Clinic

Debut

La copil semne generale de impregnare TBC, dureri la efort, schiopatare. Genunchi cald, tumefiat, soc rotulian + de tip elastic La adult monoartrita inflamatorie cronica Accentuare simptome, pozitie antalgica in flexie Abcese reci Ameliorarea simptomatologiei

Stare

Reparare

Rx si evolutie

Rx

Decalcificare regionala, pensarea pina la disparitie a spatiului articular, geode, sechestre, distructii ale marginilor platoului tibial Artrite infectioase Artrite reumatoide Osteocondroze Gonartroza

Diagnostic diferential

Tratament

Medicamentos Ortopedic

Imobilizare gipsata, TTS continua Sinovectomie Chiuretaj-plombaj leziuni Artrodeze cu fixatoare externe Artroplastii

Chirurgical