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Monitorizar en todos los pacientes cada cierto tiempo dependiendo de la severidad del estado clnico:
Diuresis Frecuencia cardaca Presin arterial Frecuencia respiratoria Temperatura Nivel del estado de alerta
Exploracin Fsica
La ingurgitacin yugular es signo de HIPERVOLEMIA. La aparicin de crepitantes: sobrecarga de volumen o ICC. La aparicin de un tercer ruido cardaco: exceso de volumen ICC Los edemas: exceso de volumen o ICC. La sequedad de mucosas y falta de turgencia de la piel: HIPOVOLEMIA.
Balance Hdrico
El agua es el compuesto mas abundante del cuerpo (representa el 50-60% del peso total) Los lquidos se distribuyen en: LIC y LEC Un cuerpo normal mantiene un equilibrio hdrico (valores relativamente constantes) Diferentes mecanismos adaptativos del organismo mantienen la cantidad de agua en valores normales
Ingresos
Agua endgena: Producto de la oxidacin los alimentos. valor constante 300cc en 24 hrs./ 12,5 cc por hora.
Ingesta oral:
Administracin parenteral: Administracin enteral:
Egresos
Riones: 1500 cc por dia
Deposiciones: segn consistencia - lquidas el 100%
- semilquidas el 50%
- slidas 1/3
Respiracin insensible: - Piel y Pulmones: 0,5cc x kg x hora / si se desconoce el peso se estima una prdida de : 400cc pulmone s y 400cc por piel en 24 hrs
Prdidas extraordinarias
Fiebre: sobre 37c axilar
6cc x grado aumentado x hora
Sudoracin: leve
moderada profusa
10cc x hora
20cc x hora 40cc x hora
Respiracin: si la F.R. Es mayor a 20 x min 1cc x c/resp. >20 x hora Cirugas: cirugas menores 100-200cc cirugas mayores 400-600cc Otras: - Perdidas digestivas - secreciones - sangramientos - drenajes - exmenes
El resultado de la resta
entre el volumen total de los ingresos versus el total
INGRESOS Agua endogena : 300 cc / 24 horas (12.5 cc x hora ) Enterales: Parenterales : sueros , medicamentos etc
EGRESOS Perdidas insensibles : 0.5 cc x Kg x hora 800 cc / 24 hrs ( piel , pulmon) Rion : 1500 cc dia Deposiciones : Liquidas 100% Semiliquidas 50% Solidas : 30% Fiebre : 6cc x Gx hr Sobre 37 G
Excrecin Urinaria
La excrecin urinaria normal vara entre 30 125 ml/hora (0.5ml/kg/h). Cantidades menores indican insuficiencia renal, situaciones de flujo bajo o hipovolemia. Volmenes superiores son compatibles con hiperhidratacin o estados patolgicos.
DATOS DE LABORATORIO
Concentracin plasmtica de glucosa Urea Creatinina Sodio Potasio Cloro Gasometra arterial Relacin N ureico / creatinin Osmolaridad plasmtica Los datos de ms valor son:
iones sricos osmolaridad.
Monitorizacin Invasiva
Los enfermos crticos presentan problemas complejos que afectan a numerosos rganos y que pueden dificultar en gran medida la evaluacin de su volumen.
La presin de la aurcula derecha, puede ser considerada como sinnimo de presin venosa central (PVC). Y la PVC se utiliza habitualmente como expresin del grado de replecin del sistema venoso, de precarga de ventrculo derecho y de funcin ventricular. Existen diversos factores que pueden influir en las cifras de la PVC (retorno venoso, funcin cardaca, presin endotorcica y presin pericrdica). Por ello, debemos considerar que el hallazgo de una PVC claramente baja es un ndice de hipovolemia, sin embargo, a cifras ms o menos intermedias es ms difcil darle validez. En estos casos, tiene gran valor seguir los cambios secuenciales y tendencias en relacin con la clnica y con la respuesta a la sobrecarga de volumen
Medicin de la PVC
Gasto cardaco alto, por lo tanto la PVC elevada puede indicar sobrecarga de volumen e incluso puede coexistir con congestin pulmonar, taquicardia, etc. Si para conseguir un gasto cardaco normal es necesario una PVC alta, quiere decir que existe algn problema cardiovascular compensado por un aumento de precarga ( taponamiento, infarto de ventrculo derecho, etc ) Un gasto cardaco bajo indica fallo antergrado. La presencia o ausencia de congestin pulmonar nos informa de la existencia o no de fallo retrgrado acompaante. Si no existe dicha congestin, estara indicada una prueba de sobrecarga de volumen. Si por el contrario existe congestin pulmonar, no procede administrar ms lquidos para mejorar el gasto cardaco, y estara indicado utilizar inotrpicos.
PVC alta
ACTITUD Continuar perfusin Interrumpir perfusin (reevaluar a los 10`) Detener perfusin
El gasto cardaco, la cantidad de sangre expulsada por minuto, es el producto del volumen latido por la frecuencia cardaca. El volumen latido, la cantidad de sangre expulsada en cada latido, es una conjuncin del volumen diastlico final ventricular ( precarga ), la impedancia contra la cual el ventrculo izquierdo expulsa la sangre ( postcarga ), y la fuerza de contraccin cardaca ( inotropismo o contractilidad ). La presin arterial se regula por el volumen sanguneo ( producto del gasto cardaco ) y la resistencia ventricular sistmica. El aporte de oxgeno depende del nivel de hemoglobina, la saturacin de sta en oxgeno arterial, y del gasto cardaco
La principal utilidad clnica de la tcnica doppler est en su capacidad de monitorizar de forma continua el estado hemodinmico del paciente, y en que permite conocer la respuesta inmediata a las maniobras teraputicas para confirmar sus efectos. Esta tcnica permite, tambin, valorar de forma ms precisa el funcionamiento del ventrculo izquierdo en cuanto al volumen de sangre bombeado a la aorta descendente, en contraste con las mediciones de presin del corazn derecho obtenidas con el catter de la arteria pulmonar que slo permiten conocer de manera indirecta el llenado ventricular izquierdo. Mientras con la tcnica Doppler, el estado de los componentes que contribuyen conjuntamente al latido volumen precarga, postcarga, y contractilidad se monitorizan individualmente a travs de los espectros caractersticos de sus ondas de flujo caractersticas