VALORACIN DEL PACIENTE HEPATPATA

PRESENTA: DRA. PATRICIA HERNNDEZ CORTS RA COORDINARDOR MDULO: DRA. BEATRIZ LEGORRETA MIRANDA MAA

OBJETIVOS

ANATOMA Y FISIOLOGA HEPTICA PADECIMIENTOS HEPTICOS VALORACIN PREOPERATORIA VALORACIN RIESGO QUIRRGICO OPTIMIZACIN PREOPERATORIA

ANATOMA
Capacidad de regeneracin Flujo 1 L/kg/min 25 % GC

rgano slido ms grande

Peso 1,200 a 1,500 kg

ANATOMA FUNCIONAL

ANATOMA MICROSCPICA
CINO HEPTICO (UNIDAD FUNCIONAL)

Canalculo biliar en el centro Vnula heptica

Arteriolas y vnulas a la periferia

FUNCIONES
Sntesis de protenas sricas coagulacin y hemostasia de lquidos Metabolismo de frmacos y nutrientes Excrecin de toxinas y desintoxicacin de productos metablicos Filtrado del flujo sanguneo portal Metabolismo de carbohidratos, cidos grasos y colesterol Defensa de microorgansmos (clulas kupffer)

METABOLISMO DE FRMACOS
Oxidacin, reduccin e hidrolisis Retculo endoplsmico liso del hepatocito Mediados por citocromo P450 Conjugacin

FASE 1

FASE 2

RELAJANTES MUSCULARES
BLOQUEADOR NEUROMUSCULAR

NO DESPOLARIZANTE

SUCCINIL COLINA DISMINUCN DE SEUDOCOLINESTERASA

SE FRAGMENTAN EN EL HGADO

METABOLITOS SE EXCRETAN BILIS Y ORINA

ENFERMEDADES HEPTICAS CONGNITAS E INFANTILES

ATRESIA DE VAS BILIARES

Destruccin de conductos biliares in utero

SINDROME DE REYE.

Encefalopata aguda precipitada por tratamiento con acido acetil saliclico en nios Exposicin excesiva y prolongada al hierro causando fibrosis heptica. Causa cirrosis y carcinoma hepatocelular. Antitripsina producto enzimtico del hgado que inhibe a proteasas (tripsina) y elastasas de los neutrfilos, causando enfermedad heptica.

HEMOCROMATOSIS.

DEFICIENCIA DE ANTITRIPSINA ALFA 1.

ENFERMEDADES HEPTICAS NUTRICIONALES

ENFERMEDAD DE HGADO GRASO NO ALCOHLICA
HEPATITS VIRAL Inflamacin aguda difusa con infiltracin de leucocitos e histiocitos
Poblacin Obesa y DM 2

Necrosis heptica
Infiltracin de grasa macrovascular Anomala en la captacin, sntesis, degradacin o secrecin de lpidos Resultado de resistencia a la insulina

Regeneracin con recuperacin

ENFERMEDADES HEPTICAS ADQUIRIDAS

ENFERMEDAD HEPTICA ALCOHLICA

Ingestin de 80 g alcohol / da riesgo hepatitis alcohlica

ALCOHOL

Cirrosis
Dosis menores dan ligar a infiltracin grasa

DESHIDROGENASA DE ALCOHOL + NECROSIS DE LA ZONA 3 HEPTICA + CAMBIA METABOLISMO DE NADH Y NAD (ACUMULACIN TE ACIDOS GRASOS EN ZONA 2 Y 3)

ACETALDEHIDO ELIMINACIN

TOXICIDAD POR PARACETAMOL

Necrosis heptica y e insuficiencia heptica fulminante

Metabolizado por el citocromo p450

Dosis mortal para un adulto 10 g

HEPATITIS AUTOINUNITARIA

Presencia de autoanticuerpos contra antgenos hepticos, mitocondriales y nucleares Mujeres jvenes Elevacin de gamma globulinas y positividad en anticuerpos antinucleares Presencia de ictericia Tx con corticoesteroides y frmacos antiinflamatorios

Cirrosis y carcinoma hepatocelular

INSUFICIENCIA HEPTICA AGUDA (FULMINANTE)

INICIO: 2 semanas posteriores al comienzo del padecimiento

Necesidad de trasplante heptico Aumento rpido de transaminasas pero pueden normalizarse posterior a una necrosis masiva

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

Hipoglucemia

CAUSA:

Hepatitis viral aguda (A Y B) Inmunocompromtidos (VHS, CMV, VEB, y varicela) Trastornos de riego sanguneo heptico Intoxicacin por paracetamol

CAUSAS DE MUERTE:

Edema cerebral Hemorragia secundaria Septicemia

Disfuncin heptica intensa que surge en ausencia de alguna hepatopata preexistente o en presencia de una enfermedad heptica compensada preexistente

Acidosis metablica

Coagulopata

INSUFICIENCIA HEPTICA CRNICA

Venulas porta Lesin hepatocelular Fibrosis porta Capilares
Canaliculos biliares Obliteracin hepatocitos

HIPERTENSIN PORTAL

RION

Disminucin volumen plasmtico circulante

Aumento resorcin de Na

Estimulo de receptores de volumen

Renina

Aldosterona

SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA ALDOSTERONA

SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA ALDOSTERONA

CAMBIOS HEMODINMICOS
CIRCULACIN HIPERDINMICA

AUMENTO DEL GASTO CARDIACO

Actividad del sistema simptico

Volumen sanguneo

DISMINUCIN RESISTENCIA VASCULAR PERIFRICA

Disminucin de la resistencia vascular

FUNCIN RENAL

DISFUNCIN RENAL

HIPERAZOEMIA PRERRENAL (BUN/creatinina)

Uso diurticos para controlar la ascitis

Infeccion (peritonitis) que condiciona insuficiencia renal

Tratamiento con diurticos de ASA (furosemida) y Antagonstas de la Aldosterona (espironolactona)

Circulacin colateral en pared abdominal, trax, mediastino, estmago y esfago Anastomosis vasos pulmonares

ROTURA Y HEMORRAGIA

HIPERTENSIN PORTAL

Derivacin portopulmonar

Aumento volumen sanguneo

SINDROME HEPATOPULMONAR

COAGULOPATIA

MENOR PRODUCCIN DE FACTORES DE COAGULACIN HIPERESPLENISMO CON SECUESTRO DE PLAQUETAS 70,000 O MENOS

Hipoglucemia Hiperinsulinemia Aminoaciduria Aminoacidemia

Alteraciones metablicas

Acidosis lctica

Alcalosis respiratoria Hiponatremia

ENCEFALOPATIA

Amoniaco

Componentes neurotxicos

produccin en intestino

Aminocidos aromticos

Octopamina

Derivacin portosistmica

Derivados de grupo hem

Cerebro

receptores

benzodi acepinas

Aumento de GABA

ENCEFALOPATIA
Hedor heptico Asterixis Alteraciones del estado mental Coma

ALTERACIONES METABLICAS
METABOLISMO CARBOHIDRATOS

60 a 80% alteracin: Resistencia a hidratos de carbono resistencia a la insulina

10 a 15 % desarrollo de Diabetes Mellitus Tipo 2

Hiperinsulinemia (aumento secrecin pancretica/disminucin depuracin heptica)

Hipoglucemia (disminucin reserva glucgeno heptico)

DESNUTRICIN
DESNUTRICIN CALRICA PROTEICA (KWASHIORKOR
Prdida de protenas a travs del tejido edematizado y ascitis

Hipoalbuminuria

Anasarca

Alteracin funcin gastrointestinal.

Mala absorcin secundaria a una alteracin en la funcin biliar

Ascitis

Desequilibrio electroltico

Hiponatremia

VALORACION

Complicaciones ms frecuentes:

Insuficiencia renal Sangrado postoperatorio

Sepsis

VALORACIN PREOPERATORIA

Valoracin

Historia clnica Exploracin fsica Estudios laboratorio

Cardiaca
Pulmonar

VALORACIN DE LA FUNCIN HEPTICA

SINTESIS Albmina Fibringeno TP

Extensin dao hepatocelular

ENZIMAS CELULARES

Funcin

Integridad hepatocitos

EXCRESIN

BILIRRUBINA DIRECTA
Colestasis

BILIRRUBINA INDIRECTA
Efectos morfolgicos e Histopatolgicos de la enfermedad

Infeccin AST Aspartato aminotransferasa Abuso de alcohol

AMINOTRANSFERASAS

ALT Alanina aminotransferasa

Obesidad

GGT Gama glutamil transpeptidasa

Obstruccin intestinal y lesin hepatocelular

DHL

RIESGO QUIRURGICO ESCALA DE CHILD PUGH

1964 Child y Turcotte describieron las manifestaciones de la hepatopata avanzada 1974 Pugh y Murray Lyon. Modificaciones a la escala y se agrego el TP CLASE A CALIFICACIN GLOBAL 5A6 MORTALIDAD 10 % 66% a 6 meses

Intensidad encefalopatia

Albumina

Desnutricin

B C

7A9 10 A 15

30 % 80 %

Prolongacin TP

Ascitis

Las operaciones intraabdominales son de alto riesgo de complicaciones y muerte

Mayor riesgo proporcional a la severidad de la enfermedad

Hiperbilirrubinemia

MODELO DE HEPATOPATA EN ETAPA TERMINAL (MELD)

Clasifica a los pacientes en base a mortalidad prevista, en base a su enfermedad heptica

Trasplante heptico

 MELD= 3.78 (BILIRRUBINAS)+11.2

(INR)+ 9.57(CREA)+ 6.43

40 o += 71.3% 30-39 =52.6% 20-29 = 19.6% 10-19 =6% -9 =1.9%

MELD puntuacin:

Menor de 10 . procedimientos electivos

10 y 15 posibilidad de riesgos adversos en ciruga electiva (urgencias /aumenta riesgo)

Mayor de 15 ciruga electiva debe ser evitada (trasplante heptico/ el paciente debe ser optimizado y manejado en la UCI)

OPTIMIZACIN PREOPERATORIA

HEMATOLGICO Administracin de vitamina K Plasma fresco congelado corrige defectos de coagulacin antes de procedimientos invasivos y control sangrado activo

ASCITIS Estmago lleno Disminucin capacidad residual pulmonar Riesgo de peritonitis bacteriana Restriccin sal Menor cantidad de cristaloides Cuidado de electrolitos

PULMONAR Disminucin capacidad residual pulmonar

Encefalopata

Ciruga electiva hasta que el estado mental del paciente mejore

Qx Urgencia: lactulosa/ neomicina/ dieta baja en protenas/Correcin alcalosis hipocalemica

Disfuncin renal

No usar aminoglucosidos, AINE; medios de contraste

REFERENCIAS

Anestesia miller, Ronald D. Miller; 7ma edicin, Ed. Elsevier 2010 Anestesiologia. Anestesia y reanimacin del paciente hepatpata, Dr. J. Beltrn Hospital Clinic I provincial. Barcelona. Evaluacin y manejo perioperatorio del paciente con cirrosis heptica para ciruga no heptica. Dr. Rafael Paulino Leal-Villalpando, Dra. Ana Lidia Garduo. MEDICINA CRTICA Vol. 31. Supl. 1, Abril-Junio 2008 pp S132-S138