TUBERCULOSIS y EMBARAZO

DR. RAFAEL REAO ORTEGA MDICO NEUMLOGO COORDINADOR DE LA ESNP y C TB HOSPITAL NACIONAL DANIEL A. CARRIN CALLAO

HISTORIA

Hipcrates crea que el embarazo tena un efecto beneficioso sobre la TB.

A mediados del siglo XIX las comunicaciones mdicas afirmaban que el embarazo tena un efecto deletreo sobre la TB. En 1943, Cohen manifest que el embarazo no incrementa la infeccin por TB. Actualmente, todos los estudios demuestran que la evolucin de la enfermedad, no sufre alteraciones favorables ni desfavorables por su asociacin con el embarazo.

Porqu es importante conocer la TB en el embarazo?

Cada segundo se infecta una persona en el mundo con TB. La TB es responsable de aprox. 2 millones de muertes y existen 8 millones de nuevos casos de TB cada ao con una prevalencia de 1.86 billones de personas infectadas. La TB mata ms de 1 milln de mujeres cada ao y se estima que 646 millones de mujeres y nias estn infectadas. La mayor carga de la enfermedad es durante la poca reproductiva y el 80% de las muertes ocurre en ese perodo.

Pero Qu es lo que realmente nos preocupa ?

Si bien el embarazo no es ms que una situacin fisiolgica diferente, plantea algunas dificultades diagnsticas y teraputicas, ya que es en ese momento cuando ms recordamos nuestro principio de Primum Non Nocere.
Tememos a la irradiacin fetal y a los efectos indeseables y/o teratognicos que los tuberculostticos pudieran causar.

Sin embargo, es importante recordar que la mortalidad materno infantil por Tuberculosis activa no tratada oscila entre el 30 al 40%, y que sta se acrecienta por retraso en la iniciacin del tratamiento.
Esta demora en general obedece a que la mayora de sus sntomas son totalmente inespecficos (astenia, anorexia, prdida de peso, etc.) y muchas veces son atribuidos a malestares propios del embarazo.

La tos puede no estar presente, sobre todo cuando se trata de presentaciones extrapulmonares.

MORBIMORTALIDAD

FISIOPATOLOGA

Desde

el punto de vista de la fisiopatologa de la enfermedad, no se encuentran hoy marcadas diferencias con respecto a la mujer no grvida.

FISIOPATOLOGA

El embarazo ha sido asociado con una depresin de la inmunidad celular que permite la retencin del feto, pero que puede interferir con la resistencia a agentes infecciosos especficos, incluyendo ciertos virus, patgenos intracelulares, hongos, protozoos y helmintos.

Pero se mantienen con normalidad la inmunidad humoral, la sntesis de interfern y las reacciones de hipersensibilidad retardada.

FISIOPATOLOGA
Adems,

las mujeres embarazadas producen anticuerpos contra los alloantgenos paternos, indicando de esta manera que la sensibilidad del sistema inmune est intacta.

FISIOPATOLOGA

Durante el embarazo el incremento de los niveles sricos de ciertas hormonas y protenas gestacionales (estrgenos, progesterona, mineralocorticoides, GCH y alfa-fetoprotena) parece actuar regulando la proliferacin de mcrofagos y linfocitos, su activacin y su funcin. De cualquier modo esto no es tan significativo como para causar depresin de la inmunidad mediada por clulas.

CLNICA
SNTOMAS GENERALES

Sndrome de Impregnacin bacilar: Si bien no presenta diferencias respecto a la mujer no grvida, se hace hincapi en que estos sntomas pueden estar enmascarados por los propios del embarazo, retardando por tal la consulta y el diagnstico. Propios de la manifestacin torcica: Tos, expectoracin, hemoptisis, etc. (Sin diferencias caractersticas) Propias de las manifestaciones extratorcicas: Las comunes a las diferentes localizaciones, que tampoco presentan diferencias con el comn de la poblacin afectada.

PAUTAS DIAGNSTICAS
Anamnesis

(antecedentes y sintomatologa). Exploracin fsica cuidadosa. Rastreo de contactos. Prueba de Mantoux o PPD. Radiografa de trax (Rx Trax). QuantiFERON -TB Gold Test

ANAMNESIS

El diagnstico de la TBC en el embarazo es muy importante, no solo para controlar la diseminacin de la enfermedad, sino tambin para prevenir la morbi-mortalidad materno fetal. El diagnstico puede demorarse por la naturaleza de los sntomas no especficos, muchas veces atribuidos al embarazo. Los sntomas especficos suelen ser escasos, incluyen fiebre, tos, prdida de peso, sudoracin nocturna, y hemoptisis.

ANAMNESIS

El sitio ms frecuente de localizacin es el pulmn. El 20 % de las mujeres embarazadas, se encuentran asintomticas al momento del diagnstico. Las formas extrapulmonares son del 5-10% y habitualmente presentan pocos sntomas.

ANAMNESIS

Bsqueda de contactos con tuberculosis activa, historia previa de PPD positiva o RxTrax anormal e inmigracin de pases con alto riesgo de TBC. Interrogar sobre antecedentes de diabetes, alcoholismo, o malnutricin, como as tambin de enfermedades que deterioran el sistema inmunolgico (VIH, corticoterapia prolongada, enfermedades hematolgicas) aumentando el riesgo de TBC.

EXPLORACIN FSICA

Pueden obtenerse datos que sugieran la presencia de una TBC, con un examen fsico minucioso. Las alteraciones a niveles pulmonar y bronquial, incluyen la aparicin de roncus y sibilancias (si la forma es bronquial). La auscultacin de rales de tipo inspiratorios (crepitantes), respiracin ruda bronquial o cavernosa, soplo tubario, pueden evidenciar enfermedad avanzada o cavitaria pulmonar.

EXPLORACIN FSICA

Tambin puede hallarse sndrome de derrame pleural. El hallazgo de adenopatas en cuello o en otras localizaciones, pueden indicar una forma extrapulmonar. Debern examinarse las articulaciones en busca de sinovitis, inflamacin articular aguda, que puedan sugerir una TBC. Se recomienda realizar el examen neurolgico por los sntomas neurotxicos producidos por la TBC (MEC TB). El examen de genitales debe realizarse a la embarazada y a su pareja, con el fin de determinar prostatitis, epididimitis, y enfermedad genital en la mujer (afectacin de las Trompas de Falopio, tero, cuello, endometrio, aunque son raras).

RASTREO DE CONTACTOS

Diagnosticado

el caso ndice, debern investigarse los contactos cercanos a fin de determinar enfermedad o infeccin en este grupo.

PRUEBA DE MANTOUX o PPD

La PPD es considerada como un mtodo muy importante en el screening diagnstico de tuberculosis en la mujer embarazada. Se considera que no hay diferencias en la lectura de la PPD entre las mujeres no embarazadas y en las que s lo estn. Es un mtodo seguro, sin evidencias de efectos adversos sobre la mujer y el bebe. Se usan 0,1 ml. lo que equivale a 5 unidades de tuberculina (5UT).

PRUEBA DE MANTOUX o PPD

Se considera infeccin latente cuando la PPD es positiva, sin evidencias clnicas de actividad. La mayora de las pacientes con PPD positiva nunca tendrn progresin a enfermedad tuberculosa. La posibilidad de que una paciente con PPD positiva desarrolle enfermedad es del 5-10%.

PRUEBA DE MANTOUX o PPD

Las

guas para facilitar la interpretacin de la reaccin cutnea de la PPD, fueron formuladas por la American Thoracic Society y el Center for Disease Control and Prevention (ATS-CDC). Aunque no han sido especficamente formuladas para la mujer embarazada, pueden aplicarse con seguridad en este grupo.

PPD > = 5 mm

Considerar positiva VIH positivo o sospechado. Contacto reciente con un caso de TB activa. Clnica o evidencia radiolgica de TB

> = 10 mm

Drogadictos endovenosos que sean VIH negativos. Residentes en instituciones, prisiones, refugios. Trabajadores de la salud. Inmigrantes de pases con alta prevalencia. Grupos minoritarios (hispnicos, negros, indio americano). Diabetes mellitus. Falla renal. Postgastrectoma, Bypass intestinal. Desordenes hematolgicos, y del sistema retculoendotelial. Pacientes inmunodeprimidos (incluye tratamiento con corticoides o drogas inmunosupresoras). Pacientes con silicosis. Malnutridos (con el 10% por debajo del peso ideal). Alcohlicos crnicos.

> = 15 mm

Todos los dems (pacientes con bajo riesgo)

PRUEBA DE MANTOUX o PPD

De acuerdo a las guas de la ATS-CDC, consideran con PPD 5 UT: Induracin de:

0-4 mm . negativa. 5-10 mm. dudosa. >10 mm . reactiva.

Recordar que en el 10-20% la PPD puede ser negativa, por lo tanto habr que evaluar a las pacientes dentro del contexto epidemiolgico, clnico y radiolgico.

BCG

En los pases con alto ndice de tuberculosis, donde se realiza la vacunacin BCG para prevencin, puede causar falsos positivos, sugirindose interrogar sobre esta vacunacin, y observar si hay cicatriz en el hombro por la misma. Si bien la BCG confiere proteccin e inmunidad mediada por clulas, con el tiempo declina, y su valor es impredecible. Por este motivo el ATS- CDC recomiendan ignorar el antecedente de vacunacin con BCG.

 Un

PPD negativo en el embarazo no debe llevar a realizar vacunacin con BCG, la cual como vacuna viva, est contraindicada durante el embarazo. algunas circunstancias el PPD debe ser repetido luego del parto y aplicarse la vacuna BCG, si es apropiado luego del segundo PPD negativo.

En

Diagnstico De Tuberculosis Latente Basado En La Deteccin De Interfern g

El test Quantiferon-TB Gold (QFT-G) y el test Tspot-TB que se utilizan en el diagnstico de tuberculosis latente midiendo los niveles de interfern g muestran una correlacin del 94%, aunque ambos test han mostrado un elevado nmero de negativos en sujetos con tuberculina >15 mm. La utilizacin del QFT-G parece coste-efectiva cuando se compara con el test de la tuberculina (TST) ya que elimina los falsos (+) de la misma debido a vacunacin con BCG y disminuye por tanto la poblacin diana de quimioprofilaxis. QFT-G se ha mostrado bastante til en pacientes en estado final de insuficiencia renal sometidos a hemodilisis ya que la mayor parte de ellos estn vacunados con BCG que genera muchos falsos(+) con TST pero no con QFT-G, discriminando mejor los pacientes que deben recibir profilaxis antiTB
ICAAC 2006 Abstracts: D-461, D Kunimoto;D-458, O Akkerman;D-459 D-460 S Lee

GUA PARA EL MANEJO DE PPD POSITIVA EN LA MUJER EMBARAZADA

La siguiente gua es sugerida por ATS-CDC:

Con PPD positiva (5UT), realizar una Rx Trax. Las alteraciones radiolgicas compatibles con TBC, debern ser evaluadas para descartar enfermedad activa. Si la Rx Trax es normal o anormal pero inconsistente para pensar en TBC, deber darse quimioprofilaxis (Qp), con Isoniacida 300 mg por da 900 mg dos veces por semana durante 6 meses. Si la Rx Trax impresiona como una TBC antigua, y se descarta enfermedad activa se indica Qp por 12 meses con Isoniacida 300mg diaria despus del parto.

GUA PARA EL MANEJO DE PPD POSITIVA EN LA MUJER EMBARAZADA

Debe recordarse que despus de los 35 aos una PPD positiva no se trata a menos que se halla documentado un viraje tuberculnico dentro de los dos ltimos aos.
Sin embargo aquella mujer con PPD positiva y RxTrax anormal sin enfermedad activa debera ser tratada con Isoniazida 300 mg ms 50 mg de Piridoxina por 09 meses, sin importar su edad.

RADIOGRAFA de TRAX
La

embarazada puede presentar imgenes radiolgicas compatibles con tuberculosis primaria, por un contacto reciente con un caso activo, o formas de presentacin de una tuberculosis extraprimaria, secundarias a exposicin en la infancia.

RADIOGRAFA de TRAX

Tambin pueden verse en la radiografas, cambios sutiles, haciendo el diagnstico dificultoso. Las lesiones descriptas por Jane Carter mostraron como anormalidades radiolgicas, solo infiltrados mnimos o derrame pleural, sin cambios fibrticos, o cavidades. Las radiografas en la embarazada son seguras. La dosis de radiacin absorbida por el tero y el feto es 100 veces menor que la dosis materna estimada.

OTROS ESTUDIOS

En las formas de presentacin extrapulmonar deben realizarse diferentes procedimientos diagnsticos de acuerdo al rgano afectado. Forma pleural se aconseja toracocentesis para baciloscopa y cultivo, la biopsia pleural aumenta el rendimiento en un 7080%. Lo mismo se recomienda para la pericarditis. Piuria estril y hematuria sugieren la posibilidad de TBC renal debern obtenerse muestras para baciloscopa y cultivo. Si es una forma diseminada se deber realizar biopsia heptica, ganglionar, biopsia de mdula sea para baciloscopa y cultivo. Puede realizarse el estudio microbiolgico e histopatolgico de la placenta para las pacientes conocidas o sospechadas de tuberculosis.

TRATAMIENTO
El

tratamiento en la mujer embarazada es el mismo que en la no grvida. Se considera seguro y eficaz.

En

el primer trimestre del embarazo, como con cualquier otro tipo de medicacin, la principal preocupacin es el riesgo de teratognesis, determinada por los frmacos antituberculosos.

TRATAMIENTO

El rgimen de tratamiento debe ser diario, supervisado y directamente observado (DOTS) la indicacin depender del mdico tratante y de las caractersticas de cada paciente.

La duracin del mismo es de 6 y 8 meses (casos nuevos y recadas o abandonos respectivamente) para las formas pulmonares y de un ao para las extrapulmonares, que incluyen las siguientes drogas: H, R, Z, E, S.

Categora de los riesgos de los antituberculostticos en la mujer embarazada

Categora
A
B C D X

Factor de riesgo
Estudios controlados sin evidencia de riesgo.
No hay evidencia de riesgo en humanos. El riesgo no puede ser excluido. Evidencia positiva de riesgo. Contraindicado en el embarazo.

TRATAMIENTO

De los cinco frmacos de primera lnea, solo con el uso de Estreptomicina (S) se ha observado otoxicidad valorable (dao del VIII par), que persiste durante toda la gestacin. Rifampicina (R), Isoniacida (H), y Etambutol (E) pueden darse con seguridad, ya que con su empleo, la frecuencia de anormalidades observadas en los fetos no supera la frecuencia hallada en fetos no expuestos a frmacos antituberculosos, oscilando entre el 1-6%.

TRATAMIENTO
La

Pirazinamida (Z) ha sido empleada universalmente sin problemas aparentes, no hay evidencia de riesgo suficiente para su uso, sin embargo en algunos pases su uso no se recomienda, si se considera que es indispensable para el tratamiento puede darse.

dosis y categora de riesgo de los medicamentos antituberculosos

Dosis de drogas antituberculosas en el embarazo Ritmo de administracin

Frmaco
Diaria 10-20 mg/kg/da (Mximo: 300 mg ) 10-20 mg/kg/da* (Mximo: 600 mg ) 15-30 mg/kg/da (Mximo: 2-2.5 gr ) Bisemanal 11-20 mg/kg/da (Mximo: 900 mg) 10-20 mg/kg/da* (Mximo: 600 mg ) 50-70 mg/kg/da (Mximo: 3 gr )

Categora

Isoniazida

Rifampicina

Pirazinamida

Etambutol

15-25 mg/kg/da**

50 mg/kg/da

TRATAMIENTO

Rifampicina

En pacientes con menos de 40 kg de peso ideal, mximo 450 mg; en los de ms de 80 kg de peso ideal, mximo 900 mg.

Etambutol

25 mg/kg los dos primeros meses, y en adelante 15 mg/kg.

Meningitis tuberculosas y los tuberculomas cerebrales, las dosis sern:

10 mg/kg/da de isoniazida, 15 mg/kg/da de rifampicina 35 mg/kg/da de pirazinamida.

TRATAMIENTO

La Isoniacida, Rifampicina y Etambutol atraviesan la placenta fcilmente, para alcanzar niveles fetales similares a los de la madre. La Isoniacida es secretada por la leche materna, el lactante solo recibe un 20 % de la droga; de las dems, el 11%.

Principales interacciones medicamentosas

Frmaco Potencia la accin Disminuye la accin

Rifampicina

Corticoides. Ciclosporina. Dicumarnicos. Hipoglucemiantes orales. Digital. Verapamilo. Fenitona. Fenobarbital. Diacepam. Estrgenos y anticonceptivos orales. Morfina. Metadona. Ketoconazol, Fluconazol. Teofilina. Trimetopima, inhibidores de proteasas.
Fenitoina. Diacepam. Carbamacepina. Etosuximida. Disulfiram. Propanolol (aumentan la concentracin plasmtica de H)

Isoniazida

Anticidos con aluminio (disminuyen su absorcin).

TB MDR y EMBARAZO

Las pacientes embarazadas debern ser cuidadosamente evaluadas, teniendo encuentra el perodo de gestacin y la gravead de la TB MDR. Se debern considerar los riesgos y beneficios del tratamiento de la TB MDR, teniendo como principal objetivo la conversin del frotis a fin de proteger la salud de la madre y de su hijo, tanto antes como despus de su nacimiento.

TB MDR y EMBARAZO

Debido a que la mayora de los efectos teratognicos ocurren en el primer trimestre, la terapia podra retrasarse hasta el segundo trimestre a menos que se presenten sntomas que amenazen la vida. Los pacientes en el tercer trimestre tienen reducido riesgo de teratogenicidad, aunque los aminoglucsidos an podran seguir daando el odo del feto. En la mayora de casos, no se utilizan aminoglucsidos en los regmenes de pacientes embarazadas.

TB MDR y EMBARAZO
Si

es posible, se empieza el tratamiento en el segundo o tercer trimestre con tres o cuatro frmacos orales de eficacia demostrada contra la cepa infecciosa, y luego se refuerza el rgimen con un inyectable y posiblemente con otros frmacos inmediatamente despus del parto.

TB MDR y EMBARAZO

DOSIFICACIN DE LOS FRMACOS DE SEGUNDA LNEA

Frmaco Dosis diaria

Cicloserina (Cs) Capreomicina (Cm) Kanamicina (K)

15 mg/kg/da (mximo: 1.000 mg) 15 mg/kg/da (mximo: 1.000 mg)

Moxifloxacino (Mox)
Ciprofloxacino (Cx)

400 mg/12 horas

750 mg/12 horas

PAS Etionamida (Ethio)

200-300 mg/da 15 mg/kg/da

EFECTOS ADVERSOS DE FRMACOS ANTI-TB

Frmaco Efecto adverso DROGAS DE 1 LNEA ISONIAZIDA Hepatitis, polineuritis, trastornos neurolgicos, erupciones cutneas, artralgias. Nuseas, vmitos, diarrea, migraa, sndrome seudogripal, de transaminasas y bilirrubina, FA elevada(Colestasis), erupciones cutneas, rash, trombocitopenia, IRA. Hepatitis, artralgias, rash, hiperuricemia. Neuritis retrobulbar Toxicidad vestibular y auditiva. Nefrotoxicidad. Rash. Parestesias bucales

RIFAMPICINA

PIRAZINAMIDA ETAMBUTOL ESTREPTOMICINA (CAPREOMICINA, KANAMICINA)

DROGAS DE SEGUNDA LNEA

QUINOLONAS CICLOSERINA PAS ETHIONAMIDA Nuseas, vmitos. Insomnio. Rash Convulsiones, migraa, depresin, psicosis Dispepsia, hepatitis Gastritis, sabor metlico, salivacin excesiva. Anorexia. Nuseas y vmitos. Hepatitis. Rash. Impotencia. Polineuritis. Artralgias.

TB CONGNITA

El modo posible de inoculacin al feto o recin nacido con M. tuberculosis de la madre puede ser a travs del cordn umbilical, por va hematgena (vena umbilical) o por va transplacentaria. Se han publicado cerca de 300 casos en la literatura inglesa.

TB CONGNITA

Las madres de estos nios sufren de efusin pleural tuberculosa, meningitis o enfermedad diseminada durante el embarazo o poco despus y menos de la mitad sufren de TBC en el momento del parto o cuando empiezan los sntomas en el recin nacido. Cerca de 50% de los nios nacidos de madres con TBC pulmonar activa desarrollan enfermedad durante el primer ao de vida si no reciben profilaxis o si no se da la vacuna BCG.

TB CONGNITA

Otras formas de transmisin incluyen aspiracin o ingestin del lquido amnitico infectado, por contacto directo a partir de una cervicitis, endometritis o por exposicin postnatal a partir de una pneumonitis en miembros de la familia, visitantes o trabajadores de la salud. La transmisin de TBC en las unidades de cuidados intensivos puede ocurrir pero es rara.

TB CONGNITA

El

diagnstico de TBC congnita requiere un alto ndice de sospecha, se deben mejorar las tcnicas de seguimiento de las embarazadas a riesgo y sensibilizar a la comunidad mdica.

TB CONGNITA

Una dificultad en el diagnstico temprano de la TBC neonatal como con otras infecciones congnitas es la falta de sntomas maternos antes del parto. La madre en muchos casos, como el presente, puede ser completamente asintomtica antes del parto.

TB CONGNITA

Ms de la mitad de los casos en la madre se identifican despus del diagnstico de TBC congnita. La presentacin en la madre puede ser tambin extrapulmonar (genital, meningitis, osteomielitis), formas que dificultan el diagnstico.

La bsqueda de TBC debe ser parte de la evaluacin prenatal de rutina, sobre todo en reas de incidencia alta de la infeccin.

TB CONGNITA

Las manifestaciones clnicas de la TBC en el feto y neonato son variables. Los sntomas pueden estar presentes al nacimiento pero son ms comunes entre la segunda y tercera semanas de vida. Los signos ms frecuentes de TBC congnita incluyen: hepato-esplenomegalia, distrs respiratorio, fiebre, linfadenopata, distensin abdominal, letargia e irritabilidad, falla en el crecimiento, secrecin por los odos, lesiones papulares cutneas, vmito, apnea, cianosis, ictericia, convulsiones, petequias, etc. Algunos enfatizan el examen de fondo de ojo por su valor para el diagnstico temprano de TBC miliar y meningitis tuberculosa.

Coinfeccin TB-VIH en Embarazo

La mujeres entre 15-49 aos estn en el grupo de mayor riesgo de convertir la infeccin TB en Enfermedad TB. Un embarazo reciente es un gran factor de riesgo para desarrollar TB en una mujer VIH(+). Con Coinfeccin VIH la mortalidad materna se encuentra incrementada asociada a TB.

Coinfeccin TB-VIH en Embarazo

El Mycobacterium tuberculosis

incrementa la tasa de replicacin del VIH-1 in vitro, pero una extrapolacin directa de estos resultados no pueden ser hechas a las circunstancias clnicas.

Coinfeccin TB-VIH en Embarazo

TERAPIA ANTIRETROVIRAL * Para mejorar el estado de salud materno

1/3 de la poblacin adulta infectada con el VIH con TB tienen un CD4 <200 cel/uL.

* Para reducir la Transmisin vertical del VIH

Coinfeccin TB-VIH en Embarazo

Efecto de la terapia antiretroviral combinada con la terapia antituberculosa
Los

regmenes de tx anti-TB tienen pocos efectos secundarios en la madre y el feto pero cuando se asocia anti-retrovirales los efectos adversos son mltiples.