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Gloria Rabanaque Malln Mdico de Familia. Centro de Salud de Segorbe Departamento 4. Comunidad Valenciana Grupo de Trabajo Enfermedades Infecciosas de la SVMFIC Jess Mara Redondo Snchez Mdico de Familia. Centro de Salud Ramn y Cajal Alcorcn. rea 8. Madrid Grupo de Trabajo Enfermedades Infecciosas de la SoMaMFYC
Infecciones urinarias
Introduccin
Segunda patologa infecciosa atendida en consultas de AP, despus de las infecciones respiratorias.
Tanto la prevalencia como su tratamiento varan con la edad y el gnero, si afectan a vas altas o bajas, si son complicadas o no, si se presentan como episodios nicos o recurrentes.
Esta diversidad de circunstancias requiere un tratamiento diferente. Existe cierta complejidad para su correcto tratamiento.
Un tratamiento inadecuado ocasiona aumento de resistencias bacterianas, menor eficacia clnica, ms complicaciones y mayor coste.
Infecciones urinarias
Cuadros clnicos
ITU baja: - Cistitis, uretritis, prostatitis, epididimitis. ITU alta: - Pielonefritis (agudas y crnicas), absceso renal. ITU recurrente: - Recada y reinfeccin. ITU no complicada. ITU complicada: - Anomalas estructurales o funcionales de las vas urinarias, anomalas metablicas de base, alteraciones en la inmunidad.
Infecciones urinarias
Caso clnico 1
Mujer de 23 aos que consulta porque desde hace unas horas presenta dolor y escozor al orinar. Al limpiarse ha observado un poco de sangre. No tiene alergias medicamentosas ni antecedentes de inters. Es la primera vez que le ocurre algo as.
Infecciones urinarias
Caso clnico 1
Qu preguntara en la anamnesis para orientar el caso? Presencia de disuria, polaquiuria, tenesmo vesical, molestias en hipogastrio, hematuria. Si temperatura 37,6 C. Relaciones sexuales? S, con pareja estable. Prurito genital o leucorrea? No.
Procede alguna exploracin fsica? S: abdomen blando y depresible, percusin renal con el puo negativa, discreta molestia en hipogastrio.
Infecciones urinarias
Caso clnico 1
Piuria
Hematuria
Urocultivo
102-105 ufc/ml
Cistitis
Inicio agudo Sntomas intensos Sntomas con la miccin Leucorrea Disuria externa Dispareunia Sntomas contnuos Sntomas suaves Inicio solapado Flujo vaginal o sangrado por cervicitis concomitante Antecedentes sexuales
40%
Vaginitis
Poco frecuente
Poco frecuente
<102 ufc/ml
Uretritis
Poco frecuente
<102 ufc/ml
Infecciones urinarias
Caso clnico 1
Infecciones urinarias
Caso clnico 1
Diagnstico con la anamnesis y la clnica en el 80% de los casos. Actitud ms coste eficiente.
Infecciones urinarias
Infecciones urinarias
Caso clnico 1
Infecciones urinarias
Caso clnico 1
De eleccin, pautas cortas: - Igual porcentaje de curacin. - No ms recurrencias. - Mejor cumplimiento. - Disminuye los efectos adversos.
Objetivo: curar la infeccin y evitar las recurrencias.
Infecciones urinarias
Caso clnico 1
Infecciones urinarias
Caso clnico 2
Mujer de 53 aos. Consulta por disuria, polaquiuria y tenesmo vesical de un da de evolucin. Conoce los sntomas porque desde que tiene la menopausia, hace 3 aos, le sucede con frecuencia. Este ao es la sexta o la sptima vez que le ocurre. No tiene otros problemas de salud, ni alergia a medicamentos.
Infecciones urinarias
Caso clnico 2
Infecciones urinarias
Caso clnico 2
ITU sintomticas 1 urocultivo > 100 ufc/ml 1 urocultivo > 1.000 ufc/ml 1 urocultivo > 1.000 ufc/ml
Bacteriurias asintomticas 2 urocultivos consecutivos en > 24 h. > 100.000 UFC/ml (B-II) 1 urocultivo > 100.000 UFC/ml (B-III) 1 urocultivo > 100.000 UFC/ml (A-II)
Hombres
Sonda urinaria
Infecciones urinarias
Caso clnico 2
Infecciones urinarias
Caso clnico 2
ITU recurrente en la mujer Cundo y cmo dar profilaxis antibitica? Si ms de 3 episodios de ITU al ao !!
Relacin con coito: Dosis nica poscoital de antibitico: - Trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX) 160/800 mg. - Norfloxacino 400 mg. - Cefalexina 250 mg. - Nitrofurantona 50-100 mg. - Fosfomicina clcica. Sin relacin con coito: Toma nica nocturna diaria o a das alternos de antibiticos de poco espectro en baja dosis. Iguales antibiticos. Mantener 6 meses. 2 aos si hay recurrencias al abandonarla.
Infecciones urinarias
Caso clnico 2
Infecciones urinarias
Caso clnico 3
Acude a la consulta una mujer de 31 aos embarazada de 2 meses para recoger los resultados de un control rutinario del embarazo. En el anlisis de orina se observa bacteriuria. Refiere no tener ningn sntoma. Hace aos tuvo una ITU. No conoce alergias medicamentosas.
Qu tiene?
Infecciones urinarias
Caso clnico 3
Las bacteriurias asintomticas en embarazadas se tratan igual que las ITU sintomticas.
Cribado en el primer trimestre: Diagnstico con un cultivo de orina: >100.000 ufc/ml. El 95% son monomicrobianas. Las tiras de leucocitoesterasa son poco tiles por dar falsos negativos. Tratamiento: - Emprico, con cultivo de orina previo y postratamiento. Descartar Streptococcus agalactiae.
Infecciones urinarias
Caso clnico 3
Infecciones urinarias
Caso clnico 3
Infecciones urinarias
Caso clnico 4
Mujer de 67 aos. En un control de rutina por HTA se detecta bacteriuria. Est asintomtica. Hace unos 6 aos tuvo una infeccin de orina que mejor con antibiticos.
Qu cuadro clnico es? Qu hacer? Hay que hacer urocultivo? Hay que poner tratamiento? Hay que repetir?
Bacteriuria asintomtica
Infecciones urinarias
Caso clnico 4
Bacteriuria asintomtica Cules son los criterios diagnsticos de ITU por urocultivo?
Tipo paciente Mujeres ITU sintomticas 1 urocultivo > 100 ufc/ml 1 urocultivo > 1.000 ufc/ml 1 urocultivo > 1.000 ufc/ml Bacteriurias asintomticas 2 urocultivos consecutivos en > 24 h. > 100.000 ufc/ml (B-II) 1 urocultivo > 100.000 ufc/ml (B-III) 1 urocultivo > 100.000 ufc/ml (A-II)
Hombres
Sonda urinaria
Infecciones urinarias
Caso clnico 4
Bacteriuria asintomtica
Requiere tratamiento:
Nios menores de 5 aos. Embarazadas. Inmunodeprimidos. Alteraciones estructurales de la va urinaria. Previo a intervencin o manipulacin urolgica. Persistencia de bacteriuria 48 h despus de la retirada de la sonda.
No requiere tratamiento:
Mujeres premenopusicas no embarazadas. Mujeres diabticas. Ancianos que viven en la comunidad. Ingresados en instituciones. Personas con lesin medular. Trasplantados renales. Pacientes con sondaje vesical. Previo al sondaje vesical.
Infecciones urinarias
Caso clnico 5
Mujer de 36 aos que consulta por fiebre y malestar general. Refiere molestias en la regin lumbar, dolor abdominal, nuseas y leve molestia al orinar. No tiene antecedentes de clicos nefrticos, ni ITU de repeticin. No est embarazada.
Infecciones urinarias
Caso clnico 5
Infecciones urinarias
Caso clnico 5
Infecciones urinarias
Caso clnico 6
Varn de 92 aos. Desplazado. HTA, cardiopata, HBP. Desde hace 4 aos lleva sondaje vesical permanente tras varios episodios de retencin urinaria. Ha tenido varios ingresos por sepsis urinaria. Acuden sus familiares a la consulta solicitando cambio de sonda, antibiticos previos a dicho sondaje y anlisis con cultivo de orina para control habitual.
Infecciones urinarias
Caso clnico 6
No es necesario pautar tratamiento profilctico antes ni despus de los cambios de sonda, salvo: - Pacientes neutropnicos e inmunodeprimidos. - Pacientes con factores de riesgo de endocarditis bacteriana. - Uropata obstructiva.
En la mayor parte de los pacientes que llevan ms de 1 mes sondados hay bacteriuria (polimicrobiana y multirresistente). Slo se trataran si son sintomticos, 7 das, en domicilio. Ingreso si sepsis.
Infecciones urinarias
Caso clnico 6
Infecciones urinarias
Caso clnico 7
Paciente de 26 aos. Hospitalizado 9 meses por lesin medular en C6 tras sufrir accidente. En el hospital inicialmente llev sonda permanente, luego sondajes intermitentes y al alta un colector porque orinaba espontneamente. Recibe resultado de cultivo de orina: se aslan 80 ufc/ml de varias enterobacterias. Est asintomtico.
Infecciones urinarias
Caso clnico 8
Hombre, 62 aos. Carcinoma vesical-RTU. No tiene otros antecedentes de inters ni alergias. Consulta por polaquiuria, disuria, dolor miccional y tenesmo intensos. En la orina: mucosidad blanquecina y olor especial fuerte. Buen estado general, T 36,8 C, PA 130/75 mmHg, percusin con el puo y exploracin abdominal normales.
En qu procesos pensar?
Infecciones urinarias
Caso clnico 8
Cistopata incrustante
Observaciones ante un sndrome miccional en un paciente sometido a RTU
Ocurre tambin tras exploracin endourolgica sin profilaxis. Clnica miccional muy aguda, orina con olor amoniacal, mucosidad y concreciones blanquecinas. Bacterias ureolticas (polimicrobiana). Hay una precipitacin de sales calcreas en lesiones vesicales, en orinas con pH >7. Tratamiento: segn antibiograma, comenzando con amoxicilina-cido clavulnico; acidificar la orina.
Infecciones urinarias
Caso clnico 9
Hombre de 37 aos, acude a urgencias por fiebre de 39,5 C con escalofros, mal estado general y dificultad para orinar. Se acompaa de dolor perineal espontneo y con la miccin. No presenta dolor lumbar, ni hematuria. No tiene antecedentes conocidos de clicos nefrticos ni infecciones urinarias o ETS. No tiene alergias.
Infecciones urinarias
Caso clnico 9
Infecciones urinarias
Dolor plvico crnico y molestias genitourinarias recurrentes de tipo obstructivo o irritativo Posibilidad de prostatitis crnica no bacteriana. Se confunden con los sntomas de adenoma de prstata. La respuesta antibitica a las prostatitis crnicas no bacterianas es escasa o nula.
El diagnstico definitivo lo realizar generalmente el urlogo.
Infecciones urinarias
Infecciones urinarias
Puntos clave
Gran prevalencia. Manejo inadecuado de pruebas diagnsticas: - Diagnstico de cistitis en mujeres: con la historia y la clnica. - Urocultivo: slo en embarazadas, hombres, ITU recurrentes, sondados e ITU complicadas. - Exploraciones complementarias: ITU recurrentes, pielonefritis, ITU complicadas. - Etiologa ms probable: E. coli. Considerar otra en ancianos, hombres e ITU complicadas. Manejo inadecuado de pautas teraputicas: - No usar de forma emprica antibiticos con resistencias superiores al 20%. - Menores tasas de resistencias en Espaa: fosfomicina, nitrofurantona, cefuroxima axetilo y amoxicilina-cido clavulnico.
Infecciones urinarias
Puntos clave
Cistitis aguda: - Mujeres: pauta antibitica corta, monodosis, 3 o 5 das. - Hombres: 7-10 das. Mujer con ITU recurrente: - Pauta de 7-14 das. - Si ms de tres al ao: profilaxis antibitica en dosis nica nocturna durante 2-6 meses hasta 2 aos y dosis nica poscoital si tuviera relacin con el coito. Mujer embarazada: - Cribado de ITU en el primer trimestre con cultivo de orina. - Repetir urocultivo mensualmente si es positivo. - Tratar igual las ITU sintomticas y las bacteriurias asintomticas. - Realizar profilaxis antibitica hasta el parto en caso de recurrencias.
Infecciones urinarias
Puntos clave
Bacteriuria asintomtica: - Slo se trata en la mujer embarazada, antes y despus de ciruga urolgica o prosttica o ante manipulacin urolgica mayor. Pielonefritis aguda no complicada: - Tratamiento emprico,14 das, con cultivo de orina previo. - Control a las 48 h. Si no hay mejora, derivar al hospital. ITU en hombre: - Requiere estudio urolgico, excepto en un primer episodio de cistitis. - Prostatitis aguda: tratar 14-30 das. Valorar derivacin. - Considerar el diagnstico diferencial con uretritis ante un cuadro de disuria. - Descartar prostatitis crnica abacteriana ante cuadros de infeccin urinaria recurrente. - Descartar prostatitis crnica abacteriana ante sntomas obstructivos o irritativos de meses de evolucin. Diagnstico diferencial con patologa prosttica.
Infecciones urinarias
Puntos clave
Paciente sondado: - Bacteriuria en 100% casos al mes. - No tratar de forma sistemtica la bacteriuria. - No tratar profilcticamente en los cambios de sonda. - Asepsia al colocar la sonda es la medida ms eficaz.
Lesionados medulares con vejiga neurgena: - Es frecuente el residuo miccional con bacteriuria. - Slo hay que tratarla cuando d sntomas. - No est indicada la profilaxis antibitica de forma regular. Cistopata incrustante: - Considerarla ante sndrome miccional agudo tras RTU o exploracin endourolgica sin profilaxis.