EPIDEMIOLOGIA SI SCREENINGUL IN CANCERUL DE COL UTERIN

Colul normal, zona de transformare

Histologic:epiteliu pavimentos pluristratificat exocervical; epiteliu cilindric endocervical; zona de transformareAspect colposcopic

Incidenta si mortalitatea prin cancer de col uterin

Al 5-lea cancer ca mortalitate, dupa cancerul de san, pulmon, stomac si colorectal Prevalenta de :3955000femei in lume au cancer de col la momentul actual Incidenta-9,8/100000 in Europa, 4/100000 in America de Nord, Anglia, Tarile nordice-cu program de screening; 30-40/100000 in Africa Mortalitatea:3,23/100000 in Europa de vest; 1020/100000 in Europa de Est

Etiologia canccerului de col

Virusul HPV tip uman Peste 100 genotipuri virale, peste 30 cu tropism cervical

HPV oncogene: 16,18,31,45 HPV neoncogene:6,11 HPV cu risc intermediar:33,35,39,51,56,58,59,68

Mecanismul de actiune al HPV

HPV infecteaza celulele stratului bazal, patrunzand prin zonele de microtraumatisme create secundar frictiunii din timpul actului sexual Forme de infectie: latenta, subclinica, clinica

Latenta:citologie, colposcopie normala; test HPV + Subclinica:citologie, colposcopie pozitiva, nu se vede cu ochiul liber Clinica-se vede la valve-cancerul sau condilomul florid

Mecanismul prin care HPV initiaza leziunile maligne

Patrunderea HPV in celulele bazale Integrarea in genomul gazdei invecinatatea situsurilor fragile si a protooncogenelor Activarea oncogenelor Inhibarea mecanismului de control al cresterii celulare (E6 si E7 blocheaza antioncogenele p53 si PRB) Imortalizare celulara Transformare maligna

Factori de risc pentru cancerul de col

ZT cervicala-leziune cu risc cresut:

Debutul precoce al vietii sexuale Varsta scazuta la prima sarcina Contraceptivele orale

Factori legati de tranmisia sexuala-reflecta infectia cu HPV:

Nr crescut de parteneri sexuali Comportmentul sexual al partenerului masculin Prezervativul scade riscul dar nu-l reduce la 0 Infectia cu HSV2, HIV, chlamidia

Factori de risc pentru cancerul de col

Alterarea

imunitatii gazdei( transplant, HIV, fumatul, factori hormonali, factori alimentari

Etapele carcinogenezei cervicale

Geometria CIN-(WrightRiopelle1986)

Clasificarea histologica Richart: CIN1, CIN2, CIN3

Istoricul natural al leziunilor cervicale

Biopsie

Regresie

Persistenta Progresie la CIS

Progresie la Invazie

CIN1 CIN2 CIN3

57% 43% 32%

32% 35% <56%

11% 22% --

1% 5% >12%

Sursa: str AG. Int J Gynecol Pathol. 1993;12(2):186-192.

Clasificarea histologica Richart: CIN1, CIN2, CIN3

Clasificarea metodelor de screening oncologic genital

Metode citologice(test BabesPapanicolaou)

Coloratie Papanicolaou Citologie conventionala Citologie in monostrat Automatizare (Papnet, Roche-Autocyte) Imuncitochimie
Inspectie vizuala directa Aparatura speciala: Gynoscop, Aviscop, Coposcop)

Metode noncitologice

Testare HPV-DNA

Tipurile de infectie determinate de HPV

Tip de boal HPV indus Morfologie Metode de diagnostic

Clinic

Condilomatoza florid Condilomatoza microflorid

leziune vizibil la ochiul liber

Subclinic

Condiloma plan

leziune evidentiabil colposcopic citologic biopsic

Latent

Fr modificri morfologice

leziune evidentiat prin teste virale

HPV asociat cu CIN clinic sau subclinic

CIN sau cancer invaziv de col, vagin, vulv, penis si anus

clinic: leziune vizibil cu ochiul liber subclinic: leziune evidentiabil colposcopic citologic si biopsic

Citologia

Citologia-corespondenta intre clasificari

Citologia-tehnica recoltarii

LBC-frotiul citologic monostrat

Caracteristicile frotiului citologic

Tehnici de vizualizare a colului

Metode simple:
VIA-acid acetic 4-5% VILI-Lugol-test Lahm Schiller

Metode cu aparatura speciala

Gynoscopie, aviscopie, speculoscopie, cervicografie colposcopie

CERVICOGRAFIA

VILI negativ

Colposcopia

= examenul colului cu o putere de marire de 1060 ori, mai rar mai mult. Permite astfel vizualizarea epiteliului pavimentos si cel cilindric, insistnd mai ales pe zona de jonctiune, apreciind eventuale eroziuni epiteliale, tipul vascularizatiei si starea tesutului conjunctiv subjacent. In cazul n care descrie o leziune, colposcopia permite biopsia dirijata din zona considerata cea mai suspecta.

Colposcopul

Produce o imagine stereoscopica x10, x60 sursa de lumina o lampa de tungsten sau halogen poate avea picior propriu sau poate fi atasat la perete, tavan, masa ginecologica. Colposcopul este binocular si mai prezinta: un mecanism de nclinare un sistem de focusare fina sistemul de lentile binocular un brat auxiliar care permite manevrarea simultana a colului de 2 examinatori sau atasarea camerei video sau a aparatului foto.

Colposcopul

un alt dispozitiv atasat la aparat este filtrul verde care poate fi plasat ntre sursa de lumina si lentilele obiectivului. Acesta absoarbe lumina rosie din imagine astfel nct vasele sanguine apar negre. Se foloseste n special dupa badijonarea cu solutie salina. Pentru arhivare, predare, cercetare exista dispozitive auxiliare care preiau imaginea colului instantaneu cu cea principala si la care se pot atasa un ocular pentru al doilea examinator, o camera video sau un aparat foto.

Instrumentar colposcopie

Colposcopie-tehnica

Inspectia colului si indepartarea uscta a secretiilor Badijonare cu ser fiziologic (KollerKolstadt) Badijonare cu acid acetic35%(Hinselman) Testul la lugol

Clasificarea de la Roma 1990 aspecte colposcopice normale

punctat* epiteliul scuamos de origine mozaic* epiteliu cilindric leucoplazie* zona de transformare normal zona iod negativ aspecte colposcopice anormale vascularizatie atipic - n interiorul zonei de transformare Carcinom invaziv suspect colposcopic epiteliu acetoalb* Colposcopie nesatisfctoare plan jonctiune scuamocilindric nevizibil micropapilar sau microcircumvolut inflamatie sau atrofie sever punctat* col nevizibil mozaic* Alte aspecte leucoplazie* suprafat micropapilar neacetoalb zona iod negativ condiloma exofitic vascularizatie atipic inflamatii - n afara zonei de transformare (exocol,atrofie vagin) Nota *: indic modificri minore sau ulcer majore: epiteliu acetoalb* (plan/ micropapilar sau altele minore: epiteliu acetoalb, mozaic fin, micro-circumvolut punctat fin, leucoplazie subtire
majore: epiteliu acetoalb dens, mozaic grosier, unctat grosier, leucoplazie groas, vascularizatie atipic, eroziune

Ectropion, ZT

Colposcopie satisfacatoare si nesatisfacatoare

Epiteliu aceto-alb, leucoplazie

Punctat, mozaic

Vase atipice

Condiloma cervical

Colpita, eroziune

Zona iod negativa contur net

Displazie severa-coeziune redusa celulara

Mozaic, punctat g2

Citologie, histopatologie-low grade

Condiloma exofitica

Carcinom

Cancer cervical invaziv-stadializare TNM

Cancer cervical invaziv-tratament

Metode de detectie HPV

HPV-dificil de izolat din cultura 3 metode de identificare a genomului viral:

PCR Hibridizare in situ Hibrid Capture 2

HPV-DNA-genotipare-de 15-20 ori mai sensibil ca citologia conventionala si de 10 ori mai sensibil ca THIN-PREP

Tehnica hibridizarii

Aparatura pentru HC2

PCR-tehnica

Hibridizare in situ

Conduita in ASCUS

Conduita in LGSIL

Conduita in HGSIL