EPURARE EXTRARENALA

Dr. Roxana Ciobotaru

Funcia renala:

reglare a echilibrului hidro-electrolitic i acido-bazic, eliminare a produilor de metabolism i eliminare a diverse substane din organism.

Meninerea echilibrelor presupune interaciuni complexe intre:

sistemul cardio-vascular, endocrin, renal i hepatic.

Ct timp funcia renal este pastrata, tulburrile acestor sisteme pot fi tratate conservator. Cnd apare insuficiena renala este necesar epurarea extrarenal pentru meninerea homeostaziei.

TEHNICI DE EPURARE EXTRARENALA

HEMODIALIZA HEMOFILTRAREA HEMODIAFILTRAREA HEMOPERFUZIA DIALIZA PERITONEALA PLASMAFEREZA

PROCESE FIZICE

DIFUZIUNE CONVECTIE

DIFUZIUNEA
Difuziunea-miscarea moleculelor dintr-o zona cu concentratie mare spre zona cu concentratie mica. Depinde de:

Gradient de concentratie Marimea particulelor Sunt epurate eficient molecule mici (electroliti, uree, creatinina, acid uric)

Caracteristica pentru:

Hemodializa

CONVECTIA
Convectia miscarea moleculelor prin membrana semipermeabila impreuna cu fluidul (solventul) Depinde de:

Particulele se misca impreuna cu solventul Gradient de presiune hidrostatica Proprietatile membranei Epureaza predominant molecule medii (mioglobina, mediatori ai inflamatiei, droguri)

Caracteristica pentru:

Hemofiltrarea

DIFUZIUNE (SUS), ULTRAFILTRARE (JOS)

DIALIZORUL
Se utilizeaz att la hemodializ, ct i la hemofiltrare. Const dintr-un cilindru de plastic, care conine un mnunchi de tuburi capilare, aezate n paralel, prin care circula sngele. Dializatul curge n direcie opus sngelui prin dializor n afara tuburilor capilare.

Mnunchi de tuburi capilare. n interiorul lor circul sngele, n exteriorul lor dializatul

DIALIZORUL

Tuburile capilare reprezint membrana dializorului. Membrana are mai mute caracteristici: coeficientul de ultrafiltrare, care depinde de suprafaa total a membranei, pentru hemofiltrare i pentru tehnicile continue de epurare extrarenala coeficientul de ultrafiltrare trebuie s fie mare; permeabilitatea membranei; prin difuziune (dializ) se produce eliminarea foarte eficient a moleculelor mici (<300Da), de exemplu, ureea i electroliii; prin convecie (hemofiltrare) se elimin foarte eficient substanele cu greutate molecular medie (500-30.000Da); substanele cu greutate molecular mare nu trec prin porii membranei semipermeabile; tipul membranei: sunt fcute din polimer (poliacrilonitril, polimetilmetacrilat i polisulfon); denumite biocompatibile, pentru c nu duc la activarea complementului si a neutrofilelor la contactul dintre snge i membrana dializorului, absorb pe suprafaa lor mediatori inflamatori, determin mai puine efecte secundare si asigur un prognostic mai bun.

DIALIZATUL
Este o soluie care se utilizeaz n caz de dializ. Circul prin dializor n contracurent cu sngele. Din punct de vedere practic soluiile au o compoziie controlat de glucoz, sodiu, potasiu, bicarbonat, calciu, magneziu etc. Sunt astfel concepute nct s asigure gradientul de concentraie necesar epurrii.

ULTRAFILTRATUL

Solutia obtinuta in urma epurarii extrarenale, care contine substantele epurate.

SOLUIILE DE NLOCUIRE

Sunt soluii electrolitice izotone pentru a asigura nlocuirea controlat a cantitilor mari de ultrafiltrat. Pentru meninerea volemiei se pot utiliza i soluiile coloide.

ANTICOAGULAREA
Membrana dializorului iniiaz coagularea i apariia trombilor colmateaz dializorul. Este necesar folosirea anticoagulantelor, uzual heparin standard sau heparine fracionate, administrate pe circuit, naintea dializorului. Doza de heparin se alege n funcie de probele de coagulare ale pacientului. La pacienii care prezint sngerare se evit complet anticoagulantele (se foloseste substituient in predilutie).

ACCESUL VASCULAR

Acces venos : cateter cu dublu lumen ntr-o ven cu debit suficient de mare (vena jugular intern, vena subclavicular sau vena femural).
Un lumen este utilizat pentru preluarea sngelui Cellalt lumen pentru restituia sngelui. O pomp compus dintr-un un sistem cu role asigur circulaia sngelui prin dializor - de la i nspre pacient. Tehnica este simpl, rata complicaiilor este mic i caracterul temporar al accesului vascular prin cateter este n concordan cu caracterul reversibil al IRA.

Abordul vascular se poate face i ca acces arterial i acces venos separat. Presiunea hidrostatic dezvoltat n sistemul arterial este fora care asigur circulaia sngelui prin dializor. Aceast tehnic este tot mai puin folosit datorit complicaiilor.

HEMODIALIZA

Hemodializa-tehnica substitutiva renala folosind in principal difuziunea pentru epurarea substantelor. Singele circula in contracurent cu dializatul. Datorita caracterului intermitent eliminarea fluidelor se face doar in periodele de dializa, cu riscul instabilitatii cardiovasculare, hipotensiune, aritmii, edem cerebral, hipoxemie
Difuziunea Sangele circula in contracurent cu dializatul Cel mai bun clearance al substantelor 150ml/min pentru molecule mici

Indicaii IRC Intoxicatii (antibiotice, sedative, antiaritmice, amanitina, etilenglicol)

HEMOFILTRAREA

Hemofiltrarea - tehnica ce are la baza indepartarea convectiva a moleculelor impreuna cu lichidul, ultrafiltratul obtinut fiind inlocuit total sau partial cu o solutie adecvata de inlocuire = infuzat

Convectia Ultrafiltrat inlocuit total sau partial cu un substituent

Predilutie
Scade eficienta Creste durata de functionare a filtrului

Postdilutie
Clearance mai bun Filtrul se colmateaza mai repede

HEMOFILTRAREA

Molecule mici si medii: mioglobina, mediatori ai inflamatiei, toxine, Indicaii

IRA, sepsis, ARDS, traumatisme majore, arsi, Insuficienta hepatica acuta, anasarca refractara

HEMODIAFILTRAREA
Transport convectiv si difuziv Circuit de hemofiltrare la care se adauga un flux lent de dializat in contracurent Ultrafiltrat partial sau total inlocuit Clearance sporit al moleculelor mici si medii si al apei

Indicatii: hipercatabolism, anasarca cu retentie azotata, Indicatii de electie: IRA hipercatabolica, sepsis.

HEMOPERFUZIA
Trecerea sangelui printr-un cartus filtrant ce contine carbune superactiv si o rasina schimbatoare de ioni Epureaza substante cu legare mare de proteinele plasmatice: barbiturice, antidepresive, analgetice, insecticide, solventi, metale

DIALIZA PERITONEAL
Schematic: utilizeaz ca membran de schimb seroasa peritoneal; dializatul este introdus n cavitatea peritoneal (aproximativ 2-3l), apoi eliminat. Concentraia de glucoz n dializat controleaz trecerea apei (soluiile hipertone de glucoz atrag apa care este eliminat din organism o dat cu dializatul). Accesul cavitii peritoneale se face printr-un cateter introdus percutan sau prin intervenie chirurgical.

DIALIZA PERITONEAL

PLASMAFEREZA (PLASMA EXCHANGE)

Indepartarea cu ajutorul unui separator sanguin a unor constituenti plasmatici anormali: autoanticorpi, complexe imune circulante, proteine monoclonale, toxine cu legare mare de proteine 1-1,5 volume plasmatice indepartate si inlocuite cu PPC, solutii de albumina Filtre cu porozitate mare INDICATII:

Indicatii de urgenta Altele: nefrita lupica, crioglobulinemii, polineuropatie demielinizanta, Sind. Googpasture, Cantitati mari de inhibitori de factor Viii Insuficienta respiratorie din sindrom Guillain Barre Trombocitopenie microangiopatica Miastenie gravis cu insuficienta respiratorie fara raspuns la medicatie Sindrom de hiperviscozitate Intoxicatie cu ciuperci, paration

ACCIDENTE SI COMPLICATII
Pacient Cale de abord Aparat Personal Clinice Tehnice:

Acces vascular Linii Circuit Balanta de fluide

COMPLICATII
Singerare Hipotensiune Aritmii Erori hidroelectrolitice, acido-bazice Depletii (glucoza, aminoacizi,vitamine) Hipotermie Infectii Tromboze Embolie gazoasa Bioimcompatibilitate

An exit site infection can be limited to the exit site or may extend into the subcutaneous tunnel.