Sunteți pe pagina 1din 40

Disciplina Gastroenterologie, Hepatologie i Endoscopie Digestiv S.U.U.

Elias

Disciplina Gastroenterologie S.U.U. Elias

Boala hepatica alcoolica Hepatopatiile toxice


Asist.univ. dr. Mirela Ionescu

Boala hepatica alcoolica


Generalitati Epidemiologie Fiziopatologie Morfopatologie Forme clinice Diagnostic pozitiv si diferential Tratament

Boala hepatica alcoolica Generalitati

Intoxicatia alcoolica cronica e responsabila de leziuni hepatice initial reversibile, dar care pot preceda constituirea unei ciroze hepatice (CH) 2 tipuri
Steatoza hepatica Hepatita alcoolica: necroza hepatocitara care in procesul de cicatrizare formeaza fibroza ce poate evolua spre CH

cele doua se pot asocia

Boala hepatica alcoolica Epidemiologie

Alcoolismul: a 4-a problema de sanatate publica mondiala (dupa bolile cv, cancere si boli mintale)
20% din populatia adulta au consum de alcool la risc in Franta Consumul de alcool la risc:
> 30g/zi la femeie, 10 ani > 50g/zi la barbat, 15 ani

10-35% din consumatorii cronici de etanol dezvolta hepatita alcoolica iar 8-20% evolueaza spre CH

Boala hepatica alcoolica Epidemiologie

Factori de risc suplimentari pentru aparitia hepatitei alcoolice/CH


Obezitatea Factori ereditari si genetici (implicarea factorilor genetici in metabolizarea alcoolului) Sexul: susceptibilitate mai mare a femeilor la efectele toxice ale etanolului: diferente in metabolizarea si eliminarea alcoolului Infectia cu virusuri hepatitice: VHC, VHB: aparitia formelor severe si avansate de boala hepatica alcoolica, FDR major pentru hepatocarcinom la cei cu ciroza alcoolica (risc cumulativ la 10 ani de la 19 la 81%)

Boala hepatica alcoolica Fiziopatologie

Din alcoolul ingerat 5-10% este excretat in urina, transpiratie si aerul expirat Restul de 90% este metabolizat in ficat intr-un ritm de 510ml/ora Alcoolul este metabolizat la nivel hepatic cu ajutorul a 3 sisteme enzimatice
Alcool dehidrogenaza Sistemul microzomal (MEOS) Aldehid dehidrogenaza

Boala hepatica alcoolica Forme clinice


Steatoza hepatica

Definita prin acumularea de grasime in hepatocite Diagnosticul este histologic Regreseaza in 1-6 saptamani de la stoparea alcoolului 2 forme
Steatoza macroveziculara: cea mai precoce si mai frecventa manifestare a ficatului alcoolic

Supraincarcarea cu trigliceride e datorata unui defect de oxidare a acizilor grasi de catre mitocondrii

Steatoza microveziculara: mult mai rara, datorata unei disfunctii mitocondriale acute

Boala hepatica alcoolica Forme clinice


Steatoza hepatica

Clinic: steatoza hepatica izolata este de obicei asimptomatica Examenul obiectiv: la 70% hepatomegalie, sensibila
Icter (rar): daca se asociaza cu hepatita alcoolica sau cu steatoza microveziculara masiva - Semne de intoxicatie alcoolica acuta: facies, halena etilica, agitatie/torpoare, etc - Semne de intoxicatie alcoolica cronica: contractura Dupuytren, hipertrofie parotidiana bilaterala, tellangiectazii malare, etc

Boala hepatica alcoolica Forme clinice


Steatoza hepatica

Examene biochimice

Alte anomalii posibile:

Cresterea GGT: cel mai frecvent, d. o. > 5xN ASAT crescut la 85%, d.o. < 5xN, nu se coreleaza cu severitatea steatozei Bilirubina, albumina, TP sunt normale d.o, cu exceptia asocierii cu hepatita alcoolica sau steatoza microveziculara masiva Trigliceride crecute la alcoolici Anemie hemolitica Trombocitopenie prin efect central in intoxicatiile acute: revine la normal la 3-4 zile de la oprirea alcoolului Macrocitoza eritrocitara: efect central

Boala hepatica alcoolica Forme clinice


Steatoza hepatica

Ecografia abdominala: ficat de dimensiuni normale/crescute, hiperecogen (aspect de ficat stralucitor, omogen/heterogen. Ax splenoportal de calibru normal CT, RMN d.o sunt inutile: cu exceptia formelor heterogene, pseudotumorale PBH: diagnostica

Boala hepatica alcoolica Forme clinice


Steatoza hepatica odata diagnosticul stabilit trebuie sa

Cautam alte complicatii ale etilismului cronic Consiliere psihologica in vederea sevrajului

Normalizarea semnelor clinice si biologice: 1-6 saptamani de la stoparea consumului de alcool

Boala hepatica alcoolica Forme clinice


Steatoza hepatica
Tratament
NU exista alt tratament inafara stoparii consumului de alcool. Vitaminoterapie: efect adjuvant: grup B + alte deficite

Boala hepatica alcoolica Forme clinice


Steatoza hepatica
Diagnostic diferential
Obezitate, denutritie, nutritie parenterala, medicamente (amiodarona, estrogeni, tamoxifen, corticoterapie), boli inflamatorii cronice intestinale, diabet, hepatite cronice virale (VHC), etc

Boala hepatica alcoolica Forme clinice


Hepatita alcoolica

Definita ca necroza hepatocitara provocata de alcool, acompaniata d.o de o reactie inflamatorie 40% evolueaza spre ciroza hepatica alcoolica 2 forme clinico-biologice
minora: frecventa si adesea nerecunoscuta: paucisimptomatica grava: mult mai rara, posibil letala

Boala hepatica alcoolica Forme clinice


Hepatita alcoolica

Morfopatologie Diagnosticul de hepatita alcoolica se face pe baza asocierii a 2 semne


Suferinta hepatocitara: balonizare hepatocitara si necroza Infiltrat cu PMN neutrofile in vecinatatea hepatocitelor in suferinta
Alte semne histologice posibile: corpi Mallory (incluziuni citoplasmatice, preferential in zona centrolobulara; nu sunt specifici: carcinom hepatocelular, ciroze biliare, hepatite medicamentoase, etc), steatoza, fibroza/ciroza

Boala hepatica alcoolica Forme clinice


Hepatita alcoolica

Fiziopatologie 4 fenomene principale (intricate)


Toxicitate directa a produsilor de metabolozare a alcoolului (acetaldehida) Peroxidarea lipidelor Toxicitatea radicalilor liberi asupra structurilor tisulare Activarea celulelor Kupffer care elibereaza citokine proinflamatoare: TNF-alfa, IL8, etc

Boala hepatica alcoolica Forme clinice


Hepatita alcoolica

Forme clinice minore


D.o. sunt asimptomatice Diagnostic evocat de cresterea transaminazelor sau de un bilant de intox alcoolica Rar simptome minime: hepatalgii moderate, subicter/icter Ex clinic:

hepatomegalie variabila sensibila Semne de intoxicatie cronica alcoolica

Boala hepatica alcoolica Forme clinice


Hepatita alcoolica
Forme clinice minore Paraclinic
Biologic: GGT (10xN), macrocitoza eritrocitara, polinucleoza neutrofile (20%), ALAT, ASAT crescute 2-5xN, cu raport ASAT/ALAT>1 in 90% din cazuri si >2 in 70% din cazuri, colestaza moderata sau absenta: fosfataza alcalina < 1.5xN PBH: DIAGNOSTICUL DE HEPATITA ALCOOLICA ESTE HISTOLOGIC Nu exista semne radiologice/ecografice de hepatita alcoolica

Boala hepatica alcoolica Forme clinice


Hepatita alcoolica
Forme clinice minore Odata diagnosticul avut trebuie sa

Cautam alte afectari conexe etilismului cronic Consiliere psihologica pentru obtinerea sevrajului Insistam asupra posibilitatii de a face ciroza hepatica

Evolutia

In cazul obtinerii sevrajului si in absenta fibrozei/cirozei asociate, prognosticul e bun: vindecare In absenta sevrajului: leziuni stabile sau evolutie catre ciroza hepatica

Boala hepatica alcoolica Forme clinice


Hepatita alcoolica
Forme majore (grave)

Gravitatea este in raport


Fie cu severitatea necrozei hepatocitare care survine dupa o intoxicatie alcoolica acuta masiva (rar) Fie cu existenta unei ciroze prealabile, hepatita alcoolica agravand insuficienta hepatica si antrenand decompensarea cirozei

Boala hepatica alcoolica Forme clinice


Hepatita alcoolica
Forme majore (grave) Clinc
Poate simula un abdomen acut chirurgical, angiocolita

Dureri in hipocondrul drept, uneori de intensitate mare Febra: d.o. 38-38.5 C Icter cutaneo mucos (martor al insuficientei hepatocelulare)

Semne de insuficienta hepatocelulara (si in absenta cirozei)

Encefalopatie hepatica Hemoragie digestiva Ascita

Boala hepatica alcoolica Forme clinice


Hepatita alcoolica
Forme majore (grave) Paraclinic
Biologic: leucocitoza cu neutrofilie, citoliza predominant cu ASAT crescut(d.o. sub 5-10xN), scaderea TP, hipoalbuminemie, bilirubina crescuta Ecografia abdominala: nu sunt semne specifice de hepatita alcoolica dar permite diagn. Diferential PBH: INDISPENSABILA PENTRU DIAGNOSTIC, adesea transjugulara deoarece percutan e contraindicata (ascita, anomalii de coagulare)

Boala hepatica alcoolica Forme clinice


Hepatita alcoolica
Forme majore (grave) Evolutie
In functie de gravitatea insuficientei hepatice Gravitatea poate fi evaluata prin calcularea unui indice prognostic: MADDREY [(TP bolnav TP martor) x 4.6] + bilirubina TP (secunde) bilirubina (mg/dl)

Hepatita este considerata severa daca

Maddrey 32 Daca are encefalopatie

Boala hepatica alcoolica Forme clinice


Hepatita alcoolica
Forme majore (grave) Evolutie
Prognosticul imediat: mortalitatea la 1 luna este mare: 50%, provocat d.o de

Insuficienta hepatocelulara grava: coma hepatica, sd hepatorenal Infectie bacteriana: pneumonie, septicemie, inf urinara, inf lq ascita Hemoragie digestiva superioara

Prognosticul la distanta depinde de oprirea consumului de alcool

Boala hepatica alcoolica Forme clinice


Hepatita alcoolica
Forme majore (grave) Diagnostic diferential
Formele minore cu citoliza: hepatopatii virale, autoimune, ereditare (PBH si normalizarea anomaliilor biochimice la oprirea consumului de alcool sunt dg) Formele severe: pot evoca angiocolite, colecistite, apendicite subhepatice, dar si hepatite acute virale, abces hepatic (context, PBH, ecografie abdominala)

Boala hepatica alcoolica Forme clinice


Hepatita alcoolica
Forme majore (grave) Tratament
SEVRAJ Vitamine B1-B6 PEV glucozate Tratamentul complicatiilor: hemoragie, encefalopatie Daca Maddrey 32 sau in formele cu encefalopatie se recomanda corticoterapie (scade mortalitatea la 25%), 40mg Prednisolon 1 luna, nu daca exista contraindicatii (ex infectia lq de ascita)

Hepatopatii toxice

Hepatopatii toxice
Generalitati Epidemiologie Fiziopatologie Morfopatologie Forme clinice Diagnostic pozitiv si diferential Tratament

Hepatopatii toxice Generalitati

Leziunile hepatice induse de mdicamente reprezinta o alterare histologica si/sau biochimica produsa si atribuita consumului unor medicamente Se clasifica in
Dpdv morfopatologic
leziuni direct toxice (previzibile sau predictibile) leziuni idiosincrazice (imprevizibile) Leziuni citotoxice Leziuni colestatice Leziuni steatozice Leziuni granulomatoase Leziuni fibrozante Leziuni tumorale

Hepatopatii toxice Epidemiologie

Se apreciaza ca 5-10% dintre hepatitele acute sunt produse de medicamente, acestea cresc pana la 40% la persoanele peste 50 de ani Prevalenta lor nu se cunoaste cu exactitate deoarece sunt diagnosticate cu dificultate si frecvent tardiv CELE MAI MULTE MEDICAMENTE SCOASE DIN UZUL UMAN S-AU DATORAT LEZIUNILOR HEPATICE

Hepatopatii toxice Generalitati

Afectarea hepatica este predominant


Colestatica: cresterea izolata a fosfatazei alcaline (PA) d.o > 2, cu raportul ALAT/PA este 2 Citolitica: cresterea izolata a ALAT d.o. > 2xN, cu raport ALAT/PA > 5 Mixta: ALAT si PA sunt crescute iar raportul dintre ele este intre 2-5

Hepatopatii toxice Generalitati

Caracteristici generale ale leziunilor toxice directe


Apar la majoritatea indivizilor expusi Pot fi previzibile Sunt dependente de doza si de rata metabolizarii medicamentului Apar de la prima administrare Au o perioada de latenta uniforma (frecvent scurta) pentru producerea hepatitelor acute Se insotesc de fenomene sistemice toxice Reactii la alte organe Sunt reproductibile la animalele de laborator Sunt reproductibile la readministrare Uneori se poate readministra medicamentul, cu ajustarea dozei

Hepatopatii toxice Generalitati

Caracteristici generale ale leziunilor idiosincrazice


Apar la un numar mic de pacienti tratati Nu este posibila prevederea modului de reactie a bolnavului la medicament Sunt independente de doza (apar d.o. la doze mici) Apar numai dupa readministrarea medicamentului Au latenta variabila (1-5 saptamani) pana la producerea hepatitei acute Se insotesc de fenomele de hipersensibilitate (febra, artralgie, hipereozinofilie, etc) Rar produc leziuni la alte organe Nu sunt reproductibile la animalele de laborator Sunt reproductibile la readministrare Nu se mai administreaza niciodata

Hepatopatii toxice Clinica

Tablou polimorf

De la citoliza asimptomatica descoperita in timpul screeningului, pana la hepatita acuta fulminanta cu insificienta hepatica si posibila evolutie catre exit, sau cu evolutie cronica cu leziuni ireversibile de tipul cirozei hepatice Hepatita acuta colestatica (clorpromazina, carbamazepina, fenotiazine) se prezinta cu icter, prurit, scaune acolice, urini hipercrome, hepatomegalie; cresterea enzimelor de colestaza si mai putin a transaminazelor; evolutia este d. o favorabila odata cu intreruperea medicamentului. Max poate dura 2-3 luni de la oprire Hepatita mixta (fenilbutazona, fenitoin, sulfonamide) produc lezarea mixta a ficatului hepatocelular si colestatic

Hepatopatii toxice Clinica

Colestaza pura hepatica (anticonceptionale, steroizi, anabolizanti): sd icteric de tip colestatic): icter, prurit, dar starea generala a pacientului este putin modificata; are un prognostic bun si evolueaza favorabil la majoritatea bolnavilor odata cu oprirea administrarii medicamentului; rareori pot evolua progresiv spre o forma similara de ciroza biliara; < 1% din cazuri sunt fatale

Hepatopatii toxice Diagnostic

Context clinic (consum de medicament cu potential hepatotoxic) Excluderea altor cauze de lezare hepaica (virale, autoimune, etc) Legatura temporara intre consumul medicamentului si leziunea hepatica, intervalele de timp prea mari: 8-10 sapt de la oprirea administrarii unui medicament si debutul afectarii hepatice ar exclude conditionarea dintre leziunea hepatica si medicament
Diagnosticul diferential: toate cauzele de afectare hepatica acuta/cronica: virale, autoimune, ereditare, etc.

Hepatopatii toxice Evolutie si prognostic

Evolueaza de cele mai multe ori favorabil odata cu intreruperea medicamentului


Ameliorarea se produce < 6 luni (scad modificarile biochimice cu cel putin 50%) Descrise colestaze de peste 6 ani ca urmare a tratamentului cu steroizi sau chiar evolutie spre forme similare CBP Bolnavul ramane extrem de susceptibil de a dezvolta leziuni severe la readministrarea medicamentului, deci acesta se va evita toata viata Leziunile severe au un prognostic infaust prin necroza masiva care duce la insuficienta hepatica severa; in cazul hepatitelor fulminante cu prognostic defavorabil este semnlata aparitia encefalopatiei

Hepatopatii toxice Tratament


Intreruperea medicamentului inductor Hepatotrofice Efectul corticoterapiei nu este pe deplin elucodat dar se utilizeaza pt efectul lor antiinflamator Substante donatoare de grupe glutation (Acetilcisteina) pentru ameliorarea metabolizarii hepatice; este utila in administrarea precoce (primele 4-15 ore) in leziunile produse de acetaminofen (paracetamol) Transplant hepatic: insuficienta hepatica acuta, necrozele masive

Bibliografie
Boli cronice hepatice Ghiduri de practica medicala, Junimea 2008 Internat Medecine, Hepato-gastroenterologie, Axel Balian, 2004 Le livre de linterne Gastroenterologie, JC Rambaud, Y Bouhnik, 2005 Scores et Classifications en Gastroenterologie, P Eisendrath, M Adler, 2003