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Sepsis es la principal causa de morbimortalidad hospitalaria,especialmente en las unidades de terapia intensiva. Anualmente a nivel mundial afecta a un milln y medio de habitantes,siendo
la incidencia anual en E:U. de 750,000,con una mortalidad calculada en 600 pacientes diarios.
Epidemiologa
USA : 50-95 casos por 100.000 hab con un del 9% anual. 9% de los pacientes progresan a sepsis grave y el 3% de stos a shock sptico Motivo del 10% de los ingresos en UPC. 2/3 de los casos se producen en enfermos hospitalizados por otras enfermedades. Peak de incidencia se sita en la 6 dcada de la vida. Factores predisponentes son:
Cncer
e inmunosupresin, factores iatrognicos y genticos como sexo masculino y determinados polimorfismos en genes que regulan la inmunidad.
Sesin Formacin Continuada del Servicio de Ciruga General. CHGUV . Valencia, 23 Mayo 2007
Epidemiologa
CHOQUE SEPTICO
40 % de los pacientes con Sepsis desarrollan CHOQUE SEPTICO. De llos a pesar de las nuevas y agresivas terapias : fallecen del 50 al 80 %
ESPAA
Sesin Formacin Continuada del Servicio de Ciruga General. CHGUV . Valencia, 23 Mayo 2007
a 5 muertes/100.000 hab. Longevidad, enfermedades crnicas , politraumatismos, neoplasias, etc. a 28 casos/1000 ingresos
- 35% de los pacientes de Sala presentan SIRS - 50% de los pacientes SIRS desarrollaron algn estadio de sepsis - Riesgo aumenta cuantos ms criterios SIRS - Estado previo como prembulo del posterior (evolucin del da a da) Mortalidad segn estado:
- SIRS: mortalidad del 10% - Sepsis: mortalidad del 20% - Sepsis Grave: mortalidad entre 20-40% - Shock Sptico: mortalidad entre 40-60%
Sesin Formacin Continuada del Servicio de Ciruga General. CHGUV . Valencia, 23 Mayo 2007
Pacientes Inmunodeprimidos Aumento de Terapias Agresivas Aparicin de Cepas Multirresistentes Aumento de las Infecciones Nosocomiales
Etiologa
No es esencial que exista una invasin del microorganismo del torrente sanguneo Las infecciones del trax, abdomen, sistema genitourinario y las bacteriemias primarias causan ms del 80% de las sepsis. Incidencia de neumona y bacteriemia ha , infecciones abdominales se han estabilizado y las genitourinarias han descendido.
En UCI : 24 38 %
SOCIALES :
- Bajo nivel socioeconomico - Bajo nivel cultural - Mala calidad de atencion familiar al nio - Poca accesibilidad a la asistencia medica
DEFINICIONES
DEFINICIONES : La Respuesta Inflamatoria del organismo, consecutiva a la agresin por diferentes noxas, ocasiona varios procesos patolgicos relacionados, cuya nomenclatura se ha actualizado:
NUEVA TERMINOLOGIA
A partir de1992,un grupo de expertos ,con el fin de unificar criterios clnicos y de investigacin ,defini los procesos patolgicos relacionados con la respuesta inflamatoria del organismo a la invasin baceriana o a la agresin por diferentes noxas. Se
Se definen pacientes en varios estadios de infeccin, bacteremia , sepsis , sepsis severa, choque sptico y con Sndrome de Disfuncin Orgnica mltiple(SDOM). Se propone u nuevo trmino:Sndrome de Respuesta InflamatoriaaSistmica (SIRS),
, etc.
Puede ser primaria y transitoria, pero habitualmente es secundaria a un foco de infeccin intra o extravascular.
2.-
SIRS:
Criterios :
Fiebre o hipotermia : = o > de 38C o = o < de 36C. Frecuencia cardiaca : = o >de 90/min. Frecuencia Respiratoria : =o > de 20/min o PaCO2 < de 32. Leucocitos : = o > de 12,000 o = o < de 4,000 o > 10% de"bandas",en la cuenta diferencial.
1.- Pancreatitis 2.- Isquemia 3.- Politrauma (lesin tisular) 4.- Choque hemorrgico 5.- Lesin orgnica inmunolgica 6.- Administracin de mediadores del proceso inflamatorio como TNF y otras Citocinas.
SEPSIS Y CHOQUE SEPTICO (DEFINICIONES)
3.-SEPSIS.-
Se define como,Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica a la Infeccin, documentada por hemocultivo o por evidencia clnica de un foco sptico.
4.- SEPSIS SEVERA.Sepsis que se acompaa de: 1.-Disfuncin Orgnica, 2.-Hipotensin, e 3.-Hipoperfusion, que incluye, pero no est limitada 4.-Alteraciones en la coagulacin
SEPSIS GRAVE
NEUROLOGICO RESPIRATORIO CARDIOVASCULAR RENAL HEPATICO HEMATOLOGICO GASTROINTESTINAL METABOLICO
Sepsis Severa que se acompaa de hipotensin refractaria a la correcta reposicin de volumenes. Es un estado hiperdinmico,con Indice Cardaco y gasto altos y abatimiento de la resistencia vascular periferica.( vasodilatacin y fuga capilar) y abatimiento de la TA media. A lo que se agregan los criterios ( mas adelante mencionados)
Denota la presencia de una alteracin funcional de un rgano o sistema (en un paciente agudo),de tal magnitud que la homeostasia no puede ser mantenida sin intervencin mdica.
Puede tratarse de una disfuncin mono/orgnica, pero habitualmente implica una disfuncin rgano/sistmica
MODS :
SINDROME DE DISFUNCION ORGANICA MULTIPLE
Denota la presencia de una alteracin funcional en un rgano o sistema (en un paciente agudo),de tal magnitud,que la homeostasis no puede ser mantenida sin intervencin.
Bloqueo funcional completo de uno o ms rganos o sistemas, inducido por sepsis,premonitorio a defuncin de ser dos o ms, los rgano/sistemas "en Falla"
MUERTE
SDMO
La propagacion de infecciones tisulares locales resulta de un desequilibrio en la relacion entre la agresividad del microorganismo y el estado inmunologico del huesped
SEPSIS SEVERA
SEPSIS SRIS
INFECCION
Mientras mas evidentes se hacen las manifestaciones clnicas sistmicas el proceso inflamatorio tiene menos posibilidades de reversin
BACTERIAS
INFECCION FOCAL SEPSIS BACTEREMIA
EVIDENCIA CLINICA DE INFECCION MAS : * HIPERTERMIA / HIPOTERMIA * TAQUICARDIA * TAQUIPNEA * ALTERACIONES EN FORMULA B.
SEPSIS, MAS AL MENOS UNO DE LOS SIGUIENTES: * CAMBIOS MENTALES * HIPOXEMIA * LACTATO EN PLASMA * OLIGURIA
SINDROME DE SEPSIS MAS: HIPOTENSION O POBRE LLENADO CAPILLAR. QUE TARDA MAS DE 12 H. A PESAR DE LIQS. IV. Y QUE REQUIERE APOYO VASOPRESOR
SINDROME DE SEPSIS MAS : HIPOTENSION O POBRE LLENADO CAPILAR QUE RESPONDE PRONTAMENTE A LIQUIDOS IV. Y/O INTERVENCIONES FARMACOLOGICAS
MODS
R. I. P.
CUALQUIER COMBINACION DE: * CID * SIRPA * INSU.F RENAL AGUDA * INSUFICIENCIA HEPATICA AGUDA *DISFUNCION CEREBRAL AGUDA
Otras definiciones,
INFECCION: FENOMENO MICROBIOLOGICO DADO POR INVASION DE TEJIDOS POR GERMENES QUE GENERAN RESPUESTA INFLAMATORIA BACTERIEMIA: PRESENCIA DE GERMENES EN LA SANGRE SEPSIS: RESPUESTA SISTEMICA A LA INFECCION SEPTICEMIA: BACTERIEMIA CON SEPSIS SEPTICOPIOHEMIA: LO ANTERIOR CON FOCOS SUPURADOS SECUNDARIOS
INFECCION : Respuesta Inflamatoria del organismo a la presencia anormal de Microorganismos en tejidos del hospedero normalmente considerados como estriles.
BARRERAS MECANICAS
PIEL Y MUCOSAS
b) LA CAPA MUCOSA :
SECRESIONES; IGG; IGA ;LISOZIMAS; Ph.
INFLAMATORIA )
CONTENCION Y RESOLUCION
INMUNIDAD HUMORAL
CATABOLIA
BALANCE (-) DE N
DEFICIT DE LOS MECANISMOS DE DEFENSA DEL HOSPEDERO POR : TRAUMA-CIRUGIA ESTADO ESTADOCATABOLICO CATABOLICO
INMUNIDAD CELULAR
DESNUTRICION
INMUNIDAD HUMORAL
INFECCION
SIRS
MAS EVIDENCIA CLINICA DE INFECCION ES IGUAL A :
SEPSIS
BACTEREMIA
TRAUMA
FUNGEMIA
QUEMADURAS
I NFECCION
VIREMIA
SEPSIS
SIRS
PANCREATITIS
PARASITEMIA
OTROS
SEPSIS GRAVE
Asociada al menos a un signo de disfuncin o hipoperfusin de un rgano: 1) reas de piel moteada. 2) Tiempo de relleno capilar 3 seg. 3) Diuresis < 0,5 ml/kg/h o necesidad de terapia sustitutiva renal. 4) Lactato > 2 mmol/l. 5) Disminucin del nivel de conciencia o EEG anormal. 6) Plaquetas < 100.000/ml o CID. 7) SDRA.
Definicin
SHOCK SEPTICO
Persiste la hipotensin:
PAM < 60 mmHg, En caso de HTA previa < 80 mmHg o PAS < 90 mmHg o Cada de 40 mmHg respecto a la basal A pesar de la adecuada reposicin de lquidos (20-30 ml/kg de expansor de volumen o 40-60 ml/kg de solucin cristaloide)
SEPSIS SEVERA:
SEPSIS que se acompaa de:
MODS.
(El principal efecto deletreo de la Sepsis proviene ms de la propia respuesta del organismo a la infeccin, que de la infeccin misma).
INFECCION S E P S I S Y CHOQUE SEPTICO
B) SIRS / SEPSIS
C) SEPSIS SEVERA
D ) CHOQUE SEPTICO
CHOQUE SEPTICO
CRITERIOS HEMODINAMICOS:
1) Aumento del Gasto Cardiaco 2) Aumento del Indice Cardiaco 2) Abatimiento de la TA M y de la Resistencia Vascular Perifrica
Sptico
Disminucin RVS
Cardiognico
Dao miocrdico
Obstructivo
Taponamiento pericrdico
Hipovolmico
Hemorragia
Disfuncin miocrdica
10% descompensada 90% compensada MalaDistribucin del Flujo Reduccin de la funcin sistlica
Reduccin de la precarga
Gasto C. Alto o N
CHOQUE
Hipoperfusin tisular
MODS Implica una progresiva y/o secuencial disfuncin rgano/sistmica individual, que habitualmente ocurre en el orden siguiente , Disfuncin :
a) Pulmonar e) Digestiva
INFECCION SEPSIS Y CHOQUE SEPTICO
b) Heptica f) Hematolgica
DISFUNCION HEPATICA
DISFUNCION RENAL
Ictericia-Coagulopata
Oliguria-Hiperazohemia.BUN>36 mmol. Creatinina srico elevada.>310mcrmol/L
DISFUNCION G I
DISFUNCION HEMATOLOGICA DISFUNCION CARDIOVASCULAR DISFUNCION NEUROLOGICA
I Erradicar Microorganismos
Nido de Infeccion
Torrente Sanguneo
(Bacteremia)
Mediadores Liberados
TNF IL-1, IL-2, IL-6-8,IL-12 Abscesos Productos- Bacterianos Complemento Celulitis ( endotoxinas, Endorphinas Endocarditis exotoxinas, Eicosanoides Peritonitis peptidoglycanos ) O-2 . . PAF Pneumonitis Hongos Endotelina Pielonephritis Protozoarios Oxido Ntrico Virus ? HWK
Hipotensin Refractaria
Insuficiencia Circulatoria
*Mala distribucin del torrente Sang. * Reduccin / RVS * Reduccin / VO2 *Acidemia Lctica
R.I.P.
Falla Orgnica Mltiple
Reversin de la Hipotensin Recuper. Miocrdica
20%
VIVOS
50%
JACKIE
SEPSIS
DIAGNOSTICO CLINICO
LA SEPSIS ES UN DIAGNOSTICO CLINICO FIEBRE PRESENTE EN 90% DE LOS CASOS RESPIRATORIO ES EL 2 SIGNO CLAVE SIN POLIPNEA O ALTERACION DEL INTERCAMBIO GASEOSO ES RARO EL DIAGNOSTICO DE SEPSIS
PULMON
RARAMENTE ESTA AUSENTE ES EL 1 ORGANO EN SER RECONOCIDO CLINICA RADIOLOGIA GASOMETRIA TODOS REQUIEREN SUPLEMENTO DE 02 75% REQUIEREN ARM PROMEDIO DE VENTILACION ENTRE 7 A 10 DIAS
ES MENOS FRECUENTE EL DESARROLLO DE UNA FRANCA INSUFICIENCIA RENAL. LA MAYORIA ES A DIURESIS CONSERVADA
RION
ES DE INSTALACION LENTA POCA CLINICA EMPEORA EL PRONOSTICO TRATAR LA HIPOVOLEMIA Y EL SHOCK EVITAR DROGAS NEFROTOXICAS:
DELIRIO
ANORMALIDAD EEG
HIGADO DE SHOCK:
ELEVACION DE BILIRRUBINAS TRANSAMINASAS FOSFATASA ALCALINA CASI NORMAL
Resumiendo ,
Clnica
- La
Desorientacin y confusin
SDRA
Infecciones cabeza y cuello: -Otalgia, odinofagia, dolor senos nasales y congestion, adenopatias cervicales. Infecciones torax: -Tos con expectoracion,, dolor pleural, disnea. Infeccion abdominal: -Dolor, nausea, vomitos, diarrea. Infeccion plvica y GU: -Dolor FI, secrecin vaginal o uretral, disuria, polaquiuria. Infeccion huesos y tejidos blandos: -Dolor local, eritema, edema, masa fluctuante. Infeccin de piel: -Petequias, purpura, eritema.
Laboratorio
Hematologa:
Recuento de blancos, con formula diferencial.
En caso de fribre sin foco claro, WBC > 12,000/mm3 o neutrofilos > 1500/mm3 se correlacionan en un 50% de los casos con infecion bacteriana. El WBC es componente de criterio de SIRS.
Hemoglobina:
En sepsis mantener perfusion adecueada, con Hcto > 30% y Hb > 10 g/dL.
Recuento plaquetas:
Reactante de fase aguda, estan en sepsis, pero pueden en caso de CID.
Laboratorio
Bioqumica: Sodio y cloruro por deshidratacin severa. Bicarbonato por acidosis. BUN, urea y creatinina por deshidratacion severa o IRA. Hiperglicemia asociada a gran mortalidad. Transaminasas, bilirrubina, FA y lipasa, demustarn FMO o foco septico. Lactato serico se correlaciona con mortalidad.
Laboratorio
Coagulacion:
Tiempo protrombina y TTPK estan en CID. Fibrinogeno
Hemocultivo:
Tomar en todos los pacientes con sospecha de sepsis. HC (+) en < 50% de los casos de sepsis, pero > 50% en casos de sepsis severa. En caso de uso cateteres intravasculares, tomar muestra.
Laboratorio
Orina y urocultivo: ITU causa frecuented sepsis, especialmente en ancianos. Paciente febril sin foco claro de infeccion en un 10-15% tienen ITU. Tomar Urocultivo para aislar germen. Gram y cultivos: Esputo en sospecha neumonia. Muestra de drenaje de abscesos. LCR en sospecha meningitis.
Estudio de imgenes
Rx Trax:
Focos de condensacion, derrames. Evidencia SDRA. En sospecha de obstruccion o perforacion.
Colecistitis, colangitis.
Enfermedad diverticular, colecciones, isquemia intestinal, abscesos perirrenales, etc. Sospecha de infeccion tejidos blandos. Sospecha de osteomielitis.
TAC Abdomen:
Rx Extremidades:
MEDIDAS GENERALES
1) EVALUACION AL PIE DE LA CAMA * REVISION SISTEMATICA (no es igual entre 2 personas pero igual es efectiva) * COMUNICACION APROPIADA 2) ELABORAR PLAN DE TRABAJO: * DIAGNOSTICO * TERAPEUTICO * CLARAMENTE FORMULADO Y COMUNICADO
MEDIDAS GENERALES
CUESTIONAR LOS DATOS BUSCAR EXPLICACIONES DE ALTERNATIVA PRECAUCION CUANDO LOS DATOS NO SON CONCLUYENTES EFECTUAR UN MINI ENSAYO BAJO ESTRECHA SUPERVISION ANTES DE IMPLEMENTAR UN PLAN TERAPUTICO
MEDIDAS GENERALES
VALORAR LAS PRIORIDADES LA TENTACION ES FUERTE Y NO DEJA PENSAR
Manejo inicial
Asegurar VA:
Intubacin para optimizar ventilacin y oxigenacin, incluso en ausencia de hipoxia o SDRA. VM con sedacion apropiada disminuye el metabolismo basal en un 30 %.
Sonda Foley:
Medir diuresis. Normal 0.5 mL/kg/h o 30-50 mL/h.
Acceso venosos:
2 VV gruesas para administrar volumen y ATB. CVC en caso de shock refractario a volumen.
Manejo
DVA:
-Con PVC 8-12 e hipotension sostenida. -Mantener PAM >65 mm Hg. -Norepinefrina: efecto , dosis 5 mcg/min up to 20 mcg/min. -Dopamine: efecto y , > efecto inotropo que NA, dosis 2-20 g/kg/min. -Dobutamine: efecto , dosis 2-20 mcg/kg/min.
Manejo
ABC Volumen:
-Bolo inicial SF de 20-30 mL/kg (12 L).
Pacientes hipotensos despus de manejo inicial, deben recibir 500 mL SF c/15 minutes para mantener PVC 8-12 mm Hg. Monitorizar signos de sobrecarga de volumen y necesidad de intubacin.
Antibioterapia emprica:
-Estado inmune -Germen probable -Sitio de infeccion. -Cubrir G(+), G(-) y anaerobios. -Administracin ev.
Mejora en el estado ed conciencia, FC, PA, llene capilar y diuresis indican adecuada reposicin de volumen.
Manejo
Protena C activada:
Protena endgena que modula la inflamacin: FNT , IL1-6. Inhibe adhesin monocitos y neutrfilos al endotelio. Inhibe produccin trombina y fibrina. Se encuentra en sepsis. NEJM 2001:
-690 pacientes con sepsis, randomizados para recibir PCA (drotrecogin alpha) o placebo. -Redujo en un 6% la mortalidad a 28 das en los pacientes con sepsis. -Su uso se asocia a un mayor riesgo de sangrado grave, por ejemplo HIC su uso debera reservarse para pacientes sin riesgo de sangrado.
I.-MANEJO HEMODINAMICO 1.- Infusin rpida de volmenes (Ringer Lactado) 35 ml.x Kg. X Hora. hasta que PVC>12 mm agua. 2.- Si TA permanece < 90 mmHg, se inicia infusin de DOPAMINA a dosis progresivas: 25mcgrs/Kg./minuto. 3.- Si TA no se estabiliza, agregar NOREPINEFRINA a dosis de 10 mcgr./ Kg./ minuto.
CHOQUE SEPTICO
( Contina
II.- ANTIBIOTICOTERAPIA.(Casi siempre Emprica) a) Dosis altas del antibitico que cubra el mayor espectro posible:Imepemen /Silastatina b) Combinacin de dos 3 para buscar efectos sumativos y mayor cobertura. (Cefalosporina III + Metronidazol) (Ampi - Genta - Metro).
AGENTES ANTIMICROBIANOS (SURGICAL INFECTIONS SOCIETY) I.-COMBINADOS : a)Metronidazol o Clindamicina + Aminoglucosido (Amikacina) b)Metronidazol o Clindamicina + Cefalosporina de 3 G. c)Clindamicina + Aztreonam (Ausencia de toxicidad renal) II.-AGENTES UNICOS: A) Infecciones de gravedad moderada : a) Cefoxitin b)Cefotetan c) Cefmetazole b) Ticarcilina/Ac.Clavulnico e) Cefpiroma
En abdomen :
CHOQUE SEPTICO
( MANEJO INMUNOLOGICO )
El uso oportuno de los moduladores inmunolgicos de manera combinada, protege al organismo de la accin nociva de la Cascada de los Mediadores de la Inflamacin desencadenada durante la Sepsis y el Choque Sptico.
IV.-APOYO INMUNOLOGICO
1.- Anticuerpos Monoclonales( Citocinas ): = Anti T N F : = Anti Interleucina -1 2.- Anticuerpos monoclonales ( toxinas ): =Anti-Endotoxina (E5 Y HA-1A.) y =Anti- Exotoxina. 3.- Anticuerpos antagonistas a: - Factor activador de Plaquetas ( PAF ) - Tromboxano A2 y AT-III
CHOQUE SEPTICO
1.- Descontaminacin del Intestino 2.-a) Glucagon------b) Factor de crecimiento. 3.- Inhibidores de la Inflamacin: Ibuprofen.
Evolucin
Mortalidad a corto plazo ha disminuido en los ltimos aos desde 62% a 50% en 2000. Alrededor del 20 al 35% de los pacientes con sepsis grave y entre el 40 y el 60% de los que tienen un shock sptico fallecen en 30 das. La mortalidad vara en relacin a factores como la edad, el sexo, las comorbilidades, la presencia de SDRA o fracaso renal, la infeccin polimicrobiana o de adquisicin nosocomial o la etiologa fngica. Un estudio retrospectivo apunt que la vida de los supervivientes a corto plazo se vea acortada una media de 4 a 8 aos26. A corto plazo el shock sptico aumenta la duracin de la estancia en las UCI en comparacin con los pacientes sin sepsis. Tambin aumenta el riesgo de superinfecciones y complicaciones neuromusculares asociadas a la estancia en dichas unidades. A pesar de que la mejora de la supervivencia inmediata es el objetivo primordial, los programas sobre rehabilitacin especficos y de seguimiento a largo plazo son esenciales
GRACIAS