TRAUMATISMO RENAL CAUSAS / DIAGNSTICO / TRATAMENTO

MDULO I

Prof. Gilvan Neiva Fonseca Chefe do Servio de Urologia HC / FM / UFG

TRAUMATISMOS UROLGICOS
Traumatismo renal
Desenvolvimento urbano, tecnolgico e industrial Causas: acidentes de trnsito / guerras / agresses

Incidncia
EUA Mundial

4,9 / 100 mil habitantes

14 mil / ano 245 mil / ano

CONSIDERAR
Efeitos biomecnicos / balsticos / desaceleraes
Genitourinary injury, mechanisms and management. Hunter Wessells et al; AUA, Update course, 2007

TRAUMATISMOS RENAIS
Secundrios a acidentes de trnsito

Local Europa Canad EUA frica do Sul

% 97 53 82 95 25 94

WESSELIS H, SUH D, PORTER JR et al. Renal injury and operative management in the United States: results of a population-based study. J Trauma 2003; 54: 423-30. KRIEGER JN, ALGOOD CB, MASON JT et al. Urological trauma in the Pacific Northwest: etiology, distribution, management and outcome. J Urol 1984; 132: 70-3.

TRAUMATISMO RENAL Comprometimento renal

Traumas de guerras
Guerra do Vietn Guerra do Golfo Guerra do Kuwait

%
37 17 33

SALVATIERRA O JR, RIGDON WO, NORRIS DM et al. Vietnam experience with 252 urological war injuries. J Urol 1969; 101: 615-20. THOMPSON IM, FLAHERTY SF, MOREY AF. Battlefield urologic injuries: the Gulf War experience. J Am Coil Surg 1998; 187: 139-41. KUVEZDIC H, TUCAK A, GRAHOVAC B. War injuries of the kidney. Injury 1996; 27: 557-9.

TRAUMAS GENITOURINRIOS

Rim 67%
Ureter 1% Bexiga 22%

Uretra 3%
Genitais 7%
Genitourinary injury, mechanisms and management. Hunter Wessells et al; AUA, Update course, 2007

CONSIDERAES ANATMICAS TRAUMA RENAL

VASCULARIZAO RENAL
Retroperitnio

TRAUMATISMO RENAL
Detalhes da anatomia vascular

Figura 1A - Vista de um molde do sistema arterial e venoso renal evidenciando a complexidade do sistema vascular e a sua intima relao com os clices, infundbulos e juno ureteropielica. A = Artria renal, V = Veia renal e U = Ureter
SAMPAIO JB FRANCISCO, e col. Anatomia Renal para Urologia Grfica e Editora Prensa, Rio de Janeiro 2007; 68-105

TRAUMATISMO RENAL
Variaes da anatomia microvascular

Figura 1 B - Vista posterior de dois moldes renais estudados com diferentes cores de resinas, evidenciando as grandes variaes da micro circulao da anatomia vascular renal. A = Anterior,S = Superior, P = Posterior e I = Inferior
SAMPAIO JB FRANCISCO, e col. Anatomia Renal para Urologia Grfica e Editora Prensa, Rio de Janeiro 2007; 68-105

MECANISMOS DE LESES RENAIS

MVC: Missile Velociy Contusion

INCIDNCIA DE LESES trauma contuso

rgos associados
Bao Rim Intestino delgado Fgado Parede abdominal Diafragma Mesentrio Pncreas

%
26% 24% 16% 15% 1-3% 1-3% 1-3% 1-3%

TRAUMATISMO RENAL trauma contuso

Sinais e Sintomas

Equimose em regio lombar Massa palpvel em flanco Fratura dos ltimos arcos costais Leso penetrante em flanco, hipocndrios e regio lombar Hematria Instabilidade hemodinmica Choque hipovolmico

INCIDNCIA DE LESES trauma penetrante

rgos associados
Fgado Intestino delgado Estomago Colon Omento Bao Rim Pncreas Duodeno Diafragma

%
37 26 19 14 10 7 3-5 3 3 2

TRAUMATISMO RENAL trauma penetrante

TRAUMATISMO RENAL trauma penetrante

TRAUMATISMO ABDOMINAL trauma penetrante

TRAUMA RENAL / HEMATRIA

95% dos pacientes Sinal + comum Grau no se correlaciona com a gravidade Hematria macroscpica: - 1/3 das leses vasculares - 24% dos pacientes com ocluso da artria Renal - 63% trauma grau IV

Primeira urina / primeira poro ps-sondagem

ESTUDOS DE IMAGENS

Indicaes
Ferimento penetrante de flanco ou dorso Hematria macroscpica Hematria microscpica e choque

Trauma por desacelerao

Crianas com hematria todos os graus

INVESTIGAO DE IMAGENS

Urografia excretora Tomografia computadorizada Angiografia seletivas Pielografia retrgrada Ressonncia nuclear magntica

UROGRAFIA INTRA-OPERATRIA Estudo Radiolgico

Urografia excretora:
Pacientes que sero submetidos a cirurgia 2 ml/kg de contraste + Rx com 10 min Altamente especfica para extravasamento Confirma a presena do rim contralateral Evita explorao cirrgica em 32% dos casos
Morey et al, 1999

TRAUMATISMOS RENAIS ESTADIAMENTO

Grau I Grau II Grau III

Grau IV

Grau V

Genitourinary injury, mechanisms and management. Hunter Wessells et al; AUA, Update course, 2007

Algoritmo para o estadiamento / trauma contuso

Paciente estvel Paciente instvel

UGE com nefrotomia

UGE por infuso*

Normal

Indeterminado

Grande Leso

Indeterminado

Normal

TC

Explorao renal

Leses minimas

Grande leso

Observao

Limitada, estvel

instvel

Instvelreparar o rim

Observao

*UGE por infuso: 2ml de material de contraste por quilo de peso corporal Algoritmo para o estadiamento do traumatismo renal contuso
(Carrol PR, McAnich JW. Staging of renal trauma. Urol Clin North Am 1989; 16(2):200.)

Algoritmo para o estadiamento / trauma penetrante

Hematria macro e micro

Paciente Instvel

Paciente estvel

Laparotomia exploradora e UGE de chapa nica

TC abdominal (UGE opcional)

UGE normal

UGE anormal ou inconclusiva

Traumatismo renal Grau I-II

Traumatismo renal Grau III

Traumatismo renal grau IV ou V

Hematoma RP estvel

Hematoma RP Pulstil ou expandido

Explorao renal

Observar

Laparotomia se outras leses associadas

No h leses associadas

Explorao renal seletiva

Observar

Explorao renal

Explorao renal seletiva

Observar

Hematoma RP = hematoma retroperitoneal

(McAninch JW e col. J Trauma, 1993; 35:279-284.)

TRAUMATISMOS RENAIS
Estudos de imagens / urografia excretora

TRAUMATISMO RENAL
Estudos de imagens / ultrassom

TRAUMATISMO RENAL

Estudos de imagens Tomografia computadorizada

ESTADIAMENTO DAS LESES

Grau I

Grau II

Grau III

Grau IV

Grau IV

Grau V

TRAUMATISMO RENAL
Estudos de imagens / arteriografias seletivas

INDICAES PARA CIRURGIA

INDICAES ABSOLUTAS
Traumas penetrantes Hematoma retroperitoneal em expanso Instabilidade hemodinmica Trauma renal contuso associado a leses de outras vsceras
Genitourinary injury, mechanisms and management. Hunter Wessells et al; AUA, Update course, 2007

INDICAES P/ EXPLORAO CIRRGICA

INDICAES RELATIVAS
Extravasamento urinrio importante Tecido no-vivel Estadiamento incompleto Trombose arterial

Genitourinary injury, mechanisms and management. Hunter Wessells et al; AUA, Update course, 2007

TRAUMATISMOS RENAIS CONDUTAS

Grau I Grau II Grau III Grau IV

observao observao observao

- Hemodinamicamente estvel observao - Hemodinamicamente instvel cirurgia - Leso vascular cirurgia / procedimentos endovasculares

Grau V

cirurgia

Genitourinary injury, mechanisms and management. Hunter Wessells et al; AUA, Update course, 2007

TRATAMENTO ENDOVASCULAR EMBOLIZAES

Trauma grau IV - tratamento conservador

TRATAMENTO CONSERVADOR

Repouso no leito at resoluo da hematria macroscpica Antibioticoterapia se houver hematoma extenso ou extravasamento de urina Colocao de DJ Ht / Hb seriados Tomografias seriadas / comparaes Controle hemodinmico: choque e hipertenso Hemorragia tardia: angiografia seletiva

ABORDAGEM CIRRGICA DO RIM

TRAUMATISMOS RENAIS
Tcnicas de reconstrues

TRAUMATISMOS RENAIS
Tcnicas de reconstrues

TRAUMATISMOS RENAIS
Tcnicas de reconstrues

TRAUMATISMOS RENAIS
Tcnicas de reconstrues

PRINCPIOS DE REPAROS
Desbridamento de tecidos desvitalizados
Identificao de todas as estruturas Abordagem segura e reparo do pedculo vascular

Anastomoses sem tenses

Sutura com fios absorvveis Stent / DJ (se necessrio)

Colocao de drenos
Monitorizao do paciente

TRAUMATISMOS RENAIS

Genitourinary injury, mechanisms and management. Hunter Wessells et al; AUA, Update course, 2007

TRAUMATISMOS RENAIS
COMPLICAES
Urinomas / Fstulas urinrias Abscessos perinefrticos Fstulas artrio-venosas Pseudo aneurismas Hemorragias tardias Hipertenso arterial Nefrectomias Insuficincia renal crnica

13 25 0,9 3 27 0 10

Genitourinary injury, mechanisms and management. Hunter Wessells et al; AUA, Update course, 2007

TRAUMA RENAL - COMPLICAES

Sangramento tardio (2 ou 3 semana)

Hipertenso:
- leso vascular estenose - compresso pelo hematoma - fstula A-V

Fstula A-V traumtica

Genitourinary injury, mechanisms and management. Hunter Wessells et al; AUA, Update cousrse, 2006

MENSAGENS
Estudar o paciente em sua integridade Pensar em todas as possibilidades de leses Controle clnico / hemodinmico rigoroso Investigao completa com imagens Abordagem cirrgica precisa / necessria Utilizao de tcnicas especficas Pensar em salvar as estruturas e rgos Drenagem / controles / seguimento Tratar as complicaes possveis

TRAUMATISMO DE VIAS URINRIAS GENITAIS CAUSAS / DIAGNSTICO / TRATAMENTO

MDULO II

TRAUMATISMO URETERAL

Ureter / bem protegido / retroperitneo

< 1% dos traumas urolgicos

Mltiplas leses associadas

Deteco: ALTO GRAU DE SUSPEIO

URETER / TRAUMAS EXTERNOS

URETER / LOCAL DOS TRAUMAS

URETER / TRAUMAS IATROGNICOS

CIRURGIAS GINECOLGICAS

TRAUMAS PENETRANTES

DIAGNSTICO

Precoce
- Ausncia de sinais especficos

Tardio
leo prolongado Perda urinria Obstruo urinria Anria Sepsis choque

Genitourinary injury, mechanisms and management. Hunter Wessells et al; AUA, Update cousrse, 2006

MECANISMO DA LESO

Trauma penetrante + comum (PAF) 2 a 3% PAFs abdominais Leso tardia (cavitao) Pelve e ureter superior (+ comum) Trauma contuso em crianas (desacelerao)

AVALIAO

Exame fsico: inespecfico Suspeio:

- ferida penetrante no abdome ou flanco - leses por desacelerao

Hematria no um bom indicador Urografia excretora / chapa nica Diagnstico intra-operatrio

AVALIAO POR IMAGENS

UROGRAFIA EXCRETORA TOMOGRAFIA

PRINCPIOS DE REPAROS

Desbridamento de tecidos desvitalizados Espatulao dos cotos Anastomose sem tenso Sutura com fios absorvveis

Stent / DJ
Colocao de drenos

TCNICAS DE REPAROS
Reimplante ureteral Anastomose trmino - terminal

TCNICAS DE REPAROS
Bexiga psica Tcnica de Boari

TCNICAS DE REPAROS
Transureteroureterostomia Substituio / segmento ileal

COMPLICAES

Extravasamento urinrio Abscesso perinefrtico Fstulas urinrias Estreitamentos Nefrectomia

TRAUMATISMO VESICAL

Trauma no baixo abdome Fratura plvica (85%) e proximal de fmur (9%) Leses penetrantes no abdome Trade clssica:
- dor suprapbica ou perineal - dificuldade p/ urinar - hematria

CLASSIFICAO

Contuso vesical: diagnstico de excluso Leso intraperitoneal Leso extra-peritoneal

CLASSIFICAO / MECANISMO / TRAUMA VESICAL

Anlise de 511 pacientes

Cass, JUrol 1988

INVESTIGAO RADIOLGICA

1 passo: DESCARTAR LESO URETRAL

Cistografia:
por gravidade 75 cm acima da pelve +/- 400 mL de contraste Filmes

CT

INVESTIGAO / IMAGENS
ROTURA VESICAL

Extraperitoneal

Intraperitoneal

INVESTIGAO / IMAGENS
ROTURA VESICAL

Extraperitoneal

Intraperitoneal

LESO VESICAL EXTRAPERITONEAL

Associada a fratura plvica Tratamento conservador:
- sondagem por 10 dias - cistografia de controle - cicatrizam at 3 semanas

Tratamento cirrgico:
cirurgia de leses associadas inciso mediana evitar hematoma plvico abertura na cpula Drenagem segura
Genitourinary injury, mechanisms and management. Hunter Wessells et al; AUA, Update cousrse, 2006

LESO VESICAL INTRAPERITONEAL

Mais comum em crianas Leso horizontal na cpula presso na bexiga cheia Pacientes alcoolizados Cinto / trauma contra o volante

QUADRO CLNICO

Incapacidade de urinar
Reconhecimento tardio:
- anormalidades hidroeletrolticas - Ascite urinosa

TRATAMENTO: explorao cirrgica

REPARO CIRRGICO

Dois planos / peritonizar

COMPLICAES
Precoces
Hematria persistente Ascite urinosa Infeco Sepsis bito

Tardias
Instabilidade vesical Incontinncia urinria Fistula Pseudodiverticulo

COMPLICAES

Extravasamento urinrio
Deiscncia de parede Hemorragia (violao do hematoma plvico) Infeces

TRAUMATISMO DE URETRA

CAUSAS / TRAUMA DE URETRA

ALTO GRAU DE SUSPEIO: Presena de fratura de bacia Cateterizao traumtica Queda cavaleiro Trauma penetrante prximo uretra

EXAME FSICO

Incapacidade de urinar / hematria Sangue no meato NO Hematoma perineal SONDAR Prstata alta (TR)

Exame radiolgico: UCGR: - leso parcial - leso completa

TRATAMENTO CIRRGICO

Leses penetrantes: explorao cirrgica

Leses da uretra posterior:
- cistostomia suprapbica

Leses na uretra anterior:

- sondagem - realinhamento primrio - cistostomia

COMPLICAES

Estenoses

Incontinncia Infeces

TRAUMATISMO PENIANO

Fratura de pnis

Amputao
Leses penetrantes

Leses de partes moles

FRATURA DE PNIS

Pnis em ereo
Ato sexual Ruptura da albugnea Extravasamento sanguneo

AMPUTAO DO PNIS

Total ou parcial
Acidental Auto-mutilao

LESES PENETRANTES

PAF

Conflitos blicos Envolver um ou ambos os corpos cavernosos

LESES DE TECIDOS MOLES

Infeces
Queimaduras Mordidas Leses por desenluvamento No envolvem os corpos cavernosos

MENSAGENS
Estudar o paciente em sua integridade Pensar em todas as possibilidades de leses Controle clnico / hemodinmico rigoroso Investigao completa com imagens Abordagem cirrgica precisa / necessria Utilizao de tcnicas especficas Pensar em salvar as estruturas e rgos Drenagem / controles / seguimento Tratar as complicaes possveis

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