ANAMNESIS

Fecha de ingreso: 04/04/14 Hora: 09.30pm

FILIACIN
Nombre y Apellidos: Yosueth Imn Alvarez
Edad : 2 meses 2 das
Sexo : Masculino
Lugar de nacimiento: Piura
Procedencia : Chulucanas-Mottopn-Piura
Informante : Madre del paciente.

ANAMNESIS
ENFERMEDAD ACTUAL:
MOLESTIA PRINCIPAL:
diarrea.
SITUACIN PROBLEMTICA:
T.E: 3 das F.I: Insidioso. C: Progresivo.
La madre refiere que desde hace 3 das antes del ingreso presenta en 10 ocasiones diarrea lquida
de color amarillento con mal olor, sin moco ni sangre, no presenta fiebre ni vmitos.
2 d.a.i. presenta 5 episodios diarreicos de 50cc por vez con las mismas caractersticas del da
anterior, agregndose somnolencia, se contino con lactancia, pero disminuye la frecuencia.
10 h.a.i se agrega palidez y diaforesis, refiere adems que disminuye la frecuencia lactancia.
8 h.a.i. presenta 3 episodios diarreicos de 50 cc c/u con las mismas caractersticas, adems madre
nota que hipoactividad, ni lactaba por lo cual es trasladado a EMG del HBT.
Da del ingreso paciente presenta hipoactividad, antecedente de gastroquisis al mes de nacido;
adems de sepsis neonatal por lo cual estuvo internado con terapia ATB y presenta hepatitis
medicamentosa en resolucin, se decide hospitalizar para reiterarse terapia ATB.
Funciones biolgicas: Apetito: Disminuido Sed: Disminuida. Orina: Amarilla. Deposiciones: 4
vez/da, lquidas. Sueo: Aumentado.
ANTECEDENTES
PRENATALES:
Embarazo controlado.
ITU 3 mes de gestacin, tratamiento con Gentamicina
+ Amikacina por 8 das.
NATALES:
Naci de parto CST a las 40 semanas de gestacin en el
Hospital de Piura. Peso al nacer: 2425 gr. Talla: 42cm.
CRED Y VACUNAS:
Solo recibi BCG y HvB.
ALIMENTACIN:
Recibe lactancia materna exclusiva.

ANTECEDENTES
ANTECEDENTES PATOLGICOS:
Gastroquisis.
Sepsis neonatal.
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padre de 25 aos, trabaja en construccin. Madre de 17 aos
es ama de casa. Padres muy preocupados por el problema
de su hijo. Referidos sanos.
CONDICIN SOCIOECONMICA:
Ingreso mensual aproximado 300 soles.
VIVIENDA:
De material noble de 2 pisos, con agua potable, desage y luz
elctrica.

EXAMEN FSICO
SIGNOS VITALES.
T: 36.8C. FC: 120 x. FR: 56 x. Sat O
2
: 94 % FiO
2
: 21%
SOMATOMETRIA.
Peso: 2640 g. Talla: 50 cm.
APRECIACION GENERAL DEL RN.
Lactante en AMEG, AMEN, AREH, ventilando espontneamente,
somnoliento, quejumbroso, facies dolorosas, Vas perifricas en MSI.
EXAMEN REGIONAL.
Piel y Anexos: Normotrmica, ligeramente ictrico, cicatriz lineal e
irregular en lnea media abdominal. Tiempo de llenado capilar < 2,
turgencia conservada.
Tejido Celular Subcutneo: De poca distribucin, con predominio central,
no edemas.
Linfticos: No adenopatas.
Cabeza:
Crneo: normocfalo, fontanela anterior normotensa, no tumoraciones.
Cuero cabelludo: de poca cantidad.
EXAMEN FSICO
Cara:
Ojos: Hundidos, escleras ligeramente amarillas +/+++, pupilas isocricas y
fotorreactivas.
Nariz: centrada, sin desviaciones.
Odos: CAE permeable.
Boca y faringe: Mucosas orales hmedas.
Cuello: Simtrico, trquea central.
Trax:
PULMONES:
Inspeccin: Tirajes subcostales e intercostales.
Palpacin: No se palpan masas.
Percusin: Resonancia conservada en ACP.
Auscultacin: Buen pasaje del murmullo vesicular en ACP.
CORAZON Y GRANDES VASOS:
Inspeccin: No se observa choque de punta.
Auscultacin: RCRR de moderada intensidad, no soplos.
Pulsos perifricos: Presentes, palpables, simtricos.

EXAMEN FSICO
Abdomen:
Inspeccin: Distendido, cicatriz paraumbilical fibrtica de bordes irregulares.
Auscultacin: RHA presentes.
Percusin: Timpanismo conservado.
Palpacin: Blandos, depresible, no doloroso a la palpacin, no
visceromegalias.
Aparato Genito-Urinario:
Testculos descendidos y en bolsas escrotales.
Sistema Msculo-Esqueltico:
Inspeccin: No deformidades, simetra conservada en MS y MI.
Palpacin: No deformacin, ni masas.
Articulacin: Simtricas, mviles, no aumento de volumen.
C. Vertebral: Sin alteraciones.
Examen Neurolgico:
Funcin sensitiva y motora conservada.



DATOS RELEVANTES
1. Lactante de 2 meses 2 das.
2. Diarrea liquida con mal olor.
3. No lacta normalmente.
4. Somnolencia.
5. Hipoactividad.
6. Palidez.
7. Diaforesis.
8. Hiporxico.
9. Ictericia +/+++.
10. Cicatriz lineal e irregular en lnea media de abdomen.
11. Ojos hundidos.
12. Tirajes subcostales e intercostales.
13. Peso al nacimiento 2425 g, talla 42 cm.
14. Peso actual 2460g, talla 50 cm.
15. Gastroquisis al mes de nacido.
16. Hepatitis medicamentosa en resolucin.
17. Bajo nivel socioeconmico.

Problemas de Salud
1. BPN. (13)
2. EDA bacteriana.(1,2,4,8)
3. Deshidratacin severa.(1,2,3,4,5,6,7,11,12)
4. Desnutricin.(13,14)
5. Hepatitis medicamentosa.(9,16)
6. Gastroquisis.(10,13,14,16)
7. Bajo nivel socioeconmico.(17)




Hiptesis Diagnstica

1. EDA bacteriana.
2. Deshidratacin severa.
3. Desnutricin.
4. Hepatitis mediamentosa.
5. Gastroquisis.
6. Bajo nivel socioeconmico.




PLAN DIAGNSTICO
P1: PCR, Hm, hemoglobina, hemocultivo,
examen de orina, urocultivo, coprocultivo, pH
heces.
P2: AGA con electrolitos, urea, creatinina,
glicemia.
P3: Valoracin nutricional.
P4: TGO, TGP, BT, BI, BD, Fosfatasa alcalina.
P5: Rx. Trax.
PLAN TRATAMIENTO
1. Hospitalizacin.
2. Reposo en cuna.
3. Lactancia materna.
4. CFV c/2h.
5. Hidratacin endovenosa
Dx 5% AD 396 cc
NaCl 20% 1.5 cc
KCl 20% 0.9 cc
1. Vancomicina 40 mg Ev c/6h.
2. Imipenem 66 mg EV c/6h.
3. O
2
CBN, PRN SatO
2
< 95%.
4. Vigilar y reportar en caso de signos de alarma.
5. SS: Hm, Hb, AGA con electrolitos, examen completo de orina,
PCR, creatinina, urea, Ph heces, coprocultivo, glicemia, Rx. Trax.

15 cc/h