Hospital Regional

Servicio de Medicina Hombres

Profesora: Elizabeth Mujica
Alumna: Teresa Kohnenkampf
Identificacion del Paciente.
Nombre: Pedro Araya Araya.
Edad: 65 Aos.
Sexo: Masculino.
Previsin de Salud: Fonasa.
Tramo: B.
Chileno.
Servicio: M.H.
Sala: F, cama 6
Contexto Biopsicosocial
Educacin: Enseanza media completa, ademas de un curso de Peluqueria.
Ocupacin Actual: Peluquero.
Contexto Familiar: Proviene de una familia en conflicto, desde muy joven se
separa de sus padres (refiere violencia intrafamiliar).Viudo hace 23 aos. Sus
dos hijos se encuentran fuera de la ciudad, por lo que actualmente vive solo
en Maria Elena. Se desempea laboralmente como peluquero
independiente desde hace 30 aos.
Religin: Catlica.
Hbitos
Alcohol: Consumo Habitual desde los 17 aos.
Drogas: Sin Consumo.
Tabaco: consumidor activo.
Actividad Fsica: Mantena hasta que se empez a sentir mal
Anamnesis
Remota
Alergias: No Refiere.
Ant. Quirrgicos: Apendicectoma.
Ant. Mrbidos Familiares: Desconocido
A. Prxima:
Anemia Severa.
DHC x OH.
Herida Infectada.
A. Prxima:
Anemia Severa.
DHC x OH.
Herida Infectada.
A. Prxima:
Acitis.
DHC x OH.
Derrame pleural Izq.
Diagnstico con Descripcin de
Generalidades
DCH x OH
Ascitis
Tabaquismo cronico
Distencion
Abdominal
DHC: ocasionalmente presenta algunas dificultades, que
dependen de diversos factores: Con frecuencia el paciente
niega el antecedente cuando se trata de alcohol. En otras
oportunidades, no existe el antecedente del eventual agente
patgeno, como ocurre ocasionalmente con los virus o con el
uso de medicamentos.

ASCITIS: es la acumulacin de lquido dentro del
abdomen. Desde el punto de vista clnico se manifiesta con
matidez en los flancos y abdomen bajo, con curva cncava y
matidez desplazable.

Ictericia: es la coloracin amarillenta de la piel y mucosas
debida a un aumento de la bilirrubina que se acumula en los
tejidos, sobre todo aquellos con mayor nmero de fibras
elsticas
Causas
Alcoholismo
Cmo prevenir?
Educando a temprana de los riesgos y sus patologas
(poblacin)
Abstinencia al alcohol.
Estado Fisico General.
Estado general: Regular
Psiquis: Regular (nocin del tiempo)
Ebrio: negativo
Piel: Ictericia +++
Mucosas: Hidratadas
Dia 1 Dia 2 Dia 3
0
20
40
60
80
100
120
140
P/A
P
T
S.O%
Examen Fisico Segmentario
Cabeza: Normocraneo.
Ojos: Pupilas Isocoricas ,esclera con ictericia.
Nariz y Odo: Sin alteraciones.
Boca: Mal higiene. Halitosis
Cuello: Pulso palpable. Sin adenopatas.
Trax: Pulmon: movimientos inspiratorio en disminucion en ambos lados del
abdomen
E.E.I.I: Edema.
Columna: Sin alteracion.
Genitales: Sin Evaluacin.
Examen de Valoracin de Ingreso Valoracin Actual
Puncion Ascitica Aumento de vol.
liquido acsitico
Se extrae 3200 cc de liquido
ascitico
RX Torax Disnea Moderada ascencion
diafragmatica que impide
expansion normal de
ambos pulmones.
Examenes Resultado Valores normales
Perfil Hematologico
Recuentos Eritrocitos 3,28 x106/ul 4,5 5,9
Hemoglobina 12 g/d 13,5 18 g/d
Hematocritos 33% 37 52 %
VCM 101 fl 82 92 fl
Recuento de plaquetas 81 x 103/ul 140 - 440
Examenes resultado Valores normales
Quimica sanguinea
Glucosa 132 mg % 74 115 mg %
Proteina C reactiva 1,17 mg/dl 0,0 0,5 mg/dl
Bilirrubina Directa 6,48 mg d/l 0,0 0,3 mg d/l
B. indirecta 2,77 mg d/l 0,3 1 mg/dl
B. total 9,25 mg d/l 0,3 1,9 mg/dl
Transminasa GOT 87 U/L
Transminasa GPT 43 U/L
Fosfata alcalina 173 u/l
Examenes y procedimientos.
Importante disminucion de volumen pulmonar, determinado
por ascenso de diafragmas,ascitis
Atelectasia basales, no se reconoce focos de condensacion
pulmonar, no es posible descartar con estas imagenes signos
de edema pulmonar que este determinando la disnea y
dependencia de O2.

Silueta cardiovascular dentro de limites normales.
Aorta de calibre conservado.


Impresion diagnostica .
Moderada ascencion diafragmatica que impide expansion
normal de ambos pulmones.
Atelectasia basal secundaria a lo anteriormente expuesto .
Puncin Asctica
. La puncin de lquido asctico se realiza en fosa iliaca izquierda, entre la espina iliaca
anterosuperior y el ombligo en el punto de unin del tercio externo y el medio, o sea mas
cercano a la espina.
Caso social
TTO. Via admin. Horario Efecto
Reposo relativo En mov.
Regimen
Normosodico
C/8hrs.
S. glucosalino 500
ml
E.V 1 dia Electrolitoterapia, que se le incluye 4 gr. de
cloruro de potacio y 6 gr. de tiamina.
Espirolactona oral C/8 hrs. Diuretico
Furosemida E.V C/8hrs DIuretico
propanolol oral C/12hrs Hipertensivo
Slow K I.M 1 dia Sustituto e incorporacion de Potacio
Vaselina Liquid. C/8hrs.
HGT A.C.C.
Necesidades Causa Rol del TENS
Balance hidrosalino Prdida de lquido
intravascular que
disminuye la cantidad
de sodio circulante.
-Llevar el control estricto de la cantidad de
lquidos a administrarse.
-Emesis.
-Deposiciones.
-Diuresis.
Confort Ascitis y por la
disminucin de la
capacidad ventilatoria.
Medidas para evitar las ulceras por presin
Realizar cambios de posicin y masajes.
Actividad y ejercicio Acitis
Distenciion abdominal.
Realizar ejercicios de flexin y extensin en
forma pasiva, en extremidades
Ayudar a desplazar al paciente
Higiene

Paciente se ve limitado
a realizar su aseo
personal, pues su
incremento de masa
corporal por la ascitis
impide que pueda
realizar su aseo por si
solo.

-Ayudar en el bao diario por la eliminacin de
txinas que produce prurito intenso y malestar.
Necesidades Causa Rol del TENS
Oxigenacin Disnea al ejercicio. En caso necesario realizar oxigenoterapia.

Circulacin Paciente presenta
aumento de la presin
portal.
-Mantener al paciente con ropa cmoda.
-Control y valoracin (signos vitales)
-Reposo absoluto favorece la recuperacin
tisular heptica y reabsorcin de lquido
asctico.
-Control de peso diario.
-Medir el permetro abdominal.