GUIA CLINICA DE ATENCION EN REHABILITACION

ESCLEROSIS MULTIPLE
INSTITUTO NACIONAL DE REHABILITACION
ADRIANA REBAZA FLORES AMISTAD PERU JAPON
DEPARTAMENTO DE INVESTIGACION DOCENCIA Y REHABILITACION
EN LESIONES CENTRALES
La Esclerosis Mltiple (EM), corresponde a una
enfermedad desmielinizante del Sistema Nervioso
Central (SNC), que se manifiesta con variada
sintomatologa deficitaria segn el territorio
anatmico afectado.
La EM presenta agregacin familiar de base gentica (antgenos de histocompatibilidad entre
otros), cuyo pronstico resulta similar al de los casos espordicos (9). Estudios realizados en
poblaciones de migrantes, ha evidenciado relacin entre factores ambientales de exposicin
temprana en la vida y el riesgo de desarrollar EM (5,6). Uno de los factores ms estudiados
corresponde a la latitud geogrfica, que incluye exposicin a radiacin solar y disponibilidad de
vitamina D. Sin embargo, estas asociaciones podran encontrarse confundido por variables
dietticas (5,6). El tabaquismo ha sido reportado como otro factor de riesgo(6). No se ha logrado
demostrar una clara asociacin de riesgo entre EM e infecciones como Ebstein-Barr Virus
DEFINICION
A lo largo del mundo se describen prevalencias dismiles agrupadas en
zonas de alta prevalencia (Amrica del norte, la mayor parte de Europa y
Nueva Zelanda, entre otros), prevalencia intermedia (que incluye gran
parte de Latinoamrica), y zonas de baja prevalencia (Asia -excluida
Rusia- y gran parte de frica) (5). Algunas incidencia sealan tasas de
2,3 por 100.000 (Italia), 6,0 por 100.000 (Noruega) y 5,9 por 100.000
personas (Reino Unido)
EPIDEMIOLOGIA
La EM suele presentarse en cerca del 80% de los casos a travs de episodios
recurrentes y remitentes , los cuales con el tiempo podrn desarrollar a una
forma progresiva y persistente (EM- secundariamente progresiva). Un 10 a 15%
de los casos, evidencia un cuadro sin remisiones desde su inicio (EM-
primariamente progresiva) .
El diagnstico de la esclerosis mltiple, debe fundamentarse en el hallazgo de
lesiones de la sustancia blanca que se diseminan a travs del espacio y del
tiempo, basado en criterios clnicos, radiolgicos y de laboratorio, no
existiendo otra explicacin para tales hallazgos
DIAGNOSTICO
En la actualidad existen mltiples sets de criterios diagnsticos, todos los
cuales descansan en dos conceptos bsicos:
- Las lesiones del sistema nervioso central deben diseminarse en el espacio y
en el tiempo
- Otras explicaciones razonables para los sntomas deben ser excluidas.
Un evento neurolgico inicial sugerente de desmielinizacin, es comnmente
denominado sndrome clnicamente aislado (SCA).

Los pacientes que experimentan un SCA y tienen una RM o una alteracin del LCR,
que sugieren diseminacin en el espacio, son de alto riesgo para experimentar
nuevos brotes desmielinizantes
Revisin de 2005 de los criterios de McDonald para el diagnstico de la EM
Dos o ms brotes; evidencia clnica
objetiva de 2 o ms lesiones
Dos o ms brotes1; evidencia clnica
objetiva de 1 lesin
Un brote1; evidencia clnica objetiva
de 2 o ms lesiones
Un brote1; evidencia clnica objetiva
de 1 lesin (presentacin monosintomtica)
Progresin neurolgica insidiosa sugestiva de EM
Si se cumplen los criterios indicados y no hay un explicacin mejor para el sndrome clnico, el
diagnstico es EM; si existe una sospecha pero los criterios no se cumplen completamente, el
diagnstico es EM posible
Revisin de 2005 de los criterios de McDonald. Criterios de RM para las
anomalas cerebrales y diseminacin en el espacio
Tres de los siguientes:

1. Una lesin que se realce con gadolinio o nueve lesiones hiperintensas en
T2 si ninguna lesin capta contraste

2. Al menos una lesin infratentorial

3. Al menos una lesin yuxtacortical

4. Al menos tres lesiones periventriculares
Una lesin en la mdula espinal puede considerarse equivalente a una lesin infratentorial:
una lesin espinal que capte gadolinio es equivalente a una lesin cerebral que capte
gadolinio, una lesin espinal puede contribuir junto con las lesiones cerebrales a alcanzar el
nmero requerido de lesiones en T2.
PRESENTACION CLINICA
Expanded Disability Status Scale de Kurtzke (Escala
ampliada de discapacidad)
No mide discapacidad mide deterioro..
FUNCION PIRAMIDAL
0. Normal.
1. Presencia nicamente de signos sin afectacin funcional.
2. Mnima paresia.
3. Paresia o hemiparesia moderada. Monoparesia grave.
4. Marcada paresia. Monopleja, tetraparesia moderada.
5. Parapleja, hemiplejia o marcada tetraparesia.
6. Tetraplejia
FUNCION CEREBELOSA
0. Normal.
1. Presencia nicamente de signos sin afectacin funcional.
2. Ataxia leve.
3. Ataxia moderada de tronco o extremidades.
4. Ataxia grave de las cuatro extremidades.
5. Incapacidad de realizar movimientos coordinados.
X Desconocido o no valorable por afectacin piramidal.
d t c
EVALUACION
FUNCION DE TRONCO CEREBRAL
0. Normal.
1. Presencia nicamente de signos sin afectacin funcional.
2. Nistagmo moderado u otra afectacin leve de los cuales el paciente es consciente.
3. Nistagmo inteso, paresia extraocular, afectacin moderada de otro par craneal.
4. Disartria, disfagia u otra alteracin marcada.
5. Anartria o incapacidad de tragar.

FUNCION SENSITIVA
0. Normal.
1. Disminucin de la sensibilidad vibratoria leve en una o dos extremidades.
2. Disminucin leve de la sensibilidad tctil o algsica o artrocintica,
o moderada de la vibratoria en dos extremidades,
o leve de la vibratoria en tres o cuatro extremidades
3. Disminucin moderada de la sensibilidad tctil, algsica o artrocintica,
o prdida de la sensibilidad vibratoria en 1-2 extremidades,
o disminucin moderada de la vibratoria en 3-4 extremidades,
o disminucin ligera de la tactoalgsica en 3-4 extremidades. (Contina
4. Disminucin marcada de la sensibilidad tctil, algsica
o prdida de la artrocintica en 1-2 extremidades,
o moderada prdida de sensibilidad artrocintica tctil o algsica, en 3-
4 extremidades.
5. Prdida de la sensibilidad en uno o ms miembros,
o disminucin moderada de las sensibilidades por debajo de la cabeza.
6. Sensibilidad perdida por debajo de la cabeza.
i y v
FUNCION ESFINTERIANA
1. Ligera disfuncin (urgencia o retencin) urinaria.
2. Moderada urgencia o retencin o escasa incontinencia urinaria.
3. Frecuente incontinencia.
4. Precisa sondaje urinario.
5. Prdida de la funcin vesical.
6. Prdida de la funcin vesical e intestinal.
FUNCION VISUAL
0. Normal.
1. Escotoma con agudeza visual mejor de 20/30
2. Agudeza visual entre 20/30 y 20/59 o escotoma importante
3. Gran escotoma o afectacin moderada de campos visuales, pero con agudeza
entre 20/60 y 20/99.
4. Afectacin grave de campos visuales o agudeza visual entre 20/100 y 20/200, o
grado 3 con agudeza
del ojo mejor menor de 20/60.
5. Agudeza visual mxima menor de 20/200 o grado 4 con ojo mejor con agudeza
menor de 20/60
6. Grado 5 con agudeza visual del ojo mejor menor de 20/60.

FUNCION MENTAL
0. Normal.
1. Alteracin del humor (no afecta al EDSS).
2. Leve afectacin en funciones superiores
3. Moderada afectacin de funciones superiores.
4. Sndrome cerebral orgnico moderado o disminucin mental marcada.
5. Demencia o sndrome cerebral orgnico crnico grave
Tratamiento del brote agudo

El tratamiento del brote agudo se basa fundamentalmente en el empleo de megadosis de
corticosteroides por va endovenosa, habitualmente se administra 1g al da de 6-
metilprednisolona durante 3 o 5 das, que puede estar seguido de una pauta oral descendente.
Los glucocorticoides disminuyen la transcripcin de citocinas proinflamatorias, regulan la
expresin de molculas de adhesin a la barrera hematoenceflica, reducen el edema tisular y el
reclutamiento de clulas inflamatorias. Lo que se consigue con este tratamiento es acortar la
duracin de un brote y acelerar la recuperacin en pacientes con un primer brote sugestivo de
EM o CIS, en EMRR y en la EMSP con brotes.
Tambin se ha utilizado la plasmafresis, como segunda lnea de tratamiento. En un estudio
aleatorizado el 42% de los pacientes que recibieron tratamiento activo presentaron una mejora
funcional importante, frente al 5,9% de los que recibieron placebo. Solo se usa en casos
excepcionales y seran necesarios nuevos estudios controlados y a ms largo plazo para
comprobar la eficacia real de este tratamiento.

TRATAMIENTO
Frmacos modificadores del curso de la
enfermedad
Estas terapias son aquellas que han
demostrado eficacia para modificar la
actividad de la enfermedad, a travs de la
disminucin del nmero y la gravedad de los
brotes, y previniendo o retrasando la
progresin de la discapacidad neurolgica.