KLGA.

JAZMINA ALVAREZ ORMEO

CESFAM VCTOR BERTN SOTO
2014
OBJETIVOS SANITARIOS DE LA REFORMA DE SALUD
2011-2020
Mejorar la salud de la poblacin.
Disminuir las desigualdades en salud.
Aumentar la satisfaccin de la poblacin frente a los
servicios de salud.
Asegurar la calidad de las intervenciones sanitarias.
Que es el Auge GES ?
Acceso Universal a las Garantas Explicitas
en salud .
EL AUGE ES UN DERECHO DE TODOS EN SALUD
Es un beneficio garantizado por Ley, que no discrimina y que se
implementa para mejorar la calidad de vida de la poblacin y para que
el impacto en el presupuesto familiar sea justo.

Con el AUGE, todos los beneficiarios de FONASA e ISAPRES tienen el
derecho a exigir las garantas establecidas para los diversos problemas
de salud que contempla. Las garantas son: acceso a la atencin, plazos
mximos para otorgar las atenciones garantizadas y prestaciones,
calidad igual para todos y proteccin financiera.


Que es el Auge GES ?
Acceso Universal a las Garantas Explicitas
en salud .

Es un Sistema Integral de Salud que beneficia a
todos los afiliados de Fonasa e Isapres y a sus
respectivas cargas.
contempla varias enfermedades, por grupos de
edad, incluidas las ms prevalentes, leves o
graves, de mayor impacto econmico, social ,
biolgico, en sus diversas etapas.


El Proyecto de Ley que establece el
Sistema de Acceso Universal con Garantas
Explcitas (AUGE), contempla los
mecanismos legales necesarios para
establecer e implementar el "Rgimen de
Garantas en Salud"
En sntesis, implica dotar al Ministerio de
Salud de las atribuciones necesarias para
definir un conjunto priorizado de
enfermedades y condiciones de salud y las
garantas explcitas que tendrn las
prestaciones de salud asociadas a ellas.

Las garantas que se explicitarn de
acceso, oportunidad, calidad y
cobertura financiera, debern ser
iguales para los beneficiarios del
sistema pblico y privado de salud,
dando as un paso importante en la
disminucin de las brechas de
equidad que hoy caracterizan al
sistema de salud chileno en su
conjunto.

Las garantas explcitas en Salud
(GES)

ACCESO: Obligacin de Fonasa e Isapres de otorgar
determinadas prestaciones de salud a todos sus beneficiarios.
OPORTUNIDAD: Tiempos mximos de atencin para
prestaciones prioritarias en la atencin del problema de salud.
CALIDAD: Estndares adecuados para la correcta atencin de
salud, entregada por prestadores institucionales acreditados por
la superintendencia de salud
PROTECCIN FINANCIERA: Lmite mximo al gasto de
bolsillo que puede ocasionar a la familia la atencin del problema
de salud ( Fonasa A y B cubre 100%) Fonasa D y C tienen un
copago de 10 y 20 % respectivamente .
GARANTIAS EXIGIBLES


! Ley 19.966 - Art. 2: Las garantas explcitas en
Salud sern constitutivas de derechos para los
beneficiarios y su cumplimiento podr ser exigido por
stos ante el Fonasa, las Isapres, la Superintendencia
de Salud y las dems instancias que corresponden.


La Superintendencia ha instruido sobre el uso
obligatorio de un Formulario de Notificacin .
( ver anexo)
Artculo 29 ley N 19.966.
Establece la obligatoriedad de informar al paciente cuando
se le ha diagnosticado una patologa
Las personas facultadas para confeccionar y firmar
ese documento puede ser el mdico, enfermera u
otra persona autorizada por el establecimiento.





La Ley 19.996 GES en su articulo 24 establece que
los prestadores de salud deben informar a los
beneficiarios que tienen derecho a las Garantas
Explcitas en Salud en la forma, oportunidad y
condiciones que establezca el reglamento.
En caso de incumplimiento, el afectado o quien
lo represente podr reclamar ante la
Superintendencia de Salud.


El artculo 4 de la Ley 19.966 seala expresamente
que es obligacin de FONASA e ISAPRES asegurar el
otorgamiento delas prestaciones de salud garantizadas.
En consecuencia debido a que los establecimientos de
APS municipalizados forman parte de la red asistencial
del Servicio de Salud y que de acuerdo al articulo 25 de la
Ley 19.966, los beneficiarios FONASA para tener derecho
a las garantas, deben atenderse en la red asistencial que
les corresponda , accediendo a esta a travs de la APS,
las Corporaciones Municipales deben dar cumplimiento
a lo establecido en la Ley en cuanto a asegurar el acceso a
todos los medicamentes prescritos por el mdico.

DECRETOS Y LISTADO ESPECFICO
DE PRESTACIONES (LOS MARCADOS EN ROJO SON LAS
PATOLOGIAS GES DE RESPONSABILIDAD DE APS)
DECRETO 170 (2005): primeros 25 problemas de
salud AUGE- GES .
Insuficiencia Renal Crnica Terminal, Cardiopatas
Congnitas Operables, Cncer Cervico uterino, Alivio del
Dolor, Infarto Agudo del Miocardio, Diabetes Mellitus I,
Diabetes Mellitus II, Cncer de Mama, Disrrafias Espinales,
Escoliosis, Cataratas, Artrosis de Cadera, Fisura Labio
palatina, Cncer en Menores de 15 Aos, Esquizofrenia,
Cncer de Testculo (Adultos), Linfoma en Adultos, VIH
(Tratamiento triterapia), Infeccin Respiratoria Aguda en
< de 5 aos, Neumona en > de 65 aos, Hipertensin
arterial esencial, Epilepsia No Refractaria ( se confirma y
notifica por especialista y se controla en APS) , Salud
Oral en < de 6 aos, Prematurez, Marcapaso.
DECRETO 288 (2006): 15+
Colecistectoma Preventiva en personas de 35-49 aos,
Cncer Gstrico, Cncer De Prstata, Vicios de
Refraccin > de 65 aos (Presbicie APS), Estrabismo,
Retinopata Diabtica, Desprendimiento de Retina,
Hemofilia, Depresin en personas de 15 aos y mas,
Hiperplasia de Prstata, rtesis en personas de 65
aos y mas, Accidente Cerebro vascular, Enfermedad
Pulmonar Obstructiva Crnica, Asma Bronquial,
Sndrome de Dificultad Respiratoria del recin nacido.
DECRETO 44 (2007): 16+

Tratamiento Mdico Artrosis de Cadera y/o Rodilla
Leve o Moderada, Hemorragia por Aneurismas
Cerebrales, Tumores Primarios SNC, Hernia Ncleo
Pulposo Lumbar, Leucemia Adulto Aguda, Leucemia
Adulto Crnica, Urgencias Odontolgicas, Salud Oral
Adulto de 60 aos, Politraumatizado Grave,
Traumatismo Craneoenceflico Moderado o Grave,
Trauma Ocular Grave, Fibrosis Qustica, Artritis
Reumatoide, Dependencia de Alcohol y Drogas en < de
20 aos, Analgesia del Parto, Gran Quemado,
Hipoacusia Bilateral
PROBLEMAS DE SALUD
GARANTIZADOS A CONTAR DEL 2010
Epilepsia no refractaria en personas de 15 aos y mas.
Asma Bronquial en personas de 15 aos y mas.
Enfermedad de Parkinson.
Artritis Idioptica juvenil.
Prevencin secundaria de la IRC terminal.
Displaca Luxante de cadera.
Salud oral de la Embarazada.
Esclerosis Mltiple recurrente remitente.
Hepatitis B.
Hepatitis C.
11 Nuevas Enfermedades desde el
1 de Julio de 2013
Los nuevos problemas de salud son:
Trastorno Bipolar,
Cncer Colorrectal,
Cncer de Ovario,
Cncer de Vejiga
Osteosarcoma,
Hipotiroidismo,
Tratamiento de Hipoacusia Moderada,
Lupus Eritematoso,
Tratamiento Quirrgico de Lesiones de la Vlvula Artica,
Tratamiento Quirrgico de Lesiones de las Vlvulas Mitral y
Tricspide
Tratamiento de Erradicacin de Helicobacter Pylori.
Accidentes Graves
Gran Quemado
Politraumatizado Grave
TEC
Trauma Ocular Grave
Adulto Mayor
Prtesis de cadera
Neumona Ambulatoria
Vicios de refraccin
Ortesis
Artrosis de cadera y rodilla
Hipoacusia
Enfermedad de Parkinson
Enfermedades crnicas
Insuficiencia Renal Cronica
Prevencin secundaria IRCT
Diabetes Mellitus 1
Diabetes Mellitus 2
Hipertensin arterial
Artritis Reumatoidea
Hemofilia
VIH/SIDA
Fibrosis Qustica
Epilepsia Adulto
Epilepsia Nios
Esclerosis Multiple remitente recurrente
Hepatitis B
Hepatitis C
Artritis Idiopatica Juvenil
Enfermedades del
corazn y
cerebrovasculares
Cardiopatas Congnitas Operables
IAM
Marcapaso
AVE
Hemorragia cerebral
Enfermedades respiratorias
IRA
Asma Bronquial Adulto
Asma Bronquial Nios
EPOC
Enfermedades de la Visin
Estrabismo
Cataratas
Retinopata Diabtica
Desprendimiento de retina no traumtico
Intervenciones quirrgicas
Vescula
Tu benigno de prstata
Tu cerebral benigno
Disrafias espinales
Fisura labiopalatina
Escoliosis
Hernia Lumbar
Cnceres
Cervicouterino, Mama
Testculo
Gstrico
Infantiles
Prstata
Linfomas
Leucemia
Alivio del dolor y cuidados Paliativos

Parto, Prematurez y enf del
recin nacido
Analgesia del parto
Prematurez prevencin
Hipoacusia
Retinopata
Displasia broncopulmonar
Dificultad respiratoria del Recin Nacido
Displasia Luxante de caderas
Salud Mental
Depresin
Consumo de Alcohol y Drogas en
menores de 20 aos
Esquizofrenia
Salud Oral
Integral en nios de 6 aos
Urgencia Odontolgica
Integral 60 aos
Embarazadas
69 problemas
de Salud

Proteccin financiera :
FONASA A y B CUBRE 100%
FONASA B y C COPAGO DEL 10 % Y 20%
RESPECTIVAMENTE
ISAPRES copago del 20 %

Criterios de Cierre de Caso
Decisin del Profesional tratante.
Criterios de exclusin, segn protocolo.
Trmino de tratamiento.
Relacionado con el Seguro.
Trmino de Garanta.
Cambio de Previsin.
Fallecimiento.

Causas atribuibles al paciente o sus representantes.

- Por inasistencia.
- Por expresin de la voluntad del paciente o sus representantes.
- Por rechazo del prestador asignado.
- Por rechazo del tratamiento.
- Por otra causa.
Es importante saber:
Siempre que se diagnostique una patologa GES , se
debe notificar al paciente o su representante legal,
mediante la firma del documento especialmente
creado para dicho fin.
Este documento debe ser llevado ala digitadora Sigges
para ser ingresado al sistema.
El usuario debe recibir informacin y acceder a sus
garantas.
La sospecha de patologas GES del nivel secundario o
terciario deben ser derivadas, para confirmacin

Hay patologas que deben ser confirmadas por
especialista, algunas de ellas se controlan en APS
Ejemplo: enfermedad de parkinson, epilepsia no
refractaria.
Otras son de control del nivel secundario:
Ejemplo: diabetes mellitus tipo I, trastorno de la
refraccin en mayores de 65 aos, hipoacusia bilateral,
entre otros.

MUCHAS GRACIAS