Anestesia Raquidea

PULSIOXIMETRIA
PULSIOXIMETRIA
La pulsioximetra es un mtodo no invasivo que pretende medir
el nivel de saturacin arterial de la oxihemoglobina (SaO2)

Luz que pasa a travs de la materia, se transmite, se absorbe o
se refleja.

La absorcin relativa o reflexin de la luz se usa en dispositivos
de vigilancia para estimar [ ] de sustancias disueltas.

PULSIOXIMETRIA
Basada en la Ley de Beer Lambert:
Si se conoce la intensidad de una que luz atraviesa una
cmara de dimensiones conocidas y la luz transmitida,
puede determinarse la [ ] de una sustancia disuelta.

PULSIOXIMETRIA
Normalmente hay 4 tipos de Hb:
Oxihemoglobina (HbO2)
Hemoglobina reducida (Hb)
Metahemoglobina (metHb)
Carboxihemoglobina (COHb)

Cada uno tiene un perfil de absorcin de luz diferente.
DISEO BASICO DEL PULSIOXIMETRO
Dos diodos emisores de luz LED y un foto diodo como
transductor de transmisin y de deteccin.

Los dos LED se activan de forma alternativa.
Luz roja la absorbe la Oxihemoglobina.
Luz infrarroja la absorbe la Desoxihemoglobina.
OBTENCIN DE LA SAT O2
La luz puede ser absorbida por el tejido, por la sangre
arterial, capilar y venosa.
Absorcin se divide en un componente pulstil y no
pulstil.

CAUSAS DE ERROR
No da iformacin sobre la ventilacin del paciente:
solo oxigenacin.

Se puede desarrollar hipercapnia importante cuando
se administra O2 suplementario en una ventilacin
espontnea.
ANESTESIA
RAQUDEA

ANESTESIA RAQUDEA

Espinal
Epidural
Caudal
Bloqueo
Simptico
Analgesia
Sensitiva
Bloqueo
Motor
Dosis
Concentracin
Volumen
Millers Anesthesia Seventh Edition. Charter 51. Churchill Livingstone
ANESTESIA RAQUDEA
A pesar de las similitudes, hay diferencias fisiolgicas y farmacolgicas.
Raqudea
Masa de mdto
(volumen)
pequea carente
de efecto
sistmico.
Epidural
Masa de
anestsico
grande con
riesgo de efecto
sistmico.
INDICACIONES Y
CONTRAINDICACIONES

Negativa del paciente.
Posicin.
Hipertensin Intracraneal.
Absolutas
Coagulopatas.
Infecciones cutneas.
Hipovolemia.
Spsis.
Enfermedades neurolgicas previas.
Relativas
INDICACIONES Y
CONTRAINDICACIONES
Spsis en sitio distinto al de puncin.
(corioamnionitis o infeccin de
extremidades inferiores)

Enfermedad cardaca: niveles
sensoriales por encima de T6 es una
contraindicacin relativa para
anestesia espinal.

Estenosis artica.

The New York School of Regional Anesthesia NYSORA. 2009 - 03 - 16

ANATOMA
Bloqueo sensitivo ME.
Inicio
Tronco enceflico
Termina distalmente
Cono medular

L3 en lactantes, L1 en adultos.
30% - T12, 10% - L3.

Espacio subaracnoideo S2
ANATOMA
Tamao de las races nerviosas tienen una gran variabilidad
interindividual.

Races dorsales (sensitivas) > races anteriores (motoras).

Volumen del LCR solo guarda relacin con el peso.
Responsable del 80% de la variabilidad de la altura del bloqueo y
de la regresin del bloqueo motor y sensitivo.
El Vol del LCR disminuye con el aumento de la presin intra-
abdominal.
ANATOMA

Piamadre: Muy vascularizada.

Aracnoides: Avascular, responsable del
90% de la resistencia a la migracin
farmacolgica.

Duramadre: Extensin de Duramadre
craneal. Va desde agujero magno hasta S2
(filum terminal)

MENINGES
ANATOMA

SS: LCR, nervios raqudeos,
trabculas, vasos sanguneos, lig.
Dentados.

Espacio Subdural (virtual): lquido
seroso. Fracaso ocasional.
ANATOMA

ANATOMA


ANATOMA

ANATOMA


EFECTOS FISIOLGICOS
CARDIOVASCULARES

Bloqueo adrenrgico 1 y . FC y TA
Simpatectoma depende altura del bloqueo.
2 a 6 dermatomas por encima del nivel sensitivo (raqudea)
Misma altura con epidural.

Ptes sanos normovolemicos: RVS 15 18%
Ancianos Cardiopatas: RVS 25% y GC 10%
Ptes coronarios RVS 33%

(La precarga depende de la posicin del paciente durante la anestesia
espinal)
EFECTOS FISIOLGICOS
CARDIOVASCULARES
Factores de Riesgo para Hipotensin

(Si una paciente normovolmica se coloca con las piernas elevadas por
encima del corazn, no debera haber cambios significativos en el
gasto cardaco despus de la anestesia espinal.) 20 grados

Hipovolemia
Hipertensin
perioperatoria

Altura del
Bloqueo
> 40 aos
Obesidad
Consumo
alcohol
crnico
Procedimiento
urgencia


EFECTOS FISIOLGICOS
CARDIOVASCULARES
FC puede descender por bloqueo alto.
Fibras Cardioaceleradoras: T1 a T4.

Bloqueos ms altos de T4
Normotensos: TAM 32%. FSCE no cambia.
Hipertensos: TAM 50%. FSCE 19%.
FSCO: similar a la TAM.

Manejo con simpaticomimticos. (Efedrina Fenilefrina)
Replanteamiento de la Cocarga.
EFECTOS FISIOLGICOS
RESPIRATORIO

Vt: sin cambios.
Poco descenso de la Capacidad Vital: VRE por parlisis de la
musculatura abdominal. (Frnico Diafragma)

Hipoperfusin de los centros respiratorios en el tronco del encfalo.
(Frnico Diafragma)
Precaucin en ptes con discapacidad respiratoria por parlisis de
msc. respiratorios.

Pocas consecuencias clnicas.
Paro respiratorio poco frecuente.
EFECTOS FISIOLGICOS
GASTROINTESTINAL

Hiperperistaltismo secundario a una actividad parasimptica
(vagal) sin oposicin. (Atropina T5)

Nuseas y vmito se relacionan hasta 20% de los ptes
Bloqueos > T5, hipotensin, opiceos, antecedente.
Ph de la mucosa gstrica es mayor en la analgesia
peridural que endovenosa.
EFECTOS FISIOLGICOS
GASTROINTESTINAL

El flujo sanguneo heptico se correlaciona con el flujo
sanguneo arterial.
No hay autorregulacin del flujo sanguneo heptico. Cuando el
flujo sanguneo arterial disminuye, lo mismo ocurre con el flujo
sanguneo heptico.

La PA debe ser controlada durante la anestesia para
mantener la perfusin heptica.
Ningn estudio ha demostrado de forma concluyente la
superioridad de la anestesia regional o general en pacientes con
enfermedad heptica.


EFECTOS FISIOLGICOS
RENAL

Retraso de Egreso Hospitalario.
Evitar administracin excesiva cristaloides.

La funcin renal tiene una adecuada reserva fisiolgica. Los
descensos del Flujo Sanguneo Renal tiene repercusin fisiolgica
escasa.
El flujo Sanguneo renal es autoregulado. TAM 50 mmHg
Bloqueos Neuroaxiales Retencin Urinaria.
TCNICA

TCNICA
PREPARACIN

Agujas Intradurales:
Cortantes. (Quincke Babcock)
Separan. (Whitacre y Sprotte)

Calibre delgado < incidencia cefalea post puncin.
Grandes mejoran sensacin tctil.

Equipo Medicamentos
Sprotte Quincke Whitacre
TCNICA
POSICIN

TCNICA
POSICIN
El paciente debe recibir algn sedante, pero no demasiado,
para estar cmodo durante el procedimiento.
El paciente debe ser capaz de cooperar antes, durante y
despus de la administracin de la anestesia espinal.
TCNICA
PROYECCIN Y PUNCIN
Minimizar lordosis lumbar para acceder al espacio SS.
L2-L3, L3-L4, L4-L5.
La piel se debe limpiar con una solucin estril de limpieza,
y el rea debe ser cubierto de manera estril.
Habn cutneo.
Bisel paralelo a las fibras durales long.
Anestesia local. opcional.
TCNICA
APROXIMACIN MEDIANA

Se palpa el espacio
deseado.
La aguja se coloca con un
ngulo craneal leve de 10
a 15 grados.
Avanza los tejidos y
ligamentos hasta llegar al
SS. (Duramadre)


TCNICA
APROXIMACIN MEDIANA

Retiro del mandril para evidenciar salida del LCR.
Las agujas espinales de pequeo calibre (26-29), esto
generalmente toma 5-10 segundos.
Si no hay flujo, la aguja puede estar obstruida un giro de 90
grados puede ser til.
Contacto con Hueso: tenga en cuenta la profundidad de la
aguja, y colocar la aguja ms craneal.


TCNICA
APROXIMACIN MEDIANA

Nuevo contacto Hueso: Evale profundidad.
> profundo al previo (apfisis espinosa inf) ms ceflico.
< profundo al previo (apfisis espinosa sup) ms caudal.
Igual profundidad. (lmina vertebral) Fuera de la lnea media.

Hacer pequeos cambios en el ngulo de direccin cuando se reinserta la
aguja.

Pequeos cambios en la superficie puede conducir a grandes cambios en la
direccin cuando la aguja llega a las meninges.


TCNICA
APROXIMACIN MEDIANA

Si la punta de la aguja se encuentra con una raz nerviosa, el paciente
puede sentir una parestesia.
Retirar mandril y evidenciar retorno de LCR. Lo ms probable es una
raz nerviosa cola de caballo
Si no hay flujo de LCR, probablemente la aguja est en contacto con
una raz del nervio espinal del espacio epidural. La aguja debe ser
removida y redirigir hacia el lado opuesto de la parestesia.
Luego de evidenciar salida de LCR, administrar mdto 0,2 ml/seg.
0,5 ml/seg


TCNICA
APROXIMACIN PARAMEDIANA

Sospecha de un ligamento interespinoso muy calcificado o dificultad para
flexionar la columna vertebral.
El paciente puede estar en cualquier posicin:
sentado, lateral, prono.
Identificar el nivel correcto para la colocacin de la anestesia espinal. Palpar la
apfisis espinosa.
La aguja debe insertarse 1 cm lateral a este punto y se dirige hacia el centro
del espacio.
Otro mtodo consiste en insertar la aguja 1 cm lateral y 1 cm inferior a la
apfisis espinosa superior.


TCNICA
APROXIMACIN PARAMEDIANA

TCNICA
APROXIMACIN DE TAYLOR (LUMBOSACRA)

Dirigido en forma paramediana al espacio L5-S1.
Puncin 1 cm caudal y 1 cm medial de las espinas iliacas
posterosuperiores.
Direccin ceflica y medial.
Primera resistencia que se pasa es el ligamente amarillo.


TCNICA
APROXIMACIN DE TAYLOR (LUMBOSACRA)

FARMACOLOGA
La eleccin de un anestsico local se basa en la potencia del
agente, el inicio y duracin de la anestesia y los efectos
secundarios de la droga.

La farmacocintica de los AL en el SS incluye la absorcin y la
eliminacin.
Absorcin

1. La concentracin de anestsico local en el lquido cefalorraqudeo
2. El rea de superficie de tejido nervioso expuesto al LCR.
3. Contenido en lpidos del tejido nervioso.
4. Flujo sanguneo del tejido nervioso.


FARMACOLOGA
La mdula espinal tiene dos mecanismos para la captacin
de los anestsicos locales.
1. Difusin del LCR a la piamadre y a la ME, que
es un proceso lento. Slo la parte ms superficial
de la mdula espinal se ve afectada por la
difusin de los anestsicos locales.


FARMACOLOGA
2. Captacin AL en los espacios de Virchow-Robin, que son las reas de la
piamadre que rodean los vasos sanguneos que penetran en el SNC. Los
espacios de Virchow-Robin se comunican con las hendiduras perineuronales
que rodean los cuerpos de las clulas nerviosas en la mdula espinal y
penetran en zonas ms profundas de la mdula espinal.


FARMACOLOGA

El flujo sanguneo determina la velocidad de eliminacin de los
anestsicos locales del tejido de la ME.

Eliminacin del AL en el SS es por absorcin vascular en el
espacio epidural y el SS. Los AL viajan a travs de la
duramadre en ambas direcciones.


DISTRIBUCIN


BARICIDAD


MEDICAMENTOS
LIDOCAINA

El inicio de la anestesia se produce en 3 a 5 minutos
con una duracin de 1 a 1,5 h.
Una desventaja de la lidocana ha sido la asociacin
con sntomas neurolgicos transitorios (SNT)
SNT se presenta en aproximadamente el 14% de los
pacientes que reciben anestesia espinal con lidocana.


MEDICAMENTOS
BUPIVACAINA

Es una alternativa viable a la lidocana para la anestesia
espinal con muy poca incidencia de SNT.
El inicio de la anestesia se produce en 8 minutos con
una duracin de 210 a 240 min.
Ha sustituido lidocana como el ms utilizado en
anestesia espinal en los Estados Unidos.


MEDICAMENTOS
TETRACAINA

Inicio de la anestesia en 3 a 5 minutos con una duracin de 210
a 240 minutos al igual que la bupivacana.
SNT se produce en menor frecuencia que con la lidocana.

Mepivacana: incidencia de SNT muy variable, con tasas del 0% al
30%.

Ropivacana introducida en 1996. Menos potente que la
bupivacana.


ADITIVOS PARA LOS AL
VASOCONSTRICTORES

ADRENALINA
FENILEFRINA
INTENSIFICAN Y PROLONGAN LA
ANESTESIA
VASOCONSTRICCIN
LIMITA LA REABSORCIN
SISTMICA DEL AL
PROLONGA DURACIN ACCIN.
MAYOR TIEMPO DE CONTACTO
CON LAS FIBRAS NERVIOSAS.
SINDROME DE
CAUDA
EQUINA??


EPINEFRINA

AMP 1 mg/ 1 ml (1:1000)
Do a aadir 0,1 0,5 mg (0,1 0,5 ml)
Adicin de 0,1 ml a 10 ml de AL (1:100.000)
Adicin de 0,1 ml a 20 ml de AL (1:200.000)


OPIOIDES

Se encuentran los 3 tipos de receptores en el asta dorsal de
la ME: (mu, Kappa, delta).
Fentanilo, sufentanilo, meperidina y la morfina se han
utilizado por va intratecal.
Los efectos secundarios que se pueden ver incluyen nusea,
prurito, vmitos, depresin respiratoria, ileo, retencin
urinaria.


AGONISTAS ALFA 2 ADRENERGICOS (CLONIDINA)

Mejorar el alivio del dolor y prolongar bloqueo sensitivo y
bloqueo motor.
Se piensa que el bloqueo sensorial esta mediado por mecanismos
presinpticos y postsinpticos.
Induce hiperpolarizacin en el asta ventral de la ME y facilita la
accin de los anestsicos locales, prolongando as el bloqueo del
motor cuando se usa como aditivo.
Efectos secundarios incluyen hipotensin, bradicardia y sedacin.


Inhibidores de la Acetilcolinesterasa

Prevenienen la descomposicin de la acetilcolina y
producen analgesia cuando se inyecta por va intratecal.
Los efectos antinociceptivos se deben a aumento de la
acetilcolina y la generacin de xido ntrico.
Los efectos secundarios: nuseas y vmitos, bradicardia
ansiedad, agitacin, inquietud y debilidad de extremidades
inferiores. (no permiten su uso generalizado.)


COMPLICACIONES
LESIN NEUROLGICA PERMANENTE

Tasa de complicacin neurolgica 0,03%.
Dao neurolgico puede ocurrir despus de la introduccin
de agujas en la mdula espinal o los nervios, la isquemia de
la mdula espinal, la contaminacin bacteriana del espacio
subaracnoideo, o formacin de hematoma.
No se sabe si la inyeccin del anestsico local despus de
una parestesia provocada se debera evitar.


COMPLICACIONES
SINDROME DE CAUDA EQUINA

Se asocia con el uso continuo de microcatteres espinales.
El uso de lidocana hiperbrica al 5% para la anestesia espinal se
asocia.
Administracin de dosis repetidas de la solucin de AL a travs
de catteres continuos espinales o anestesia espinales
mltiples.
Limitar la cantidad de AL en el SS, y si se requiere repetir Do de
anestesia espinal, el uso de un AL diferente tambin puede
ayudar a prevenir el sndrome de cauda equina.
Evitar uso conservantes.


COMPLICACIONES
ARACNOIDITIS

Puede ocurrir despus de la inyeccin intratecal de AL o de
esteroides.
Causas: incluyen la infeccin, sangre en el espacio intratecal,
sustancias neurotxicas, las intervenciones quirrgicas en la
columna vertebral, el trauma.
Anestesia raqudea: puncin dural traumtica, anestsicos locales,
detergentes, antispticos u otras sustancias que sin querer se
inyectan en el canal espinal.


COMPLICACIONES
HEMATOMA ESPINAL

Rara complicacin despus de la anestesia espinal.
Relacionado con el trauma o la terapia anticoagulante.
Factores de riesgo: la intensidad del efecto anticoagulante, edad avanzada, el
sexo femenino, antecedentes de hemorragia gastrointestinal, el uso de
aspirina concomitante, y la duracin de la terapia.
La mayora de los hematomas espinales ocurren en el espacio epidural.
Si aparecen sntomas neurolgicos nuevos o hay undesarrollo progresivo, se
puede requerir cx inmediata. (RM columna vert.)


COMPLICACIONES
MENINGITIS

Puede ser Bacteriana o asptica.
Fuentes infeccin: Contaminacin del equipo para el procedimiento,
de los mdtos, infeccin del pte, flora oral del anestesilogo.
Se sugiere envases de soluciones aspticas de n solo uso.
Asptico: Contaminacin qumica, detergentes.
Mdtos: AINES, algunos AB, agentes radiolgicos.
Flora Oral: . Streptococcus salivarius, S. viridans, Staphylococcus
aureus, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, Mycobacterium
tuberculosis.


COMPLICACIONES
CEFALEA POST-PUNCIN

Primera vez por el Dr. August Bier en 1898.
Incidencia de hasta un 25%. Restriccin de las actividades
cotidianas.
Cefalea: elevacin de la cabeza. o mejora con
decbito supino.
Traccin sobre las races
nerviosas y las estructuras
intracraneales cuando el
paciente est de pie.
Prdida de LCR


COMPLICACIONES
CEFALEA POST-PUNCIN

Dolor FSC
Diplopa, tinnitus, nuseas, vmito.
< Indicencia con edad y tipo agujas.
Tto conservador: lquidos, cafena, reposo en cama, analgsicos y
sumatriptn.
1 a 6 semanas para que los sntomas se resuelvan espontneamente.
Pilar para tto invasico. Parche Hemtico. (1 a 24 hrs)
Eficacia 64% Obstetricia. 95% ptes no embarazadas.
2do parche. Eficacia 90%.

Presin LCR
Flujo
sanguneo
cerebral FSC


COMPLICACIONES
CEFALEA POST-PUNCIN

Complicaciones del Parche epidural:
Dolor de espalda (35%),
Dolor en cuello,
Dolor en extremidades inferiores,
Elevacin de la temperatura transitoria,
Parlisis de pares craneales,
irritacin de la raz nerviosa,
Convulsiones,
Deterioro mental agudo,
Hematoma subdural,
Parestesias permanentes, y el sndrome de cauda equina.


COMPLICACIONES
CEFALEA POST-PUNCIN

Tratamiento:
Cafeina 500 mg IV, 1 a 2 Do. 300 mg VO.
1 taza caf 150 mg cafeina.
Vasoconstriccin, estimula SNC.
Complicaciones: Convulsiones, FA.

Sumatriptan:
Agonista de la serotonina vasoconstriccin cerebral
Precaucin en ptes con Enf. Coronaria, Ang, Prinzmetal.


COMPLICACIONES
ANESTESIA ESPINAL ALTA

Puede producir insuficiencia respiratoria por isquemia
cerebral.

TENSIN ARTERIAL GASTO CARDIACO
ISQUEMIA CENTRO
RESPIRATORIO
MEDULAR


COMPLICACIONES
COLAPSO CARDIOVASCULAR

Evento raro. Bradicardia siempre antecede el Paro Car.
Tto temprano de la bradicardia es efectivo para la prevencin.
(atropina, efedrina, adrenalina)
Situaciones implicadas:
Depresin respiratoria. (paros con Sat O2 > 95%)
Sedacin excesiva.
Disminucin de la precarga.


COMPLICACIONES
COLAPSO CARDIOVASCULAR

BRADICARDIA (Tres tipos de receptores)

Manejo segn guias de ACLS.
Barorreceptores de
baja presin de la
AD
Clulas Marcapasos
Coronarios.
Mecanorreceptores
AI.


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