PANCREATITIS AGUDA

Dr. WILDER PEA MALDONADO

PANCREATITIS AGUDA
Pancreatitis Aguda:
Proceso inflamatorio agudo del pncreas
que puede tambin afectar de forma
variable tanto a tejidos peripancreticos y/o
a los sistemas orgnicos
extrapancreticos.
DEFINICION:
Symposio de Atlanta de 1992

Pancreatitis Aguda Leve

Pancreatitis Aguda Grave
TERMINOLOGA Y DEFINICIONES
CLASIFICACIN CLNICA DE
LOS PANCREATITIS AGUDAS
Pancreatitis Aguda Leve(PAL):
Se asocia con mnima disfuncin multiorgnica y con
una evolucin local sin complicaciones.
DEFINICIONES:
Bradley EL III. A clinically based classification system for acute pancreatitis. Arch Surg 1993; 128:586590.
CLASIFICACIN CLNICA DE
LOS PANCREATITIS AGUDAS
Pancreatitis aguda grave(PAG):
Presencia de fallo orgnico (incluyendo Shock, fallo
respiratorio o insuficiencia renal) y/o presencia de
complicaciones locales(especialmente la presencia de
necrosis pancretica, abscesos o pseudoquistes)

DEFINICIONES:
Bradley EL III. A clinically based classification system for acute pancreatitis. Arch Surg 1993; 128:586590.
Colecciones lquidas

Necrosis pancretica

Absceso pancretico

Pseudoquiste




TERMINOLOGA Y DEFINICIONES
CLASIFICACIN CLNICA DE
LOS PANCREATITIS AGUDAS
Colecciones lquidas agudas:
Ocurre en la fase precoz de la PA, se localizan
alrededor del pncreas y carecen de pared granular o
tejidos fibrosos. Se producen en un 30-40% de las PA
con necrosis y la mayora regresan espontneamente,
otras hacia el absceso pancretico o al pseudoquiste.
DEFINICIONES:
Bradley EL III. A clinically based classification system for acute pancreatitis. Arch Surg 1993; 128:586590.
CLASIFICACIN CLNICA DE
LOS PANCREATITIS AGUDAS
Necrosis Pancretica estril:
Es un rea difusa o focal de tejido pancretico
inviable, se asocia a necrosis grasas
peripancretica y se diagnostica con el TC.
DEFINICIONES:
Bradley EL III. A clinically based classification system for acute pancreatitis. Arch Surg 1993; 128:586590.
CLASIFICACIN CLNICA DE
LOS PANCREATITIS AGUDAS
Necrosis pancretica infectada(NPI):
Se define como la infeccin del magma necrtico
pancretico y/o peripancretico por microorganismos
que se pueden extender por el resto de la cavidad
abdominal. Toda necrosis infectada requiere
intervencin quirrgica. Su diagnstico se hace por
puncin transcutnea y cultivo.
DEFINICIONES:
Bradley EL III. A clinically based classification system for acute pancreatitis. Arch Surg 1993; 128:586590.
CLASIFICACIN CLNICA DE
LOS PANCREATITIS AGUDAS
Absceso pancretico(AP):
Es una coleccin de material purulento intraabdominal
bien delimitada, rodeada de una pared delgada de
tejido de granulacin y colgeno. A poca necrosis
pancretica y es de aparicin ms tarda(a partir de la
3 y 4 semana)
DEFINICIONES:
Bradley EL III. A clinically based classification system for acute pancreatitis. Arch Surg 1993; 128:586590.
CLASIFICACIN CLNICA DE
LOS PANCREATITIS AGUDAS
Pseudoquiste agudo (PQ):
Es una coleccin de lquido pancretico(rico en
enzimas digestivos) bien delimitada por una pared no
epitelizada, no infectada, y que suele concretarse en la
fase tarda de la PA a partir de las 5 6 semanas)
DEFINICIONES:
Bradley EL III. A clinically based classification system for acute pancreatitis. Arch Surg 1993; 128:586590.

Epidemiologa e incidencia

Incidencia vara en las poblaciones.
0.1 % de todas las urgencias.
Incidencia de 2,7 cada 100.000 en menores de 15 aos, aumentando
en 100 veces entre 15-44 aos y 200 veces en mayores de 65 aos.
Las dos causas frecuentes litiasis y alcohol.
La incidencia aumenta con la Edad, se triplica en la raza negra.
El inicio en la primera decada sugiere enfermedad hereditaria
(hiperlipidemia o pancreatitis hereditaria), Infeccin (paperas) y
traumatismo.
Mortalidad: 6-17 % PAG: 50-80%

Etiologa de la Pancreatitis
aguda
70-80% : Colelitiasis y el alcoholismo crnico
(microlitiasis asociada con una mayor
insidencia).
Trauma abdominal cerrado.
Metablicas: Hiperlipidemia, falla renal,
hipercalcemia, sndrome de Reye diabetes
mellitus, veneno de escorpin, genticas.
Etiologa de la Pancreatitis
aguda
Drogas: diurticos(tiacidicos, furosemida, cido
etacrinico), inmunosupresores (azatioprina,
corticoides),
antibiticos (tetraciclinas, rifampicina, sulfas,
metronidazol, sulfazalasina, eritromicina,
pentamidina)
anticonceptivos orales, cido valproico,
metildopa
Etiologa de la Pancreatitis
aguda
Infecciosas : Parotiditis, Hepatitis A y B
micoplasma, ascaris, coxsackie, rubela
citomegalovirus, TBC, leptospirosis sepsis.

Neoplasia pancretica

LES, Enfermedad inflamatoria intestinal
80 % de todos los casos estn asociados a
litiasis biliar e ingesta de etanol.

UK guidelines for the management of acute pancreatitis .Gut 2005; 54;1-9

DETERMINAR LA ETIOLOGA
ETIOLOGIA
CAUSAS
Litiasis Biliar 40 %
Alcohol 30 %
Idioptica 15 %
Metablica (Hiperlipidemia-Hipercalcemia-Fibrosis Quistica) 5 %
Lesiones Anatmicas o Funcionales (Pancreas Divisum, Estenosis oTumores
Ductales, Obstruccin Ampular, Disfuncin del Esfnter de Oddi)
Agravio Mecnico (Trauma Abdominal Romo, Lesion Intraoperatoria,
Colangioendoscopa retrgrada)
< 5 %
Drogas (Azatioprina, Diurticos Tiazdicos, Pentamidina, DDI,
Sulfonamidas,Corticoides, Furosemide).

< 5 %
Infecciones y Toxinas (Paperas, Hepatitis Viral, CMV, Ascaris, Veneno
Escorpin, Insecticidas Anticolinesterasa)
< 5 %
Isquemia (Ciruga Cardaca, Vasculitis) Raro
Hereditario
Miscelnea (Injuria cerebral.)
Raro
CURSO NATURAL DE LA
PANCREATITIS
Pancreatitis Aguda
Pancreatitis edematosa
Intersticial
Pancreatitis Necrotizante
Resolucin
sin complicaciones
Necrosis
Estril
Necrosis
Infectada
Pseudoquiste
Absceso Pancretico
Inicio
1-4 das
6-21 das
4-7 semanas
Pancreatitis Aguda
Edematosa
(intersticial)
Necrotizante
(Hemorrgica)
Masas inflamatorias
Colecciones lquidas
Resolucin sin
Complicaciones
Pseudoquiste
Absceso pancretico
Necrosis
Limitada
(1/3 necrosis)
Extensa
(>1/2 necrosis)
Resolucin
Necrosis estril
Fase
Txica
Necrosis
infectada
Fase
Sptica
80%
20%
80%
80%
20%
20%
80%
60%
40%
?
?
FISIOPATOLOGIA
Factor etiolgico (litiasis biliar, alcohol,etc.)
Mecanismo desencadenante (reflujo, obstruccin, hiperestimulacin, etc..)
Lesin pancretica inicial (rotura conductos, alteracin lisosomal?)
Activacin de las enzimas digestivas
Tripsina
Fosfolipasa A
Elastasa
Quimiotripsina
Calicrena
Autodigestin
Lipasa
Necrosis pancretica
A. Obstruccin-reflujo C. Obstruccin sin reflujo
Luz
duodenal
B. Edema-obstruccin-reflujo
Edema
D. Reflujo duodenal
Presin Reflujo duodenal
Reflujo bilis
Canal Comn
Canal Comn
Obstruccin total
clculo enclavado
Obstruccin duodenal
Conducto biliar
Conducto pancretico
Estmulo
hormonal
Secrecin
Presin
Clculo
expulsado
TEORAS CLSICAS DE LA FISIOPATOLOGA DE LA
PANCREATITIS AGUDA
Fisiopatologa
La pancreatitis aguda se iniciara como un proceso
de autodigestin de las glndulas como resultado
de la activacin prematura del cimgeno junto con
las clulas secretoras acinares pancreticas.

Dao de las clulas acinares: edema, inflamacin y
necrosis.

Fisiopatologa
Adems de la activacin enzimtica, el estrs
oxidativo, el dao a la microcirculacin y la
liberacin de citoquinas contribuyen en la lesin
pancretica y las complicaciones
extrapancreticas.

DIAGNOSTICO
CUADRO CLINICO



SIGNOS Y SINTOMAS %
DOLOR ABDOMINAL 85 a 100 %
NAUSEAS Y VOMITOS 54 a 92 %
ANOREXIA 83 %
MASA ABDOMINAL 6 a 20 %
ILEO 50 a 80 %
FIEBRE 12 a 80 %
Shock, deshidratacin.

Alteracin de conciencia.

Ictericia (30%)

derrame pleural, signos de
distress respiratorio.
DIAGNSTICO: CUADRO CLNICO
En abdomen:
Equimosis periumbilical (signo de Cullen) y
flancos (signo de Grey Turner): 1-3%
Distensin por ileo adinmico
Dolor en hemiabdomen sup.
Puede haber matidez desplazable
RHA o ausentes
DIGNOSTICO: CUADRO CLNICO
DIGNOSTICO
Debe hacerse dentro de las 48 horas de
admisin (recomendacin grado C).
Se basa en el cuadro clnico.
Cuando hay duda, se puede usar imgenes: TC
contrastada (recomendacin grado C).
DIGNOSTICO
DX DE LABORATORIO.
Aumento de amilasa o lipasa srica, >3 VN (lmite superior).
Si se dispone de lipasa, es preferible sta (G.R. A).
Hiperamilasemia: 2-12hrs 3 a 5 das. Sensibilidad
72% y especificidad 99%.
Lipasa: permanece alta varios das. No se eleva en
macroamilasemia, parotiditis. Sensibilidad 100% y
especificidad 96%.
Determinacin simultnea de amilasa y lipasa: sensibilidad
90% y especificidad 95%.
Laboratorio
Leucocitosis Proteinuria
Glucosuria (10 a 20%)
Hiperglicemia
TGO/TGP mayores de 80U/L
(pancreatitis biliar)
bilirrubina y fosfatasa alcalina
aumentados
Nitrgeno ureico aumentado
Pruebas de coagulacin
anormales
Protena C reactiva mayor de
150 mg/L (PA severa)

Imgenes
Rx simple de abdomen
Asa centinela

Rx de trax
derrame pleural izquierdo

Ecografia Abdominal.

TAC con contraste
Excluir otro cuadro Abd.
Estadificar la gravedad.
Presencia de
complicaciones
Diagnstico diferencial
Trastornos agudos del abdomen
Colecistitis aguda
lcera duodenal penetrante o perforada
Obstruccin alta del intestino delgado
Apendicitis aguda
Infarto mesentrico
CARDIOVASCULAR shock - PAS < 90 mmHg
PULMONAR Pa O2 60 mm Hg
RENAL orina < 0.5 ml/Kg/h.
creatinina > 2mg/L
HEPTICA bilirrubinemia
TP, TPT
GASTROINTESTINAL sangrado > 500 cc/ 24 hrs
HEMATOLGICA trombocitopenia
NEUROLGICA Alt. conciencia, neuropata
FALLA ORGNICA
EVALUACIN PRONSTICA
CRITERIOS DE RANSON
INGRESO
Edad > 55 aos
Leucocitosis > 16.000/mm3
Glucemia > 200 mgrs%
LDH >350 U/L
GOT >250 U/L


A LAS 48 HORAS
Cada Hcto > 10%
PO2 < 60 mmHg
Dficit de base > 4 mEq/L
Aumento del BUN > 5 mgrs%
Secuestro lquido > 6L
Ca++ srico < 8 mg




INDICE DE MORTALIDAD (sumados factores al ingreso y a las 48 hs)
< 3 Factores 0,9 % de 5-6 Factores 40%
de 3-4 Facts 16 % > de 6 Factores 100%
Marcadores Sericos
PCR: Se eleva en
los 2- 4 primeros
das, luego va .
Sensibilidad: 80%
Especificidad: 76%



Elastasa Polimorfonuclear:

El corte en PAG 250 ug/dl al
ingreso y >300 ug/dl a las 24
horas. GR A.
TAC:
Se debe indicar a todo paciente con PAG luego de
las 72 horas
Debe ser tipo helicoidal y en fase dinmica.
Valora presencia y extensin de la necrosis
EVALUACIN PRONSTICA
Grado Puntos
Morfologa en laTAC
A
B
C
D
E
0
1
2
3
4
Pncreas Normal
Aumento de tamao pancretico focal o
difuso
B+ Inflamacin peripancretico
C+ Coleccin lquida nica, mal
definida
D+ Dos o ms colecciones o la
presencia de gas y/o adyacente al
pncreas
Extensin
Grado de necrosis
pancretica(TAC-dinmica)
0%
1-30%
31-50%
>51%
0
2
3
4
6
Sin Necrosis
Necrosis de un tercio del pncreas
Necrosis de la mitad de pncreas
Necrosis de ms de la mitad del
pncreas
Balthazar E.J Radiology 1990 y Freeny Pc. Int. J Pancreatol 1003
INDICE PRONSTICO DE LA TOMOGRAFIA
COMPUTARIZADA CRITERIOS DE BALTHAZAR
TAC en Pancreatitis aguda
TC demostrando un pncreas de tamao
normal con impregnacin homognea en
paciente con clnica de PA. Balthazar grado A.
Indice de severidad bajo (0 punto)
Pancreatitis aguda grado B sin
necrosis e ISTC de 1




Pncreas aumentado de tamao a nivel de
cuerpo y cola con alteraciones intrnsecas y
cambios inflamatorios de la grasa
peripancretica. Necrosis mayor al 50% a nivel
de cuerpo y cola. Balthazar grado C. ISTC: 8
puntos.
Pncreas aumentado de tamao con necrosis
de un 30% a nivel ceflico asociado a coleccin
lquida en cabeza y en el espacio pararrenal
anterior izquierdo. Balthazar grado D. ISTC:
5puntos
TAC en Pancreatitis aguda
COMPLICACIONES LOCALES
Colecciones liquidas Agudas.
Necrosis pancretica estril.
Necrosis pancretica infectada.
Absceso pancretico.
Pseudoquiste pancretico agudo.

OBJETIVOS PRINCIPALES DEL TRATAMIENTO
Proporcionar cuidados de apoyo.
Reducir la inflamacin pancretica y sus
consecuencias.
Prevenir, identificar y tratar las posibles
complicaciones tanto locales como
sistmicas.

TRATAMIENTO
Vigorosa reposicin hidroelectroltica.
Correccin de los trastornos metablicos.
Adecuado alivio del dolor.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES:
Prevenir hipoxemia.
Se debe transferir al paciente a UCI en casos de de
PAG o falla orgnica persistente.
Recomendacin grado B
El manejo de la PAG debe estar a cargo de un equipo
que proporcione cuidados intensivos, procedimientos
de radiologa intervencionista, endoscopia y ciruga.
Recomendacin grado B
TRATAMIENTO
Objetivos:
Disminuir secrecin pancretica.
Tratar o prevenir la malnutricin.
Modular la respuesta
inflamatoria.
Prevenir desarrollo de
infecciones sistmicas.
Indicacin en PAG:
Iniciar NPT o NET dentro de las
primeras 72h.

SOPORTE NUTRICIONAL
NUTRICION ENTERAL TOTAL (NET)
En PAG est avalada por
una amplia experiencia en la
literatura mdica (Rec A).
Considerar nutricin por
SNG: menor duracin del
episodio doloroso y necrosis
poco extensa (Rec B).
PCRE Manejo de la PAG biliar
Existen dos situaciones donde se debe actuar
precozmente mediante la realizacin de
colangiopancreatografa retrgrada
endoscpica (CPRE) y esfinterotoma
endoscpica (EE) :
a.- Obstruccion biliar: Signos clnicos bioqumicos
y ecogrficos de colestasis.
b-.Colangitis y sepsis biliar.

(Rec B y C).
Pancreatitis aguda biliar
Pacientes con pancreatitis aguda biliar leve deben
ir a colecistectoma en la misma hospitalizacin, a
ms tardar entre las 2 - 4 semanas de
presentacin.
Recomendacin C.
ANTIBIOTICOTERAPIA PROFILCTICA
Entre el 30 a 70 % de los pacientes con PAG
asociado a necrosis presentan infeccin bacteriana.
An no hay consenso sobre el uso de profilaxis
ATB en PAG con necrosis.
Si se usa profilaxis ATB, debe ser en casos de PAG
con necrosis >30% demostrada con TAC y por un
perodo de 14 das (Rec B).
IMIPENEM
CIPROFLOXACINA
OFLOXACINA
METRONIDAZOL
MEROPENEM
ANTIBITICOS CON ALTA PENETRACIN
EN TEJIDO PANCRETICO
ANTIBIOTICOTERAPIA PROFILCTICA
Los esquemas ms aceptados: Imipenem,
ciprofloxacina + metronidazol
TRATAMIENTO QUIRRGICO DE NECROSIS
PANCRETICA
Las indicaciones quirrgicas son:

PAF que presente Gram o cultivo positivo.
Sepsis en ausencia de foco infeccioso extrapancretico
con tto intensivo mximo en UCI >72h
Presencia de gas en la tomografa.
Ciruga temprana: Peor pronstico.
mortalidad infeccin reoperaciones (Rec A).

Ciruga retardada por lo menos 2-3 semanas:
inflamacin retroperitoneal, mejor demarcacin de
tejido necrtico (necrosis organizada).
TRATAMIENTO QUIRRGICO
La eleccin de la tcnica quirrgica para
necrosectoma, y el subsecuente manejo
postoperatorio, depende de las caractersticas
individuales y la experiencia local.
Recomendacin grado B.

TRATAMIENTO QUIRRGICO
GRACIAS!